CHOROBA WRZODOWA I LEKI W NIEJ STOSOWANE

Sok żołądkowy składa się z:

• Kwasu solnego wydzielanego przez komórki okładzinowe

• Śluzu wydzielanego przez komórki śluzowe

• Pepsyny wydzielanej przez komórki główne

Wydzielanie następuje pod wpływem bodźców:

• Nerwowych

• Chemicznych

Na początku wydzielania dominuje faza nerwowa (droga odruchowa) natomiast później odpowiedzialne są hormony wydzielane do przewodu pokarmowego (faza żołądkowa i jelitowa).

Najsilniejszym bodźcem jest POKARM.

Podział faz wydzielania żołądkowego:

1. Faza głowowa

2. Faza żołądkowa

3. Faza jelitowa

Ad 1) Faza głowowa

W tej fazie pokarm nie dociera jeszcze do żołądka. Czynniki pobudzające wydzielanie to:

• Wzrok

• Słuch

• Zapach

Czynniki te powodują zwiększanie wydzielania GASTRYNY.

Faza ta stymuluje ok. 30% dobowego wydzielania soku żołądkowego.

Ad 2) Faza żołądkowa

Stymuluje ok. 60% dobowego wydzielania soku żołądkowego.

Pokarm w tej fazie dochodzi do żołądka stymulując komórki główne żołądka stymulując produkcję:

• Gastryny

• Pepsynogenu

• Histaminy

(?) czyli jednocześnie pobudzenie komórek okładzinowych żołądka a tym samym produkcję HCl

Ad 3) Faza jelitowa

Faza odpowiedzialna za pobudzanie i jednoczesne hamowanie czynności wydzielniczych

Hamowanie zachodzi pod wpływem hormonów:

• Sekretyny

• Cholecystokininy

• Glukagonu

• Żołądkowego polipeptydu – inhibicyjny GJP

Powodują hamowanie wydzielania gastryny i HCl

Gastryna -> kom. główne żołądka -> pepsynogen

Substancje bezpośrednio pobudzające produkcję HCl:

• Gastryna (kom. główne błony śluzowej żołądka)

• Histamina (oraz każda inna substancja wpływająca na histamine i stymulująca wydzielanie soku żołądkowego)

• Acetylocholina ( w układzie cholinergicznym pobudza gruczoły; pobudza kom. główne do produkcji gastryny)

WRZÓD – ubytek błony śluzowej przew. pok. , który przemieszcza się przez warstwę mięśniówki bł. śluz. żołądka do warstwy podśluzowej lub głębiej. Powstaje tylko w tych odcinkach pp, gdzie z błoną śluzową kontaktują się: HCl / pepsyna.

CHOROBA WRZODOWA – cykliczne pojawianie się wrzodów błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy dotykające ok. 5-10% populacji dorosłych.

Czynniki ochrony:

• Warstwa śluzowa wydziela wodorowęglany zapewniające odpowiednie pH

Czynniki agresywne:

• Duże ilości pepsyny

• Pobudzają dodatkowe wydzielanie soku żołądkowego

• Działają rozpuszczająco na błonę śluzową

*Helicobacter pylori – jeden z najważniejszych czynników sprawczych choroby wrzodowej i zapalenia żołądka

OBJAWY:

• Ból; często zamostkowy

• Nudności, wymioty

• Zgaga

• Zaparcia / biegunka

• Zmniejszenie masy ciała (pokarm może być czynnikiem sprawczym bólu :/ <- zabazpieczenie się przed tym = unikanie jedzenia)

• Niedokrwistość, ponieważ wrzody krwawią

• Możliwy też przebieg BEZobjawowy obraz choroby widoczny dopiero na badaniu

NAJCZĘSTSZE UMIEJSCOWIENIE: (oznaczone na rys. czerwonym sprayem)

Wrzodów żołądka:

• Obszar krzywizny mniejszej - najczęściej

• Obszar krzywizny większej – rzadziej podejrzenie nowotworu

Wrzodów dwunastnicy:

• Część bliższa dwunastnicy (najczęściej)

• Część zaopuszkowa (rzadziej)

• Część dalsza dwunastnicy podejrzenie:

  • Chłoniak

  • Choroba Crohna

  • Rak dwunastnicy

  • Choroba Zollingera- Ellisona

Czynniki sprawcze choroby wrzodowej:

1. HELICOBACTER PYLORI

W 2005r dwóch naukowców dostało Nagrodę Nobla za odkrycie jej przyczynowości w chorobie wrzodowej

• Bakteria G-

• Występują przede wszystkim w części przedodźwiernikowej żołądka

• Najczęściej zakażenie następuje w dzieciństwie, młodości

• Nosicielami jest ok. 80% populacji dorosłych

• Nie u wszystkich powoduje chorobę wrzodową

Dlaczego jest taka groźna?

