ĆW. 2

ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU HEMIPLEGIA (ZBBH)

• Do podwichnięcia barku może dojść w fazie ostrej udaru, jak i po, np.: nawet po roku czasu

Rehabilitacja KKgg jest kompleksowa:

• Czynności dnia codziennego

• Sterowanie sensomotoryczne

Zjawiska towarzyszące:

• Podwichnięty bark,

• Bolesny bark

• Zespół: bark-ręka palce

Anatomia:

• Staw łopatkowo –ramienny

• Przestrzeń ślizgowa pod wyrostkiem barkowym

• Staw mostkowy-obojczykowy

• Żebrowo-łopatkowa powierzchnia ślizgowa

• Stawy żebrowo-mostkowe, żebrowo-kręgowe

• Staw międzykręgowy

Kinezjologia:

• 0-60 przede wszystkim ruch w stawie ramiennym

• 60-90Łopatka porusza się razem z rotacją zew

• 90-120 przede wszystkim ruch łopatki(dźwigacz łopatki)

• 120-180 łopatka i wyprost tułowia(pozycja łopatki w pionie, pozycja aktywna)

Mięsnie łopatki:

• Pasmo m. trapeziusa: górne, środkowe i dolne

• Dolne pasmo stratus anterior

Funkcja łopatki

• Steruje podkorowo ręką w przestrzeni(rytm łopatkowo-ramienny)

• Unerwienie obszaru twarzy jest symilarne do obszaru w korze ośrodków reki

• W pracy możemy najpierw ćwiczyć rękę a potem twarz

Pierścień rotatorów

• Nadgrzebieniowy

• Podgrzebieniowy

• Obły mniejszy

• Podłopatkowy-rotator wewnętrzny

• Głowa długa biceps brach- m. wspomagający

Funkcje rotatorów -Funkcją pierścienia rotatorów jest centrowanie głowy kości ramiennej w panewce w każdym momencie postawy i ruchu

Mechanizm domykający

• Przez pozycję łopatki na klatce piersiowej(aktywnie utrzymanej), panewka stawowa skierowana jest brzusznie, dogłowowo i bocznie(central, cranial, Lateran)

• Podparcie głowy kości ramiennej od dołu(caudal)

• Przez napięcie górnej(cranial)części torebki stawowej i więzadeł głowa kości ramiennej jest utrzymywana w panewce

• Pozycja neutralna- zero barku w wyprostowanej pozycji tułowia utrzymuje głowę kości ramiennej przez pozycje łopatki(aktywnie), przez ustawienie panewki w przestrzeni w kombinacji z górną częścią torebki i więzadłami głowy kości ramiennej, które centrują pasywnie utrzymując je w panewce

• Przy aktywności stawu barkowego pierścień rotatorów przejmuje centrowanie głowy kości ramiennej

Podwichnięty bark w kierunku dolnym:

• Stadium ostre: pierwotnie bezbolesne

• Symptomy: wgłobienie pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej, silne zaniki mięsni obręczy barkowej

• Zajęty bark wisi niżej i jest zrotowany wewnętrznie

Przyczyny:

• Brak aktywności, aby optymalnie pozycjonować – Angelus interior rotuje się przyśrodkowo

• Panewka jest ustawiona w kierunku dolnym, głowa kosci ramiennej bez podparcia od dołu

• Torebka i więzadła są zbliżone- bez możliwości centrowania

Podwichnięcie barku do góry:

• Zwiększone napięcie mm. Obręczy barkowej

• Symptomy: kokontrakcja mięśni obręczy(nadmierne napicie mm, przyciągających głowę do panewki) , głowa kości ramiennej zakleszczona pod wyrostkiem barkowym, łopatka w odwiedzeniu i elewacji

Środki terapeutyczne:

Prewencja:

• Przez zmienna biomechanikę podwichniety bark jest bardziej narażony na uszkodzenie

• Ruchomość: utrata elastyczności tkanek

• Przywrócenie aligmentu stawu barkowego

• Torowanie prawidłowej pozycji łopatki-mechanizm domykający

• Aktywność tułowia-symetria tułowia

• Aktywność dla pierścienia rotatorów i ramienia w łańcuchach zamkniętych i otwartych

Temblak

• Temblak(podwichnięcie)nie wolno!!!

