WYBRANE ZAGADNIENIA Z KARDIOLOGII: NIEMIAROWOŚCI, SZMERY, HA
Osłuchiwanie serca
Lejek-lepsza słyszalność o niskiej częstotliwości: III, IV ton, zwężenie ujść p-k
Membrana- wyższe częstotliwości: niedomykalność
Pozycje osłuchiwania
Pochylenie do przodu- z aortalna
Na boku –z dwudzielna
Na wznak – z trójdzielna
Objaw Rivero-Carvallo -↑głośności prawo sercowych (dotyczących zastawki trójdzielnej) zjawisk akustycznych w czasie wdechu
Próba Valsalvy – parcie wydechowe przy zamkniętej głośni; ściszenie szmerów wyrzutowych płucnych i aortalnych; pozycja stojąca po przysiadzie –niedomykalność
Azotan arylu, fenylefryna (?)
Osłuchiwanie zastawki pnia płucnego u dzieci (II lewe międzyżebrze):
-Najłatwiej można rozróżnić oba tony serca – I ton jest wyraźnie cichszy niż II
-Najdokładniejsza analiza II tonu serca
-największe natężenie większości szmerów związanych z wadami wrodzonymi serca
- szmery niewinne są w tej okolicy zwykle najgłośniejsze i najłatwiejsze do scharakteryzowania
Osłuchiwanie analityczne i syntetyczne
Syntetyczne- ocena melodii serca a następnie koncentrujemy się na poszczególnych fazach cyklu sercowego i poszczególnych zjawiskach dźwiękowych
PODSTAWOWE TONY SERCA
Ton I
1.Zamknięcie zast. przedsionkowo-komorowych i skurcz mięśnia komór
2.4 składowe:
Wibracje wstępne związane z okresem skurczu izowolumetrycznego
Drganie zamykanej zastawki II
Drganie zamykanej zastawki III
Wibracje związane z przyspieszeniem
3.Załamek R
4.Głośny na koniuszku
Ton II
1.Zastawki półskięzycowate aorty i pnia płucnego zamykane przez wsteczny prąd
2.2 składowe:
Aortalna
Płucna
3.Fizjologiczne rozdwojenie; zmniejsza się lub znika w pozycji stojącej
-w czasie wdechu do 0,08s
-wydech skrócenie do 0,02s
Przyczyny:
-wydłużenie skurczu prawej komory zależy od zwiększonego napływu krwi w związku ze zmniejszeniem ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej
-w czasie wdechu rozpręża się klatka piersiowa, prostują się naczynia krwionośne, mniej krwi do LP skrócenie skurczu LK i wcześniejsze zamknięcie zastawek
-szerokość rozdwojenia zmniejsza się wraz z wiekiem
4.najgłośniejszy u podstawy serca
5.koniec załamka T
Zmiany głośności I tonu
Akcentowany
Zwężenie zastawki mitralnej
Krążenie hiperkinetyczne
HA
Przerost LK
Przeciek na lewo wady serca
Osłabiony
↓HR
Blok p-k I°
Zapalenie mięśnia sercowego
Niedomykalność zastawki aorty lub mitralnej
↓RR
Niewydolność krążenia
Zmienny
Duża niemiarowość oddechowa
Blok p-k II° i III°
Migotanie przedsionków
Rozdwojenie II tonu
-szerokie proste:
Różnica w pobudzeniu L i PK
Blok prawej odnogi pęczka Hisa
Skurcze przedwczesne LK i w czasie sztucznej stymulacji LK
Anomalia Ebsteina
Zwężenie zastawki III
Paradoksalne
T potem M
Blok lewej odnogi
Skurcze przedwczesne prawo komorowe i w czasie sztucznej stymulacji PK
Zwężenie zastawki M
Zmiany głośności II tonu
Akcentowany
HA
HA płucne
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
Niedomykalność M
Osłabiony
Stenoza płucna i aortalna
Rozdwojenie
-szerokie proste wcześniej A2; wydech >>0,04s
Ubytek przegrody międzykomorowej
Niedomykalność zastawki II
-szerokie proste opóźnione P2; wydech >>0,04s
Blok P odnogi
Skurcze dodatkowe LK lub stymulacja LK
Wady serca ASD, TAPVD, IP, SP
Niewydolność PK
Paradoksalne
- przyczyny elektryczne
Blok L odnogi
Zespół preekscytacji WPW
Stymulacja PK
Skurcze przedwczesne PK
- mechaniczne
Znaczna LVOTO
Szeroki PDA
Zaawansowane HA
Znaczna niedomykalność zastawki III
Opóźnienie depolaryzacji LK
Utrwalone <<0,01s
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
Niewydolność PK
Pojedynczy II ton
Zastawki AT zamykają się jednocześnie – skurcz LK wydłuża się (SA)
Istnieje tylko jedno naczynie odprowadzające krew z serca AP (atrezja zastawki płucnej)
Jedna ze składowych jest pokryta szmerem A2 , głośnym szmerem VSD
↓głośności P2- płyn w worku osierdziowym
TOF z dużym zwężeniem pnia płucnego
Dodatkowy
-Trzask otwarcia – u zdrowych brak
Zwężenie M
Śluzak L i PP
↑przepływu przez lewe ujście żylne
Niedomykalność zastawki II
Najlepiej słyszalny w pkcie Erba lub na koniuszku
Ton III
1.szybkie bierne napełnianie się K 0,12-0,15s od składowej aortalnej
2.u dzieci i młodzieży, u kobiet w ciąży
3.występuje w warunkach patologicznych w stanach ↑ napływu krwi do komór IM lub na skutek upośledzonej podatności mięśnia komór (niewydolność krążenia)
Lewokomorowa –koniuszek, nasila się w wydechu
Prawo komorowa- wzdłuż lewego brzegu mostka nasila się w czasie wdechu
Ton IV
1.Patologiczny:
↑ sztywności mięśnia serca
↑ przepływu przez komory
ASD
PS
Blok p-k III°
2.krew uderzająca w mięsień komór , wibracje powstają w skurczu przedsionków
3.PQ wydłużony w parasympatykotonii
4.Tak samo jak III ton prawo i lewo.
