WSEI
Główne metody psychologiczne wykorzystywane przez psychologa klinicznego do diagnozy: zaburzeń poznawczych, oceny poziomu intelektualnego, zaburzeń nerwicowych, zaburzeń osobowości, objawów anoreksji i bulimii psychicznej, oceny cech osobowości.- 3 godz.
Psychologiczne problemy pacjenta chorego somatycznie. Reakcja na chorobę, strategie radzenia sobie z chorobą. Pomoc psychologiczna rodzinie pacjenta. Modele zdrowia i choroby- 3 godz.
Samobójstwa i samouszkodzenia-czynniki ryzyka, dynamika zachowań samobójczych, koncepcje- 3 godz.
1.Wprowadzenie Samobójstwo jest zjawiskiem bardzo złożonym i stanowi wypadkową wielu czynników społecznych, psychologicznych oraz biologicznych (Maris, 1995). Zrozumienie przyczyn i motywów prób samobójczych i samobójstw dokonanych jest trudne. Z jednej strony, wymaga dużej wiedzy z dziedziny psychologii, socjologii, fizjologii, a nawet filozofii, religii i etyki. Z drugiej, potrzebna jest wrażliwości i doświadczenie kliniczne - umiejętność analizy i rozumienia mechanizmów oraz dynamiki funkcjonowania psychicznego i społecznego jednostki, która wykazuje tendencje samobójcze. „Samobójstwo jest zagadką” [1] (Orbach, 1997). Tak określił je Edwin Shneidman, ojciec suicydologii amerykańskiej, założyciel Amerykańskiego Towarzystwa Suicydologicznego, współzałożyciel pierwszego w Stanach Zjednoczonych ośrodka interwencji kryzysowej i prewencji samobójstw oraz autor licznych książek i artykułów na temat samobójstwa. I rzeczywiście, samobójstwo stanowi zagadkę, którą próbują rozwiązać suicydolodzy reprezentujący wspomniane wyżej dziedziny nauki: od psychologii i socjologii, po etykę i teologię. Prowadzone są liczne badania nad przyczynami i mechanizmami powstawania tendencji samobójczych, poszukuje się metod prewencji i terapii dla osób z tej populacji. Coraz częściej na świecie zwraca się również uwagę na problemy stające „przed tymi, którzy pozostają”, czyli członkami rodziny i osobami z bliskiego otoczenia osoby, która zmarła śmiercią samobójczą. Z drugiej strony, w świadomości przeciętnego członka społeczeństwa samobójstwo stanowi tabu i jest tematem na który się nie mówi, lub wprost przeciwnie - jest tematem sensacyjnym i budzącym dreszcz emocji (Czyżewski, Rosa, 1996). Takie podejście niesie ze sobą niebezpieczne konsekwencje dla osoby zagrożonej samobójstwem i osób z jej bliskiego otoczenia. Osoba w kryzysie presuicydalnym może bowiem spotkać się z niezrozumieniem czy wręcz negatywną reakcją osób, przy których wyraża pragnienie śmierci czy mówi o swej nieumiejętności poradzenia sobie z problemami (Ringel, 1987; Quinnett, 1995). Negatywne i unikowe reakcje mogą spotykać również osoby w żałobie po śmierci samobójczej (Fine, 1997). Osoby takie mogą spotykać się z niechęcią i lękiem otoczenia, obwiniającego je o spowodowanie śmierci czy nieumiejętność uchronienia osoby bliskiej oraz brakiem zrozumienia dla normalnych elementów procesu żałoby - doświadczanego smutku i żalu. Celem niniejszego referatu jest przedstawienie informacji, które mogą pozwolić na rozpoznanie tendencji samobójczych u osoby z bliskiego otoczenia i udzielenie jej wsparcia emocjonalnego i informacyjnego w sytuacji kryzysu presuicydalnego. Najpierw przedstawione zostanie tło statystyczno-socjologiczne zjawiska samobójstwa dokonanego i usiłowanego w Polsce. Dalej, omówione zostaną fikcje i fakty na temat samobójstwa oraz znaki ostrzegawcze samobójstwa. Kolejna część referatu zostanie poświęcona na przedstawienie podstaw interwencji kryzysowej w stosunku do osób zagrożonych samobójstwem oraz omówienie oceny wielkości ryzyka