(przykurcz piersiowego, obłych, rotacja, wewnętrzna, przekraczamy linię środkowa ciała

• Zamiast temblaka: szlufka przy pasku trzymamy aktywnie, torba przewieszona, ręka w kieszeni

Przyczyny powstawania bolesnego barku

• Uszkodzenie przez patologie biomechaniki w barku

• Uraz

• Handling

• Przykurcze

• Utrata mobilności kręgosłupa szczególnie w odcinku szyjnym

• Patologia przed incydentem(wcześniejsze problemy, w okolicy barku)

Następstwo bólu:

• Pacjent zaprzestaje wykonywania każdego ruchu powodującego ból

• Jeśli ponadto występuje ból spoczynkowy uchyla się ogólnie od jakiegokolwiek programu rehabilitacji

Kroki terapeutyczne:

• Handling

• Poruszamy!!!!

• Mobilność najpierw przez zmianę punktu fiksum(praca partnerem proksymalnym)

• Szczególnie zwracamy uwagę na rotacje zewnętrzną

• Torujemy mobilność

• Praca w obszarze niebolesnym

• Leki

• Aktywność tułowia i kkgg

Praktyka

Cel:

• Torowanie viskoelastyczności, pasywnie wspomagając(terapeuta mobilizuje struktury pasywnie i aktywnie)

• Torowanie aktywności

• Ćwiczyć unerwienie recyprokalne

• Rękę uwzględnić tak szybko jak to możliwe, to ręka inicjuje ruch kogg

• Pw: leżenie tyłem

• Mobilizacja łopatki ramię w rotacji, supinacji

• Ręka mobilizująca na łopatę

• Druga ręka mobilizująca na staw ramienny, proksymalnie(ręka pozostaje na kl. Piersiowej)

• Pw: leżenie tyłem, na boku porażonym

• Aktywność ramienia staw barkowy powyżej 90 (aktywność m. triceps brachi)

• Kij(dotykamy znanego w przestrzeni, poruszmy w diagonalnych)

• Pw leżenie tyłem

• Obroty na mniej porażona stronę

• Zgięci głowy, zgięcie boczne, rotacja

• Porażone ramię w rotacji zewnętrznej

• Porażona noga w zgięciu w kolanie i biodrze

• Pw: Leżenie na boku mps

• Mobilizacja łopatki

• Pw: Leżenie na boku mps

• Aktywność z kijem

• Pw: leżenie PS

• Porażone ramie rot zew, tak daleko jak to możliwe

• Górny tułów obracamy do tyłu

• Zmiana rotacji zewnętrzną wewnętrzna

• Pw: siedzenie stopy oparte o podłoże

• Porażona ręka oparta na udzie terapeuty albo na stole

• Zwracamy uwagę na mobilność porażonej reki

• Pacjent trzyma w mp ręce przedmioty i lub łapie się za skarpetkę(swoją)

• Aktywność tułowia przeciw opartej ręce

• Pw: siedzenie przy stole ,Łokieć podparty do przodu

• Terapeuta toruje aktywność barku, szczególnie rotacje zewnętrzną, aproksymacje

Aktywność tułowia: zgięcie wyprost, zgięcie boczne

• Ramiona na ręczniku, przesuwamy do przodu- mobilizacja zgięcia

• Torujemy aligment i rytm łopatkowy

• Maksymalne zgięcie głowy na ps(maksymalne zgięcie)

• Pw: Ręce na twarz

• Podparcie na łokciu

• Broda na otwartej ręce

• Policzek opiera się o rękę

• Dajemy zadania np.( utrzymać na stole butelkę z wodą, mps np. zaciskamy pieść)

Zespół RĘKA-BARK

• Nagły bolesny obrzęk reki, występuje jako wtórna komplikacja u niektórych pacjentów z hemiplegią

• Daje nam dalszą niepełnosprawność i obciążenie pacjenta

• Ból szkodzi procesowi rehabilitacji- nie leczony pozostawi a przykurcz w ręce i palcach, które będą w przyszłości zaburzać każde funkcjonalne wykorzystanie reki