Rytm cwałowy zsumowany
-HR>120/min
-Łączenie 3 i 4
-Skurczenie rozkurczu w czasie tachyarytmii
Aortalny ton wyrzutu
-otwarcie zastawek półksiężycowatych niezależnie od faz oddechu
-0,06s od składowej M I tonu
-stenozy aortalne
Płucny ton wyrzutu
-najgłośniejszy w polu płucnym wydech.
-SP i rozszerzenie pnia płucnego
-Łagodne zwężenie wdech.
Tony śródskurczowe – KLIKI
-wysoka częstotliwość 0,14s po I tonie
-wypadanie zastawki II –nieprawidłowa nić ścięgnista
-najlepiej słyszalne na koniuszku
-ruchomość kliku
Czynniki ↓ objętość komór (wcześniejsza zamknięcie zastawek):
- pionowa pozycja pacjenta
- próba Valsalvy
- częstoskurcz komorowy
- azotyn arylu
Czynniki ↑ objętość komór (późniejsze zamknięcie zastawek):
- przysiady
-pozycja leżąca
- wolny rytm komorowy
- B blok ery
- czynniki presyjne
- leki ↑ RR
ZABURZENIA RYTMU W OSŁUCHIWANIU
Rytm przyspieszony, miarowy
-zatokowy, przyspieszony
- częstoskurcze pozazatokowe (przedsionkowy z węzła p-k, komorowy)
-trzepotanie przedsionków
Zwolniony, miarowy
- zatokowy, zwolniony
- rytm zastępczy węzłowy lub komorowy (z blokiem zatokowo-przedsionkowym lub p-k III°)
- blok p-k II° 2:1
Zaburzenia rytmu z zachowaniem prawidłowej częstotliwości i miarowości
- wędrowanie rozrusznika
- blok p-k I°
- umiarkowany częstoskurcz węzłowy
- częstoskurcz p-k z blokiem p-k 2:1
Niemiarowość z regularnym rytmem
- niemiarowość oddechowa
- blok p-k II°
- bigeminia, trigeminia (przedsionkowa, węzłowa, komorowa)
- współrytm (para systole) – 2 rozruszniki i konkurują ze sobą raz jeden generuje pobudzenie raz drugi
Niemiarowość z nieregularnym rytmem
- wędrowanie rozrusznika
- zahamowanie zatokowe
- blok p-k II°
- pobudzenie przedwczesne (przedsionkowe, węzłowe, komorowe)
- rozkojarzenie p-k z interferencją
- migotanie przedsionków
Wdech - ↑ HR
Wydech - ↓ HR
Przedwczesne skurcze komorowe
Prawo- paradoksalne rozdwojenie I i III
Lewo- szerokie proste rozdwojenie I i II
Blok p-k III°
-Wolna niemiarowa czynność serca
-Zmienna głośność I tonu
-P-90; K-40
Blok P odnogi – jak przedwczesne pobudzenia LK
Blok L odnogi – jak przedwczesne pobudzenie PK
Migotanie przedsionków
- całkowicie niemiarowa czynność serca
- zmienna głośność I tonu
SZMERY SERCA
-zmiana przepływu z liniowego na turbulentny
- podział ze względu na przyczynę:
Niewinne lub przygodne- brak patologii
Organiczne – wrodzone lub nabyte
Czynnościowe – hiperkinezja krążenia przyczyny pozasercowe, ogólnoustrojowe:
Wysoka gorączka
Niedokrwistość
Nadczynność tarczycy
Podniecenie
Lęk
- klasyfikacja hemodynamiczna
Szmer przepływu – gdy przepływ jest zbyt ↑ w stosunku do rozmiaru ujścia
Zwężenie ujścia p-k
↑ przepływu p-k
Szmer wyrzutu- zwężenie ujść tętniczych lub w przypadku nadmiernej objętości krwi przepływającej
Szmer fali zwrotnej
Niedomykalność p-k lub zastawek tętniczych
Szmer przecieku- nieprawidłowe połączenie między P i L sercem
- SKURCZOWE:
Wczesnoskurczowe (niewinne, mały VSD)
Śródskurczowe ( stenozy SA lub SP,
Późno skurczowe (PMV – wypadanie płatka zastawki)
Holosystoliczne (MI- niedomykalność, TI, VSD)
- ROZKURCZOWE
Wczesno rozkurczowe (AI, PI)
Śródrozkurczowe, późno rozkurczowe (MS –zwężenie, TS)
Ciągły (PDA)
- VSD
- ASD
- PDA (maszynowy, ciągły)
- Zwężenie cieśni aorty (pod obojczykiem szmer skurczowy)
- Niedomykalność zastawki aorty
Szmer AUSTINA –FLINTA
cichy, mezodiastoliczny (śródrozkurczowy) szmer względnego zwężenia zastawki mitralnej, spotykany w długotrwałej niedomykalności zastawki aortalnej. Powstaje wskutek cofania się krwi z aorty i uderzania strumienia krwi o wsierdzie lewego serca. Klasyczne objaśnienie szmeru mówi, że powstaje on gdy cofający się strumień krwi uderza o przedni płatek zastawki dwudzielnej przy jednoczesnym zmieszaniu wstecznego strumienia krwi przez zastawkę aortalną i fizjologicznego strumienia krwi przez zastawkę mitralną. Wysłuchiwany nad koniuszkiem.
