Kwestionariusz wywiadu z rodzicami

Imię i nazwisko dziecka

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Rozmówca: matka ojciec

1. Warunki mieszkaniowe

   1. Liczba pokoi……………………………………………………………………………………………………

   2. Kto mieszka w mieszkaniu……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

   3. Zagęszczenie mieszkania (kto z kim zajmuje poszczególne pomieszczenia?)
      pokój pierwszy……………………………………………, pokój drugi……………………………., pokój trzeci…………………………………………………, pokój czwarty…………………………

   4. Wyposażenie w urządzenia sanitarne
      gaz………………, woda bieżąca…………., elektryczność……….., toaleta…………….

2. Warunki materialne

   1. Dane dotyczące matki
      wykształcenie………………………………………………………………………………………………..
      zawód…………………………………………………………………………………………………………….
      miejsce pracy………………………………………………………………………………………………….
      wysokość miesięcznych dochodów…………………………………………………………………

   2. Dane dotyczące ojca
      wykształcenie………………………………………………………………………………………………..
      zawód…………………………………………………………………………………………………………….
      miejsce pracy………………………………………………………………………………………………….
      wysokość miesięcznych dochodów…………………………………………………………………

   3. Czy ktoś pomaga w utrzymaniu
      tak nie

Jeśli tak, to kto? ……………………………………………………………………………………………..

1. Kto robi zakupy?
   ……………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Jak często są robione zakupy?
   ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Skład rodziny:

• Rodzice mieszkają razem, wspólnie prowadzą dom

• Jedno z rodziców nie żyje. Kto? Ojciec……. Matka…………

• Oboje rodzice nie żyją

• Rodzice nie mieszkają razem z powodu rozwodu lub długiej nieobecności jednego z nich

• Rodzice dziecka nigdy nie mieszkali razem

1. Liczba dzieci w rodzinie

Imię	Wiek	Klasa

1. Czy dziecko prosi o pozwolenie na wyjście?

• Tak

• Nie

Jeśli tak to kogo?...............................................................................

1. Czy dziecko wychodząc z domu mówi, dokąd idzie i o której wróci?

• Tak

• Nie

1. Jeśli tak, to czy są ustalone konsekwencje, gdy tego nie dotrzymuje?

• Tak

• Nie

Jeśli tak, to jakie?................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………….

1. Czy wie Pani/Pan z kim spotyka się dziecko?

• Nigdy nie wiem

• Czasami nie wiem

• Przeważnie wiem

• Zawsze wiem

1. Czy zna Pani/Pan jego znajomych?

• Nie znam

• W większości znam

1. Czy wie Pani/Pan, co dziecko robi w czasie wolnym od zajęć szkolnych?

• Tak

• Nie

Jeśli tak, to co?.................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Jak często Pani/Pan kontaktuje się ze szkołą?

• Raz w tygodniu

• Na każdej wywiadówce

• Rzadziej

• Nie kontaktuje się ze szkołą

1. Czy zna Pani/Pan oceny dziecka?

• Tak

• Nie

1. Czy wie Pani/Pan co w nauce sprawia dziecku trudności?

• Tak

• Nie

Jeśli tak, to jaki przedmiot………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

1. Jakie przedmioty szkolne dziecko lubi, a jakich nie?

Lubi…………………………………………………………………………………………………

Nie lubi…………………………………………………………………………………………….

1. Kto sprawuje opiekę nad dzieckiem, gdy rodzice pracują?
   ………………………………………………………………………………………………………..

2. Ile czasu spędza Pani/Pan z dzieckiem?
   ……………………………………………………………………………………………………….

3. Czy dziecko przechodziło poważne choroby?
   ………………………………………………………………………………………………………

4. Czy jakaś osoba znacząca dla dziecka jest przewlekle chora?

• Tak

• Nie
  Kto i jaka choroba?
  …………………………………………………………………………………………………….

1. Czy jakaś osoba znacząca dla dziecka umarła?

• Nie

• Tak, kto?............................................................................................

1. Czy jakaś osoba znacząca dla dziecka ma problemy z alkoholem lub narkotykami?

• nie

• Tak, kto i od kiedy?...............................................................................

1. Czy wszyscy członkowie rodziny rozmawiają ze sobą?

• Tak

• Nie

1. Kto z członków rodziny mówi najwięcej?

• Matka

• Ojciec

• Dzieci

1. W jaki sposób rodzina rozmawia ze sobą?

• Członkowie rodziny krzyczą

• Słuchają się nawzajem

• Każdy chce mówić

• Nie są w stosunku do siebie otwarci

• Rozmawiają w sposób jasny

• Nie mówią swoich prawdziwych uczuciach

• Rozmawiają w sposób bezpośredni

• Rozmawiają w sposób szczery

• Mało się rozmawia

1. O czym najczęściej rozmawia Pani/Pan z dzieckiem?

• O szkole

• O zabawie

• O tym, co wydarzyło się w danym dniu

• O jego problemach

• O jego znajomych

• O sprawach rodzinnych

• O czymś innym………………………………………………………………………………………………

1. Czy chciałby/łaby Pan/Pani coś zmienić w swojej rodzinie?

• Nie

• Tak, co?...............................................................................................................