Epidemiologia

• 25% wszystkich pacjentów

• 1-3m-c po incydencie

Stadia choroby:

• Vasodilitatorum: zwiększona przepuszczalność naczyń, obrzęk, silny ból, zaburzenia funkcji reki, osteoporoza. Wyleczenie w kilka m-cy, albo stadium drugie

• Vasokonstriktion: ustąpienie obrzęku, atrofii a skóry, ból staje się mniejszy, po kilku m-cach obrzęku ustąpi albo przejście do stadium trzeciego

• Stadium końcowe: atrofia, przykurcze skóry, mm, stawów, ręka szponiasta, utrata funkcji, bez bolu spoczynkowego

• Ograniczenie ruchomości przez przykurcz DIP, PIP, MCP, nadgarstka(zgięcie grzbietowe, supinacja)

Następstwa:

• Ból

• Osteoporoza

• Ustawienie ochronne

• Przykurcz

• Zanik mm

• Niepełnosprawność

• Depresja

Rozpoczęcie terapii:

• Redukcja bólu

• Zdobycie zaufania pacjenta

• Zredukować strach przed ruchem

• Lepiej nie rozpoczynać terapii od strony zajętej

• Trzeba uprzedzić ze może bolec

Instrukcja dla zespołu:

• Natychmiast zasugerować kortykosteroidy

• Ułożenie w łóżku, wózku, szyna na rękę

• Redukcja obrzęku, drenaż limfatyczny

• Mobilizacja w środkowym zakresie ruchu

• Delikatne bodźce proksymalne

• Krótkie ciepło

• Zanurzanie w lodzie, aktywność

Leczenie obrzękniętej ręki:

• Ułożenie

• Bandaż uciskowy

• Ruch pasywny

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE. Postepowanie fizjot. w przyp. śpiączki

Uszkodzenie mózgu

• Urazowym uszkodzeniem mózgu nazywa się uszkodzenie głowy z cechami uszkodzenia mózgu.

• Uraz prowadzący do takiego uszkodzenia mózgu może mieć charakter tępy, np. uderzenie w głowę, lub przenikający, jak uszkodzeniach postrzałowych. Uszkodzenie bywa też spowodowane przez ruch mózgu wewnątrz czaszki.

• W chwili uderzenia następuje pierwotne uszkodzenie mózgu do wtórnych dochodzi wskutek późniejszych powikłań związanych ze zmianami wewnątrz lub na zewnątrz czaszki.

• W urazowym uszkodzeniu mózgu występuje również zaburzenia rytmu oddechowego a przez uszkodzenie dróg korowo mózgowych mogą wystąpić objawy na obwodzie takie jak: - niedowłady lub porażenia połowiczne, wzmożone napięcie mięśni , wygórowane odruchy ścięgniste.

• Oprócz tego uszkodzenie ośrodków wyższych czynności nerwowych może powodować wiele innych niekorzystnych zmian tj. – zaburzenia mowy, zaburzenia pisania, czytania, liczenia, labilność procesów psychicznych (od euforii do depresji )

Śpiączka

Jest stanem w którym dochodzi do porażenia funkcji mózgu, jest to stan braku reakcji. Oczy są zamknięte i nie odpowiadają na bodźce bólowe. W przeciągu 2 do 4 tyg większośc pacjentow zaczyna się wybudzac wynik punktowy w skali GCS równy 8 i poniżej w 90% definiuje stan śpiączki

Wskaźniki określajace głebokość urazu (Pąchalska, 2007)‏

• Głębokość śpiączki (coma), którą mierzymy za pomocą Skali Śpiączki Glasgow (GCS)‏

• Okres trwania nieprzytomności, czyli czas, podczas którego wyniki GCS są poniżej 9 punktów

• Okres utrzymywania się amnezji pourazowej

• Występowanie objawów neurologicznych

Skala Śpiączki Glasgow

Jest ona sumą 3 wyników badania reakcji chorego: reakcji otwierania oczu, słownych oraz ruchowych. Im mniejsza liczba odnotowanych punktów, tym cięższy stan pacjenta, a co za tym idzie gorsze rokowanie ( Stępień, 2001).