• Dobrze porusza się w śluzie

• Dobrze przeżywa w kwaśnym środowisku (niskie ph soku żoł.)

• Dobrze wiąże się z kom. Nabłonka, ponieważ posiada odpowiednie enzymy

Kolonizacja H. pylori -> stan zapalny błony śluzowej (+zmniejszenie osłony bł.śluz.) -> zmniejszenie wydzielania somatostatyny, zwiększenie wydzielania gastryny - >konsekwencje

konsekwencje zakażenia:

• choroba wrzodowa żołądka / dwunastnicy

• przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka => rak żołądka

1. Czynniki genetyczne

2. Czynniki środowiskowe

3. NLPZ

• Wrzód polekowy – 2x częstszy w żołądku

  • 12-30% leczonych przewlekle ma wrzody żołądka

  • 2-19% leczonych przewlekle ma wrzody dwunastnicy

• + częste powikłania (charakterystyczne):

  • krwawienia wrzodu

  • perforacja wrzodu

NLPZy powodują uszkodzenie bł.śluz. żołądka poprzez:

• Zmniejszenie:

• Wydzielania PG (prostaglandyn), które chronią żołądek (zmniejszenie cytoprotekcji)

• Przepływu krwi (następuje niedokrwienie)

• Produkcji HCO3- w bł.śluz.

• Są to działania układowe.

• Zwiększenie przepuszczalności bł.kom., a zmniejszenie produkcji śluzu (działanie miejscowe).

• Jako kwasy NLPZy działają drażniąco

1. Choroba Zollingera-Ellisona

Zwiększenie wydzielania gastryny ->-> GASTRINOMA (guz hormonalnie czynny wydzielający gastrynę -> hipergastrynemia -> zwiększenie wydzielania soku żołądkowego -> owrzodzenie górnego odcinka pp

Jest to nadmierne wydzielanie gastryny poprzez guz zlokalizowany w:

• Trzustce – nadmierne wytwarzanie gastryny zbyt dużo HCl nadmierne wydzielanie soku żołądkowego owrzodzenia: żołądka i/lub dwunastnicy

• Dwunastnicy

(najlepsze leczenie = usunięcie guza)

1. Palenie tytoniu ( -> upośledzenie przepływu krwi do komórek żołądka)

2. Glikokortykosteroidy (-> zmniejszenie wydzielania PG)

3. Nadczynność przytarczycy ( -> hiperkalcemia zwiększone wydzielanie gastryny hipergastrynemia wrzód)

4. Alkohol

5. Stres

Choroba wrzodowa nie jest śmiertelne, ale śmiertelne mogą być powikłania:

• krwawienia z wrzodu

• perforacja ścian żołądka (preludium wrzodu) – odpowiedzialne za 2/3 śmiertelności w chorobie żołądka

KRWAWIENIA z wrzodu -> mogą zagrażać życiu (krwotok, perforacja)

• U 5% chorych

• Odpowiedzialne za 2/3 zgonów w wyniku wrzodu

• Rzadko mogą być pierwszym objawem wrzodu (jeśli wcześniej przebieg był bezobjawowy)

LECZENIE
ZALECZENIE CHOROBY WRZODOWEJ + ZAPOBIEGANIE NAWROTOM

Jak leczymy?

Goimy niszę żołądka i zapobiegamy nawrotom. Leczymy farmakologicznie. Rzadko chirurgicznie.

+profilaktyka

+odpowiednia dieta (eliminacja czynników agresji) - unikanie:

• pikantnych potraw

• ciężkostrawnych, tłustych potraw

• smażonych potraw

• owoców cytrusowych

• kawy

• mocnej herbaty

• napojów gazowanych (ze względu na zakwaszenie)

+zwalczanie zakażenia H.pylori (eradykacja; zwłaszcza, jeżeli wrzody nawracają)

+leki zmniejszające wydzielanie HCl

+gojenie wrzodów

OGÓLNE ZALECENIA:

• Zaprzestanie palenia

• Zaprzestanie spożycia alkoholu

• Spożywanie niewielkich, ale regularnych posiłków (najlepiej o tej samej porze)

• Zmniejszenie stresu (jeśli to możliwe – techniki relaksacyjne i rozładowywanie stresu )

*Nadmiar HCl NIE zawsze jest konieczny do rozwoju choroby wrzodowej żołądka. Konieczny jest głównie do rozwoju choroby wrzodowej DWUNASTNICY.

