kwestionariusz wywiadu z rodzicami

Kwestionariusz wywiadu z rodzicami.

I. DANE OSOBOWE DZIECKA.

• nazwisko i imię ………………………………………………………………………………

• adres zamieszkania …………………………………………………………………………..

• wiek dziecka …………………………………………………………………………………

• klasa ………………………………………………………………………….........................

II. RODZINA DZIECKA.

- pełna

- niepełna

(przyczyny niepełnej) - rozwód

- powtórne małżeństwo ojca lub matki

- śmierć matki, ojca

- wyjazd matki, ojca

l. Wykształcenie rodziców:

• ojciec: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe

zawód ojca ……………………….. - pracuje

- nie pracuje

• matka: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe

zawód matki ………………………. – pracuje

- nie pracuje

2. Rodzeństwo — płeć

…………………………. lat …………….

3. Inni członkowie rodziny ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. Warunki materialne rodziny.

- bardzo dobre

- dobre

- dostateczne

- niewystarczające

IV. Warunki mieszkaniowe.

- bardzo dobre

-dobre

-dostateczne

-złe

V. Pytania dla matki.

1. Samopoczucie matki w czasie ciąży: dobre, złe

2. Choroby i urazy w czasie ciąży ……………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

Przebieg porodu: prawidłowy, powikłany …………………………………………………..

4. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu …………………………………………………………

- dobry

- zły (przyczyny) …………………………………………………………

5. Skala Apgar (z książeczki zdrowia dziecka) ………………………………………………..

6. Czy dziecko często choruje ………………………………………………………………….

tak ……………………………….

nie ……………………………………………

• Przebyte choroby ……………………………………………………………………………...
• Czy u dziecka występują dodatkowe zaburzenia rozwoju? .

- zaburzenia wzroku, zaburzenia słuchu, epilepsja, inne ...........................................................

7. Przebieg rozwoju mowy:

• Czy i kiedy dziecko zaczęło gaworzyć (powtarzać sylaby)? ………………………………….
• Czy i kiedy dziecko zaczęło wypowiadać proste wyrazy? ……………………………………
• Czy mowa dziecka jest prawidłowa i zrozumiała dla otoczenia?

- tak

- nie (dlaczego?)

• W jaki sposób dziecko komunikuje się z otoczeniem?

- miga

- mówi

• Czy dziecko uczęszcza do logopedy?

- tak

- nie (dlaczego?)

8. W jakim okresie życia dziecka stwierdzono wadę słuchu ……………………………………...

9. Jaki jest stosunek członków rodziny (dalszej i bliższej) do dziecka …………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

10. Kto spędza z dzieckiem najwięcej czasu i w jakiej formie oraz z kim dziecko jest

najbardziej związane emocjonalnie.

VI. Pytania dla ojca.

1. Jaki jest Pana stosunek do niepełnosprawności słuchowej córki.
akceptujący ………………. obojętny …………………. nieakceptujący ………………….
2. Czy uczestniczy Pan w ćwiczeniach usprawniających mowę córki.

-tak .................. – nie ...................... (dlaczego?)

3. W jaki sposób córka najchętniej spędza wolny czas, co lubi robić? ............................................
……………………………………………………………………………………………………...
4. Czy ma kolegów, koleżanki ……………………………………………………………………..

5. Jak rodzina spędza czas wolny, urlopy, wakacje, weekendy …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
6. Czy rodzina należy do zorganizowanej grupy?
- tak ……………… - nie …………..(dlaczego?) ………………………………………………

7. Czy dziecko bierze udział w zajęciach poza szkołą?
- tak (jakich?) …………… - nie ………....... (dlaczego?) ……………………………………..

8. Jaki jest stosunek rodzeństwa do Pana córki z wadą słuchu? …………………………………...

9. W jaki sposób dziecko najchętniej komunikuje się z Panem? ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………...

10. Czy dziecko chętnie komunikuje się z innymi osobami?

- tak (z kim?)

- nie (dlaczego?)

11. Podczas trwania interakcji komunikacyjnej pomiędzy dzieckiem i partnerem,

wykazuje ono:
a)

ciągłą gotowość do jej kontynuacji

sporadyczną gotowość do jej kontynuacji

brak gotowości do jej kontynuacji.

Opracowała
mgr Monika Tarnawska.