Ciężki uraz mózgu

W następstwie mogą wystąpić zaburzenia:

1. świadomości

2. orientacji

3. procesów pamięci i uczenia się

4. uwagi

5. funkcji wykonawczych

6. percepcji

7. praksji

8. mowy

9. tożsamości

10. motywacji i emocji

Zaburzenia świadomości

Anosognozja –

• pacjenci nie są świadomi własnej choroby, nie dostrzegają własnych defektów

• zaprzeczają ich istnieniu

• Cechą charakterystyczną anozognozji jest reakcja zdziwienia pacjenta wywołana prezentowanymi przez klinicystów dowodami istnienia zaburzeń. Z czasem pacjenci stają się podejrzliwi i uważają, iż zarówno zespół medyczny jak i rodzina są w zmowie przeciwko niemu. Towarzyszący temu niski krytycyzm wobec nabytych zaburzeń, reakcja obojętności i zaprzeczania na własną niesprawność oraz brak motywacji do pracy nad sobą pociągają za sobą trudności w procesie rehabilitacji tych pacjentów

Zaburzenia orientacji

Obserwujemy zaburzenia:

• schematu ciała

• orientacji przestrzennej

• orientacji w czasie

Zaburzenia orientacji przestrzennej:

• trudności w ocenie miejsca lub położenia bodźców, zarówno względem samych siebie jak i w stosunku do pacjenta

• trudności w zapamiętaniu miejsc

• dezorientacja topograficzna i utrata pamięci topograficznej

• apraksja konstrukcyjna

• dysleksja i dyskalkulia przestrzenna.

Zaburzenia pamięci

• Zaburzenia pamięci - najczęstsze następstwa uszkodzenia mózgu.

• W zależności od głębokości urazu, jak też lokalizacji uszkodzenia może dojść do zaburzenia określonego rodzaju pamięci.

• Uwaga: występująca zarówno po ciężkich jak i lekkich urazach amnezja pourazowa ( PTA- post-traumatic amnesia) jest jednym z najbardziej użytecznych wskaźników ciężkości urazu

Pomijanie stronne

• Brak reakcji, odpowiedzi, zwrócenia uwagi na bodźce nowe lub znaczące znajdujące się po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia mózgu

• Występuje znacznie częściej i w większym nasileniu u pacjentów z uszkodzeniem prawej półkuli mózgu

• Nie jest przypisane deficytowi sensorycznemu , ani motorycznemu

• Obejmuje szereg objawów, które dotyczą:

  • percepcji (obija się o przedmioty)‏

  • praksji (nie zje posiłku z jednej - najczęściej lewej - strony talerza)‏

  • procesów ustosunkowania (nie kopiuje jednej strony przedmiotu, linii na kartce)‏

  • emocji (nie reaguje emocjonalnie na zjawiska wywołujące nawet silne emocje z pomijanej strony).

Rodzaje zaburzeń emocjonalnych

• Zespół apatii (zobojętnienia) - obojętność, aspontaniczność, brak reakcji emocjonalnej na bodźce przyjemne lub nieprzyjemne, utrata zachowania ukierunkowanego na cel, zainteresowań, brak dbałości o siebie i bliskich, uogólniona adynamia w zachowaniu

• Labilność emocjonalna - skłonność do szybkich, nieoczekiwanych, nieadekwatnych do sytuacji zmian reakcji emocjonalnych, niezdolność panowania nad społecznie nieakceptowanymi emocjami (wybuchy agresji), stanami drażliwości, nieuzasadnioną euforią

• zachowania katastroficzno-depresyjne - lęk, skłonność do płaczu, obawa o przyszłość, poczuciem silnego zagrożenia

Zaburzenia praksji

• Apraksja to zaburzenie wykonywania celowych, wyuczonych czynności ruchowych wymagających zdolności:

  • planowania

  • realizacji poszczególnych ich elementów składowych

• Zaburzenie to spowodowane jest uszkodzeniem mózgu i nie wynika z utraty zdolności rozumienia, osłabienia siły mięśniowej, porażenia kończyn czy utraty czucia

Rodzaje apraksji:

• ruchowa (motoryczna) - dotyczy niemożności wykonywania ruchów precyzyjnych

• ideomotoryczna (wyobrażeniowo-ruchowa) - występuje, gdy pacjent ma trudności z wykonaniem ruchów na polecenie, ale może zrobić to w sposób automatyczny;

• ideacyjna (wyobrażeniowa) - polega na trudności wykonywania właściwej sekwencji ruchów składających się na złożoną czynność ruchową, przy czym pacjent może prawidłowo wykonać poszczególne elementy składowe

Afazja ruchowa

Występujące na skutek urazu mózgu całkowite lub częściowe zaburzenie mówienia i rozumienia

wypowiedzi językowych u osoby, która już uprzednio czynności te opanowała.