Nie zawsze też era dykcja H. pylori najpierw leczymy wrzody farmakologicznie, dzięki czemu czasem wrzody nie nawracają

KRYTERIA OCENY LEKÓW P/WRZODOWYCH (są nieco subiektywne):

1. Zdolność zmniejszenia dolegliwości bólowych

2. ------„----------------------- nadżerki (gojenie) => może być samoistne w ciągu do ok. 8 tygodni, więc ten czas powinien w wyniku działania leków być krótszy (4-6 tyg) dzięki:

• Zastosowaniu odpowiedniej diety

• Zmniejszeniu czynników ryzyka

1. -------„----- zpobiegania nawrotom

LEKI STOSOWANEW CH. WRZODOWEJ

1. ZOBOJĘTNIAJĄCE HCl

2. OSŁANIAJĄCE

3. ANTAGONIŚCI R. H2

4. INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ

5. CHOLINOLITYKI

6. ANALOGI PG

7. ERADYKACJA H.pylori

1. ZOBOJĘTNIAJĄCE HCl

• Często jako leki 1. rzutu

• Szybka doraźna ulga

• Związki Al, Mg, Ca (słabo zasadowe sole, tlenki, wodorotlenki, które chemicznie wiążą HCl; ale mogą utrudniać wchłanianie innych leków / tworzyć z nimi trudno rozpuszczalne sole / adsorbować je na swojej powierzchni)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

1. *po neutralizacji soku żołądkowego może nastąpić WTÓRNE wydzielenie i HIPERSEKRECJA HCl*

2. Neutralizacja może sprzyjać zakażeniom pp (zwłaszcza, jeżeli długotrwale przekroczone jest pH > 5) – jednak przy prawidłowym stosunku tych leków raczej nie osiąga się takiego pH.

Związki Al

• mogą dawać zmniejszenie wchłaniania fosforanów (zaburzenia gospodarki kostnej)

• działanie zapierające

*ALGELDRAT (=ALUSAL) – czyli koloidalny wodorotlenek glinu ale również mieszanina tlenku, wodorotlenku glinu i nieznacznych ilości węglanu glinu – może adsorbować wiele leków (np. Fe, antybiotyki z grupy tetracyklin)

*zasadowy węglan glinu – działa silniej niż algeldrat

*Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy = kompleks NaHCO3 i Al(OH)3, np. ALUGASTRIN działa szybko i długotrwale

Związku Mg (działają silniej niż zw. Al)

Działają miejscowo (Mogą silniej się wchłaniać)

+ dodatkowo działanie przeczyszczające

MgO + Mg(OH)2 – przede wszystkim w recepturze

MgCO3 (ale wydzielanie CO2 – może dawać uczucie pełności w nadbrzuszu)

NAJLEPSZE SĄ POŁĄCZENIA Al i Mg (uzupełniają się też ze względu na właściwości zapierające [Al] i przeczyszczające [Mg])

Związki Ca

• Dosyć popularne

• Ale Ca powoduje wtórne zwiększenie wydzielania HCl po okresie neutralizacji

Al, Mg, Ca – bardzo skuteczne w chorobie wrzodowej DWUNASTNICY, nieco mniej w ch. wrzod. Żołądka

Możliwości przyjmowania:

• 0,5-1h PRZED wystąpieniem bólu

• 2h PO posiłku

• PRZED SNEM

• Np. 3 x 1g + 1g

BÓL we wrzodach:

• Wrzody żołądka – przy spożyciu pokarmu

• Wrzody dwunastnicy – ból ‘’głodowy’’ w przerwach od jedzenia, np. w nocy, nad ranem

*u młodszych ludzi częściej występują wrzody DWUNASTNICY

1. OSŁANIAJĄCE

Tworzą ochronną warstwę na powierzchni błony śluzowej

SELEKTYWNE

NIESELEKTYWNE

SELEKTYWNE: (Bardzo dobre: Szybko znoszą ból, goją nadżerki, dobrze zapobiegają nawrotom; Po leczeniu nabłonek bardziej odporny na działanie HCl)