- Zwężenie zastawki aorty
- Niedomykalność M
- Zwężenie zastawki M i T
Szmer CAREYA-COOMBSA
Czynnościowe zwężenie zastawki M na skutek przemijającego obrzęku
Szmer GRAHAMA-STEELA
Miękki, chuchający, protodiastoliczny IP
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
>99 ciężkie II°
95-99 znamienne I°
95-90 graniczne –stan przednadciśnieniowy
<90 prawidłowe
WTÓRNE
Przedszkole, szkoła- ch nerek i naczyń nerkowych, miąższu nerek
Noworodki i niemowlęta – ch nerek i naczyń nerkowych, dysplazja oskrzelowo-płucna
Częstość HA samoistnego ↑ z wiekiem
Choroby nerek
- nefropatia odpływowa
- wady układu moczowego
- ostre i przewlekła KZN
- zespół nerczycowy
- O i PNN
- torbielowatość nerek
Choroby naczyń
- koarktacja aorty
- stany zapalne
- zwężenia
- zakrzepy
- ch Takayasu i Kawasaki
Endokrynologiczne
- nadczynność tarczycy
- przerost nadnerczy ( z Cushinga, ↑ aldosteronu)
Neurologiczne
- ↑ ciśnienia śródczaszkowego
- drgawki
- z Guillaina- Barrego
- stres
- dysautonomia rodzinna
Jatrogenne
- GKS, MKS
- sympatykomimetyki
- doustne środki antkoncepcyjne
- kokaina, heroina
- meta don
- napromienianie
- EPO
- cyklosporyna
- NLPZ
- zatrucia, oparzenia
- HA z odbicia po odstawieniu leków hipotensyjnych
Przyczyna HA zależy od wieku
- Noworodki: zakrzep, zwężenie t nerkowej, wady wrodzone nerek, koarktacja aorty, przewodnienie,
- Niemowlęta: koarktacja aorty, guz Wilmsa, ↑Ca 2+
- 1-6rż: ch miąższu nerek, koarktacja aorty, hormonalne, jatrogenne
- 6-10rż: nefropatia odpływowa, pozapalne, samoistne
- 10-18rż: samoistne, jatrogenne, jw.
Diagnostyka:
Prawidłowe RR- kontrola 1x/rok
90-95 – kontrola co 3mce
Wywiad rodzinny
Badanie przedmiotowe: m.c, HR, wzrost, RR na P i L kończynie, zaburzenia hormonalne, wtórne zmiany narządowe (dno oka, badanie kardiologiczne)
Badania dodatkowe: OB., morfologia, jony + Ca, kreatynina, kw moczowy, glukoza, cholesterol, mocz, makroglobuliny, metabolity katecholamin, USG, scyntygrafia, dno oka, EKG
Cystografia fikcyjna, lipidogram, USG przezciemiączkowe, scyntygrafia nerek z kaptoprylem, D3, aktywność reninowa osocza, aldosteron, angio CT, scyntygrafia z użyciem MIBG, CT jamy brzusznej
Leczenie:
Usunięcie przyczyny
m.c.
aktywność fizyczna
dieta
<0,5g NaCl/d
↑ K, Mg, Ca
Leczenie hipotensyjne >95centyla dla wzrostu lub wieku lub gdy nie działa leczenie niefarmakologiczne lub gdy są powikłania narządowe
Leki: ACE, Ca blokery, B blokery
U dzieci preferowana jest monoterapia + ewentualnie diuretyki
Ciężkie HA – szybkie obniżenie 1/3 w ciągu 6h; normalizacja w ciągu 72-96h