Rodzaje afazji pourazowej

• Wyróżniamy afazję:

  • ekspresyjną (niepłynną, ruchową, Broca) - gdzie dominują trudności w mówieniu, w nadawaniu mowy

  • recepcyjną (płynną, czuciową, sensoryczną), która dotyczy trudności w odbiorze mowy, w rozumieniu wypowiedzi, a niejednokrotnie także słowa pisanego

  • afazję mieszaną (ekspresyjno-recepcyjną), gdzie zaburzenia dotyczą w jednakowym stopniu mówienia oraz rozumienia wypowiedzi

  • amnestyczną, która polega na niemożności przypominania sobie wyrazów, przede wszystkim zaś nazw przedmiotów

  • afazję całkowitą (globalną, totalną), gdzie wszelkie formy porozumiewania się zostają utracone.

Rehabilitacja pacjentów po urazach mózgu

Celem skutecznej rehabilitacji powinna być:

• likwidacja a przynajmniej redukcja ubytków oraz zaburzeń funkcjonalnych

• wsparcie w procesie przystosowywania się do odmiennego życia z takimi ograniczeniami, jakie pacjent ma i prawdopodobnie będzie miał do końca życia

Ogólne założenia:

• Szczegółowa diagnoza funkcjonalna (mowy, uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, zdolności wzrokowo-przestrzennych, samokontroli zachowania),

• Analiza przedchorobowych cech chorego (m.in. stanu ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeń somatycznych i psychicznych, cech osobowości, doświadczeń życiowych), które są konieczne do określenia rokowania oraz podstawowych celów rehabilitacji

• Ustalenie właściwego podejścia, strategii oraz metod terapii.

• Z czasem, gdy chory przechodzi przez kolejne etapy rehabilitacji istotnym zadaniem jest:

  • śledzenie i dokumentowanie zabiegów

  • dokumentowanie zmian (zarówno tych pozytywnych, jak i negatywnych) zachodzących w procesie usprawniania pacjenta

Skład zespołu rehabilitacyjnego:

• lekarze (specjalista w zakresie rehabilitacji, neurolog)‏

• fizjoterapeuci

• pielęgniarki

• neuropsycholodzy

• neurolingwiści

• neurologopedzi

• neuropsychiatrzy

Zadaniem zespołu jest

• dobór i opierająca się na zasadach optymalnej komunikacji, organizacja instrukcji oraz odpowiednia rehabilitacja, a w konsekwencji optymalne usprawnianie pacjenta w sferze fizycznej, psychicznej, zawodowej oraz społecznej

• informowanie pacjenta na bieżąco, co czynimy dla niego oraz czego od niego wymagamy

Przykłady usprawniania:

Pacjent: chłopiec lat 12 urazowe uszkodzenie mózgu w wypadku komunikacyjnym. Stłuczony pień mózgu, uszkodzenie prawej półkuli mózgu, niewielki niedowład lewej połowy ciała. Złamana prawa ręka w okolicy przedramienia.

I etap- OKRES OSTRY

• Pacjent nieprzytomny połączony do respiratora nie oddycha samodzielnie.

• Wykonujemy ćwiczenia bierne kończyn zdrowych. Wykonujemy wszystkie możliwe ruchy w stawach w pełnym zakresie ruchu. Ćwiczenia te wykonujemy w tempie wolnym i rytmicznym. Wykonujemy je dwa razy dziennie po 20- minut. Wykonujemy je w pozycjach izolowanych ze stabilizacją odcinka bliższego.