1. SUKRALFAT = SÓL SODOWA (GLINOWA?) SIARCZANU SACHAROZY

Reaguje z HCl i staje się gęstą, lepką ‘’pastą’’ -> ulega adhezji => przyleganie TYLKO do uszkodzonych fragmentów błony śluzowej

brak działania neutralizującego
wchłaniane w ok.. 3% (dzięki czemu zdrowe nerki)

Stosowany zarówno we wrzodach żołądka jak i dwunastnicy. Po ok. 4.tyg stosowania spowoduje:

• Ok. 90% wyleczeń wrzodów dwunastnicy

• Ok. 60% wrzodów żołądka

Po leczeniu nabłonek bardziej odporny na działanie HCl (czyli zapobieganie nawrotom)

1h PRZED posiłkiem

1h PO posiłku

+PRZED SNEM

3x1g + 1g
czyli 3 razy dziennie w okolicach głównych posiłków + jedna porcja przed snem

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: występują bardzo rzadko:

• zaparcia,

• suchość w jamie ustnej,

• nudności

1. CYTRYNIAN K-Bi (DENOL) – łączy się z białkami martwiczych tkanek na dnie owrzodzenia -> powstaje kompleks bizmutowo-białkowy, który bardzo silnie przylega do dna nadżerki (dobrze chroni przed HCl)

3x 0,5h PRZED głównymi posiłkami + 1x PRZED SNEM

Bi w niewielkim stopniu, ale wpływa na eradykację H.pylori

wada:

• forma podania w postaci tabletek: tu zmniejsza skuteczność; lepiej działają preparaty koloidalne (płynne)

• Nieprzyjemny smak i zapach amoniakalny (czekamy 15 min na odparowanie amoniaku)

• W czasie leczenia NIE WOLNO PIĆ MLEKA I SOTOWAĆ ŚR. NEUTRALIZUJĄCYCH
  ponieważ uniemożliwia to utworzenie się warstwy ochronnej

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

• Czarne zabarwienie języka i stolca (dlatego przy stolcu ciężko rozróżnić czy to zabarwienie pochodzi od krwi czy od leku)

• Nudności wymioty

• kumulacja u chorych z niewydolnością nerek

Po 4 tyg. – 50-90% wyleczeń nadżerek

Stosowanie 3xdziennie przed głównym posiłkiem oraz raz przed snem

1. ANTAGONIŚCI R. H2

I generacja:

CYMETYDYNA

FAMOTYDYNA

II generacja:

RANITYDYNA

Konkurencyjni i odwracalni antagoniści R. H2 na kom. okładzinowych żołądka

Zmniejszenie wydzielania HCl (przede wszystkim stymulowanego przez histaminę, ale też gastrynę i ACh)

WSKAZANIA:

• Choroba wrzodowa DWUNASTNICY – lepsze wyniki leczenia, bo tu częściej zwiększone wydzielanie HCl

• Choroba wrzodowa żołądka

• + w zapaleniu przełyku z tzw. ‘’zarzucania’’

• + zespół Zollingera-Ellisona (bo dobrze hamuje wydzielanie HCl pod wpływem gastryny)

Po 4 tyg. Stosowania – 80-90% wyleczeń wrzodów dwunastnicy

nabłonek wygojonej nadżerki będzie dużo bardziej wrażliwy na HCl

• Częste nawroty

• Mniejsza skuteczność u palaczy

• Nadmierne zahamowanie wydzielania HCl -> zwiększenie pH -> zakażenia bakteryjne i drożdżakowi pp

• Biegunki / zaparcia

• Bóle i zawroty głowy

• Bóle mięśni

Działania niepożądane rosną w czasie stosowania – powinno się je stosować jak najkrócej

= Szybka ulga w bólu

Stos. 1-2x na dobę

I generacja	II generacja
CYMETYDYNA	FAMOTYDYNA
Najstarszy lek z tej grupy Działania niepożądane te co wcześniej + dodatk.: Bardzo silne blokowanie CYT P450 – wpływ na metabolizm leków w wątrobie Działania ośrodkowe: Splątanie Omamy Stany majaczeniowe Bełkot Zaburzenia świadomości Śpiączka +zaburzenia hormonalne przy długotrwałym stosowaniu, np. ginekomastia u mężczyzn, mlekotok u kobiet	Podobna siła działania do cymetydyny NIE JEST metabolizowany w wątrobie DŁUŻSZA siła działania 40mg 1x dziennie (leczenie) 20mg jako dawka podtrzymująca

