KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z RODZICAMI DZIECKA NIESŁYSZĄCEGO (G. GUNIA, 19)

1. Dane osobowe dziecka

1. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………

2. Data urodzenia:…………………………………………………………………………………………………………………

3. Data badania:…………………………………………………………………………………………………………………….

4. Miejsce zamieszkania:……………………………………………………………………………………………………….

1. Dane dotyczące słuchu dziecka

1. Kto podejrzewał wadę słuchu?.............................................................................................

W jakich okolicznościach?......................................................................................................

W jakim wieku było wówczas dziecko?.............................................................................

1. W jakim wieku było dziecko, gdy została zdiagnozowana wada słuchu?

2. Przyczyna utraty słuchu:……………………………………………………………………………………………………

3. Czas utraty słuchu:…………………………………………………………………………………………………………….

4. Stopień ubytku słuchu:……………………………………………………………………………………………………..

5. Typ głuchoty:…………………………………………………………………………………………………………………….

6. Czy w rodzinie są osoby z wadą słuchu?.........................................................................

7. Czy dziecko posiada aparat słuchowy?...........................................................................

Od kiedy i jakiego typu jest to aparat?...........................................................................

1. Czy dziecko korzysta z aparatu słuchowego?...................................................................

Kiedy i jak często korzysta z aparatu słuchowego?...........................................................

1. Jaki jest stosunek dziecka do korzystania z aparatu słuchowego? (czy nosi bardzo chętnie, niechętnie, pod przymusem, jest mu to obojętne)……………………………………………………………

2. Jak oceniają państwo korzystanie z aparatu słuchowego?.................................................

1. Środowisko rodzinne dziecka

1. Struktura rodziny: pełna, zrekonstruowana, rozbita.

2. Państwa wykształcenie

- ojca: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe;

- matki: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe.

1. Państwa zawód:

- ojca:…………………………………………………………………………………………………………………………………

- matki:………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Wiek matki:………………………………………, wiek ojca:………………………………………………………………

2. Ilość dzieci w rodzinie:………………………, wiek:…………………………………………………………………….

Czy rodzeństwo jest słyszące?........................................................................................

1. Warunki materialne rodziny: bardzo dobre, dobre, dostateczne, złe.

2. Warunki mieszkaniowe rodziny: bardzo dobre, dobre, dostateczne, złe.

1. Przebieg rewalidacji

1. Czy dziecko jest objęte opieką specjalistyczna przez poradnię?.........................................

Jaka jest to poradnia?.....................................................................................................

Od kiedy dziecko jest objęte opieką?..............................................................................

1. Jak często dziecko kontaktuje się z poradnią? (systematycznie, według planu, nieregularnie)

2. Kto uczęszcza z dzieckiem do poradni?..................................................................................

3. Czy dziecko uczęszcza do przedszkola?.............................................................................

4. Jakiego typu jest to przedszkole? (powszechne, masowe z oddziałem specjalnym, z oddziałem integracyjnym, integracyjne, specjalne)

5. Czy dziecko chętnie uczęszcza do przedszkola?................................................................

6. Czy dziecko ma kontakt z rówieśnikami?

1. Słyszącymi (bardzo częsty, częsty, rzadki, bardzo rzadki)

2. Niesłyszącymi (bardzo częsty, częsty, rzadki, bardzo rzadki)

1. Kontakt z rówieśnikami

1. Słyszącymi (w domu, na podwórku, w przedszkolu)

2. Niesłyszącymi (w domu, na podwórku, w przedszkolu)

1. Sposoby porozumiewania się dziecka z rodziną (mowa ustna, mowa migowa, mimika, gesty, napisy, obrazki)

2. Sposoby porozumiewania się dziecka z rówieśnikami (mowa ustna, mowa migowa, mimika, gesty, napisy, obrazki)

1. Ogólny stan zdrowia dziecka

1. Przebyte choroby wieku dziecięcego:………………………………………………………………………………..

2. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:…………………………………………………………………………………………..

3. Ogólna ocena stanu zdrowia dziecka:………………………………………………………………………………..