Kwestionariusz wywiadu z rodzicami
Szanowni Państwo!
Niniejsza ankieta ma na celu poznanie środowiska wychowawczego dziecka przez wychowawcę klasy. Jeśli Państwo uznają, że któreś z pytań narusza Waszą prywatność, możecie na nie nie odpowiadać.
Dorota Leśniewska
Imię i nazwisko dziecka ................................................
Imię i nazwisko osoby wypełniającej ....................................
I SKŁAD I STATUS RODZINY
1. Skład rodziny:
liczba osób dorosłych (od 18 r.ż.) .................................
liczba dzieci ......................................................
2. Miejsce dziecka wśród rodzeństwa (właściwe podkreślić)
a. najstarsze b. średnie c. najmłodsze d. jedynak
3. Struktura rodziny (właściwe podkreślić)
a. pełna
b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków)
c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka)
e. adopcyjna
f. inne ...........................................................
4. Wykształcenie rodziców (właściwe podkreślić)
a. Matka: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe
b. Ojciec: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe
5. Czy posiadają Państwo stałą pracę?
a. Oboje posiadamy stałą pracę
b. Jedno z nas posiada stałą pracę
c. Żadne z nas nie ma stałej pracy
6. Czy sytuacja materialna rodziny jest:
a. Zadawalająca
b. Niezadowalająca, ale radzimy sobie
c. Tragiczna, potrzebujemy pomocy
7. Czy korzystają Państwo z pomocy materialnej świadczonej
przez różne instytucje?
a. Tak, otrzymujemy pomoc z:.......................................
b. Nie
II WARUNKI DZIECKA DO NAUKI
1. Gdzie Państwo mieszkacie?
a. W bloku
b. W domku jednorodzinnym
c. W kamienicy
d. Inne rozwiązanie................................................
2. Czy dziecko ma dobre warunki do zabawy, nauki?
(oddzielny pokój, swój kącik nauki, biurko, prawidłowe oświetlenie, ciszę)
..........................................................................................................................................
3. Czy dziecko posiada w domu :
(proszę podkreślić te, które posiada)
a. komputer
b. bajki
c. zabawki
d. przybory do rysowania, malowania
III ATMOSFERA W DOMU
1. Pożycie rodziców, opiekunów jest (właściwe podkreślić)
a. Raczej zgodne, panuje miła, rodzinna atmosfera
b. Raczej niezgodne, w domu są często konflikty
2. Ile czasu poświęca Pani/Pan dziennie dziecku
(wspólna zabawa, spacer, rozmowa itp.)
a. Często w ogóle nie mam czasu
b. 1 godzinę
b. 2 godziny
c. 3 godziny
d. Więcej, ile? ....................................................
I co wtedy robicie? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Czy dziecko ma swoje zainteresowania, hobby, któremu chętnie poświęca wolny czas?
a. tak-proszę wymienić .............................................
b. nie
4. Czy dziecko ma obowiązki, jeżeli tak to jakie?
a. sporadyczne ....................................................
b. stałe ..........................................................
c. nie ma żadnych obowiązków.
5. Jakie nagrody stosuje Pan/Pani wobec dziecka?
........................................................................
........................................................................
6. Jakie kary stosuje Pan/Pani wobec dziecka?
........................................................................
........................................................................
7. Czy dziecko odnosi się z szacunkiem do rodziców, rodzeństwa i innych członków rodziny?
a. zawsze b. często c. rzadko d. nigdy
8. Z jakim członkiem rodziny dziecko jest najbardziej związane uczuciowo?
........................................................................
........................................................................
9. Czy Państwa dziecko sprawia trudności wychowawcze w domu?
a. Tak, (jakie?): .........................................
b. Nie
c. Nie wiem!
IV. UMIEJĘTNOŚCI DZIECKA
Czy dziecko:
Samodzielnie korzysta z toalety? TAK. NIE.
Samodzielnie ubiera i rozbiera się? TAK. NIE.
Potrafi podzielić się zabawkami z innymi? TAK. NIE.
Samodzielnie i spontanicznie nawiązuje kontakty z innymi dziećmi. TAK. NIE.
Zna imiona rodziców, dziadków? TAK. NIE.
Reakcja w sytuacjach trudnych
radzi sobie samo
oczekuje pomocy
Zna i używa zwroty grzecznościowe? TAK. NIE.
Potrafi ( właściwe podkreśl )liczyć, czytać, pisać, sznurować buty, rysować, malować, zna litery, zna cyfry, zna kolory)
Chce chodzić do przedszkola? TAK. NIE.
Dziękuję za wypełnienie ankiety.