samobójczego. W ostatniej części referatu zostaną przedstawione praktykowane na świecie metody prewencji samobójstw. W tym miejscu warto zacytować słowa jednego ze specjalistów w dziedzinie prewencji samobójstw - Paula Quinnetta (1995). Quinnett, autor jednego z programów prewencji w Stanach Zjednoczonych[2] porównuje umiejętność stosowania podstaw interwencji kryzysowej do umiejętności udzielania pierwszej pomocy w przypadku zatrzymania pracy serca czy tonięcia: „Podstawowych zasad interwencji w sytuacji kryzysu samobójczego podobnie jak zasad udzielania pierwszej pomocy, z łatwością można się nauczyć. I podobnie jak zasady udzielania pierwszej pomocy, zastosowanie podstawowych zasad interwencji w sytuacji kryzysu samobójczego, może uratować życie” (str. 3)
2. Tło statystyczne zjawiska samobójstwa Analuzując dane statystyczne na temat samobójstwa należy uwzględnić podział na samobójstwa dokonane (zakończone śmiercią) i próby samobójcze, czy samobójstwa usiłowane (nie zakończone śmiercią). Należy również pamiętać o ograniczeniach w zakresie rzetelności statystyk. Okazuje się bowiem, że niekiedy jednoznaczne określenie przyczyny zgonu (śmierć naturalna, wypadek, morderstwo czy samobójstwo) nie jest możliwe. Czasami ze względów politycznych czy religijnych przyczyny zgonów lub dane statystyczne są fałszowane lub nieudostępniane do wiadomości publicznej (Hołyst, 1983; Shneidman, 1993; Jarosz, 1997). W Polsce w roku 1996 śmiercią samobójczą zginęły 5830 osób, co stanowi 14,1 przypadków samobójstw na 100 000 ludności (GUS, 1997). Lokuje to Polskę w grupie krajów o średnim wskaźniku samobójstw (przedział od 10,2 do 18,5 na 100 000 ludności), do której należą m. in. Holandia (10,2 w roku 1993), Australia (11,5 w 1993 r.), Stany Zjednoczone (12,1 w 1992 r.), Kirgistan (13,1 w 1994 r.), Norwegia (13,8 w 1993 r.), Niemcy (15,7 w 1994 r.), Szwecja (15,9 w 1993 r.), Japonia (17,0 w 1994 r.), Bułgaria (17,5 w 1994 r.), Luksemburg (18,3 w 1994 r.) oraz Czechy (18,5 w 1991 r.). Do krajów o najniższym wskaźniku samobójstw (od 0,6 do 8,1 na 100 000 mieszkańców) należy m.in. Azerbejdżan, Meksyk, Grecja, Kanada, Izrael, Hiszpania, Wielka Brytania i Włochy. Wskaźniki śmierci samobójczej najwyższe są (od 21,3 do 45,8 na 100 000) na Białorusi, w Szwajcarii, Francji, Austrii, Ukrainie, Danii, Chorwacji, Kazachstanie, Finlandii, Słowenii, Węgrzech, Łotwie, Estonii, Rosji i Litwie (Jarosz, 1997). Najwięcej samobójstw dokonanych w Polsce (dane za rok 1994; Jarosz, 1997) notuje się w przedziale wiekowym 45-54 lata (26,6 na 100 000) i 35-44 lata (23,2 na 100 000), najmniej wśród osób w wieku 15-24 lata ( 10,3 na 100 000) i powyżej 75 roku życia (15,5 na 100 000). Samobójstwa dokonywane są przede wszystkim przez mężczyzn - w 1994 r. 24,7 na 100 000 (dla kobiet wskaźnik ten wynosił 4,5 na 100 000). Autorka wieloletnich badań socjologicznych na temat samobójstw w Polsce, Jarosz (1997), wskazuje na trzy wyraźne tendencje w zakresie dynamiki samobójstw dokonanych w Polsce: (1) wzrost ilościowy zjawiska w całej populacji, (2) szybszy wzrost liczby samobójstw wśród mieszkańców wsi oraz (3) zwiększony wskaźnik samobójstw młodzieży. Okazuje się bowiem, że ilość samobójstw dokonanych wzrosła w Polsce od lat 50-tych do lat 90-tych o 280% (od 5,1 na 100 000 w 1951 r. do 14,1 na 100 000 w 1996 r.), a proporcje miasto - wieś uległy w tym czasie odwróceniu - od 3,8 na wsi i 7,2 w mieście w 1951 r. do 17,2 na wsi i 12,4 w mieście w 1995 r. Ilość samobójstw wśród młodzieży (15-20 lat) wzrosła z 339 w 1980 i 211 w roku 1990 do 462 w roku 1996 (GUS, 1996, 