• U chorego stosuje się zbiegi profilaktyczne niedopuszczenie do powstania ograniczeń w ruchu , odleżyn , wtórnych zmian zapalnych układu oddechowego. Do zabiegów profilaktycznych należą :
  1. dbałość o higienę lóżka chorego.
  2. korekcja złożeniowa i zmiany pozycji ciała- zapobieganie przykurczom i deformacjom. Układamy pacjenta w leżeniu tyłem na boku zdrowym na boku chorym pacjenta nie układamy z powodu nieprawidłowego krążenia obwodowego chorej połowy ciała , ucisk zwiększa prawdopodobieństwo powstania odleżyn , może dojść do znacznych ograniczeń ruchu głównie odwiedzenia w stawie ramiennym i biodrowym.

Stosujemy również ćwiczenia oddechowe , które polegają na:
1. wspomaganiu wydechu uciskiem brzucha i klatki piersiowej.
2. unoszeniu z odwiedzeniem kończyn górnych wdechu a opuszczeniem ich i przywiedzeniem podczas wydechu.

• Pacjent odzyskał świadomość po 2 tygodniach od urazu w miarę upływu czasu włączamy ćwiczenia wspomagane, a później czynne sterowane za pomocą zdrowych kończyn.

• Wszystkie ćwiczenia wykonujemy zgodnie z metodyka o ile stan pacjenta na to pozwala nie ma ostrych stanów zapalnych , podwyższonej temperatury ciała, ostrych stanów zapalnych żył oraz o ile ćwiczenia nie sprawiają bólu pacjentowi.

II etap- okres REGENERACYJNY-KOMPENSAYCJNY

• Pacjent jest już w pełni świadomy. Oddycha samodzielnie. Złamanie się dobrze zrosło zdjęte jest unieruchomienie kończyny.

• Ten etap obejmuje likwidacje niekorzystnych skutków unieruchomienia w łóżku.

• Stosuje się ćwiczenia czynne wolne zdrowych kończyn- tempo wolne wszystkie możliwe ruchy w stawie w pełnym zakresie. Ćwiczenia te wpływają korzystnie poprawiają ukrwienie w chorej połowie ciała.

• Niedowład lewej połowy ciała jest niewielki głównie dotyczy on lewej dłoni i lewej stopy gdzie mamy do czynienia ze stopą opadająca.

• Nadal prowadzimy ćwiczenia bierne chorych części ciała.

• Wykonujemy również ćwiczenia oddechowe. Pacjent wykonuje je sam.

• Należy nauczyć pacjenta prawidłowego oddychania , błędem jest wciąganie brzucha w czasie głębokiego wdechu, aby tego uniknąć chory leży z dłońmi na nadbrzuszu i oddycha tak aby przy wdechu brzuch się unosił a przy wydechu brzuch się obniżał. Wdech jest zawsze przez nos wydech ustami.

• Kolejnym etapem rehabilitacji jest pionizacja pacjenta. Rozpoczyna się ja zgodnie z metodyką od samodzielnego przyjmowania pozycji siedząc w łóżku z podporem w dalej siedząc samodzielnie.

• Następnie sadzamy pacjenta ze zwieszonymi kończynami dalej stanie przy łóżku z asekuracją terapeuty.

• Wczesna pionizacja wyzwala wiele odruchów postawy.

• Następny etap obejmuje naukę chodu najpierw chód przy poręczach potem przy balkoniku dalej o kulach oraz naukę padania.

• W tym przypadku pacjent nie ma problemów chodem i porusza się już samodzielnie. Na opadającą stopę zakładamy pacjentowi sznurowany but z wysoką cholewką i twardym zapiętkiem.

• Należy uczyć pacjenta samoobsługi ubierania się, jedzenia , mycia i t d.

III etap- okres PRZEWLEKŁY

• Jest to okres w którym pacjent jest już w domu.

• Nadal należy prowadzić ćwiczenia ogólno kondycyjne. Nie należy pacjenta wyręczać.

• Dalej wykonujemy ćwiczenia manipulacyjne kończyny górnej z niedowładem, ćwiczenia na opadająca stopę.

• Należy zachęcać dziecko do jakiś gier zespołowych.

• Dalej można prowadzić fizykoterapie. Pacjent dalej musi nosić ortopedyczne buty i musi pozostawać w ciągłym kontakcie z lekarzem.