Ogólnie nie jest to zła grupa, ale nadżerka tutaj jest bardzo wrażliwa.
Ranitydyna jest nadużywana. Reklamowana jest przy stosowaniu w niestrawności a przecież znosi HCl!!! (bujda na resorach )

1. INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ

OMEPRAZOL

PANTOPRAZOL

LANSOPRAZOL

ESOPMEPRAZOL (S-Omeprazol)

SĄ TO NAJSILNIEJSZE LEKI
zbliżone do siebie
podajemy raz dziennie na czczo

Wiążą się z ATP-azą i następuje zahamowanie wydzielania HCl

Silne hamowanie wydzielania HCl

Szybko ustępują dolegliwości bólowe

Szybko następuje gojenie owrzodzeń

W:

• Ch. wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• Zespole Zollingera-Ellisona

• Refluksie żołądkowo-przełykowym

• I innych stanach związanych z hipersekrecją kwasu solnego w pp

OMEPRAZOL

*ostatnio zaczęły pojawiać się doniesienia o możliwych zaburzeniach słuchu / widzenia

• Działa po 60 min., a działanie utrzymuje się do 72 h

• Może rozkładać się w żołądku (podawanie dojelitowe)

• Max. działanie po 4 dniach (hamuje wydzielanie HCl o ok. 80%)

• Bardzo silne działanie

• Po 4 tyg. – 90% wygojeń wrzodów dwunastnicy

70-80% wygojeń wrzodów żołądka

• W pewnym stopniu działa p/bakteryjnie na H.pylori

Działania niepożądane

• Nudności, wymioty

• Osłabienie

• Bóle głowy

INTERAKCJE:

• Bardzo silny wpływ na pH soku żołądkowego -> hamowanie / zaburzenie wchłaniania innych leków + zakażenia pp

• Metabolizowane w wątrobie (interakcja z lekami metabolizowanymi przez ten sam cytochrom)

• Interakcja z antagonistami R. H2, ale nie z lekami zobojętniającymi

Ogólnie jest to dobra i skuteczna grupa ale może silnie obniżać pH więc może powodować zakażenia

1. CHOLINOLITYKI

Łączą się z receptorem muskarynowym,

Hamują wydzielanie HCl i skurcze żołądka (powodują rozkurcz)

Działania niepożądane

• Suchość w jamie ustnej

• Zaburzenia widzenia

• Bóle głowy

• Itd.

Praktycznie stosowana jest tylko PIRENZEPINA (w miarę selektywna)

• Blokuje R.M1 w kom. okładzinowych żołądka

• Poprzez rozkurczanie żołądka hamuje dolegliwości bólowe

• Aby skutecznie zmniejszyć wydzielanie HCl potrzebne są duże dawki -> co spowodowałoby kołatanie serca, zaburzenia widzenia

Niby dosyć skuteczna, ale mało popularna

1. ANALOGI PG

MIZOPROSTOL (syntetyczny analog PGE1)

PGE1:

Ochrona błony śluzowej pp POPRZEZ:

• Zmniejszenie wydzielania HCl

• Pobudzenie wydzielania śluzu i HCO3- w żołądku i dwunastnicy

• Zwiększenie przepływu krwi przez błonę śluzową

*stosowany u osób z chorobą wrzodową żołądka, a przyjmujących NLPZ

Działania niepożądane (uporczywe, dyskwalifikują go)

• Biegunki !!!

• Bolesne skurcze brzucha !!!

• Poronienia

W Polsce stosowany BARDZO RZADKO; ewentualnie w preparatach w połączeniu z NLPZ

1. ERADYKACJA H.pylori

ZWŁASZCZA PRZY NAWRACAJĄCYCH WRZODACH

Zwykle stosuje się skojarzenie kilku leków (np. 3)

Tzw. TRZECI standard:

1. Metronidazol

2. Omeprazol

3. Amoksycylina

1. Metronidazol

2. Bizmut

3. Amoksycylina

1. Metronidazol

2. Bizmut

3. Tetracyklina

Tzw. CZWARTY standard:

1. Klarytromycyna

2. Omeprazol

3. Amoksycylina

Terapia musi trwać kilka miesięcy; dużo działań niepożądanych (bo 3 leki)

**** wrzody najczęściej nawracają wiosną i jesienią***