1997). Podsumowując analizy socjologiczne, Jarosz (1997) opisuje typowego polskiego samobójcę jako „mężczyznę czterdziestoparoletniego, mieszkającego na wsi lub w małym miasteczku, pracującego fizycznie lub bezrobotnego, od niedawna owdowiałego lub rozwiedzionego” (str. 101). Dane na temat samobójstw usiłowanych są różnią się od wyżej przedstawionych. Przypuszcza się, że proporcja samobójstw dokonanych do usiłowanych wynosi od 1:10 do 1:15 (Jarosz, 1997). Uzyskanie rzetelnych danych na temat częstotliwości tego zjawiska jest niemożliwe. Na przykład, badania Meehana i in. (1992) nad grupą młodzieży, wykazały, że chociaż 10% osób z badanej grupy podjęło próbę samobójczą, to jedynie około 3% zgłosiło się do placówki służby zdrowia po pomoc medyczną a tylko 1% wymagało hospitalizacji, czyli mogło zostać statystycznie zarejestrowanych jako „przypadki prób samobójczych”. Socjologiczne badania grupy osób po próbach samobójczych przyjętych do Kliniki Ostrych Zatruć Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi w okresie od marca 1989 do marca 1990 przeprowadził Rosa (1996) i jest to jedno z najnowszych i najobszerniejszych badań w tej dziedzinie. Wyniki badań wskazują, że 76,6% prób samobójczych podjęły osoby powyżej 18 roku życia (najwięcej w przedziałach wieku 20-24, 30-34 i 25-29 lat), młodzież w wieku 14-18 stanowiła 23,4% badanej populacji. Kobiety stanowiły 58,5% badanej próby, mężczyźni 41,5%. Dominowały osoby pozostające w związkach małżeńskich (41,8%), najmniej było osób pozostających w separacji (4,3%) i osób owdowiałych (6,6%). 37,1% niedoszłych samobójców miało wykształcenie podstawowe, 33,4% zasadnicze zawodowe, 1% pomaturalne i po 2,7% niepełne podstawowe i wyższe. W grupie młodzieży przeważały osoby w wieku 16-17 lat (razem 59,1%), dominowały dziewczęta (73,1%) oraz uczniowie szkół zasadniczych (41,1%) i osoby o pochodzeniu robotniczym (56,9%). Podsumowując, Rosa charakteryzuje typową osobę podejmującą próbę samobójczą jako: „kobietę pomiędzy 20 a 35 rokiem życia, mężatkę mającą jedno dziecko, posiadającą wykształcenie podstawowe, o robotniczym rodowodzie, mieszkającą w Łodzi, pracującą fizycznie, która określa siebie jako osobę wierzącą” (str. 27). Pozostaje jeszcze jedna grupa osób bezpośrednio związanych ze zjawiskiem samobójstwa - członkowie rodziny, znajomi, osoby z otoczenia (m.in. terapeuci i lekarze) człowieka, który odebrał sobie życie. Na temat tej grupy nie ma w Polsce i w innych krajach dokładnych danych statystycznych i grupa ta w naszym kraju wydaje się być poza obszarem zainteresowań badawczych i interwencyjnych. Niemniej jednak, szacuje się, że każda śmierć samobójcza dotyka ok. 4 osób z najbliższego i ok. 20 osób z dalszego otoczenia samobójcy (Hołyst, 1983). Badania amerykańskie wskazują, że każdy samobójca pozostawia za sobą 6 osób, które były z nim lub z nią w jakiś sposób związane (AAS, 1993). 3. Fikcje i fakty na temat samobójstwa Pod koniec lat 50-tych Shneidman i Farberow sporządzili listę mitów panujących w wiedzy potocznej na temat samobójstwa (za Wardaszko-Łyskowska, 1983). Oto one: 1. Nie popełni samobójstwa ten, kto o nim mówi. 2. Do samobójstwa dochodzi bez oznak sygnalizacyjnych. 3. Kto popełnia samobójstwo, koniecznie chce odebrać sobie życie. 4. Kto raz skłania się do samobójstwa, będzie to czynił zawsze. 5. Poprawa po kryzysie samobójczym oznacza koniec zagrożenia. 6. Samobójstwo występuje wyłącznie wśród bogatych, lub odwrotnie wyłącznie wśród biednych (lub „Samobójstwo popełniają ludzi określonego typu”; Anthony, 1994). 7. Samobójstwo jest dziedziczne, jest złem rodzinnym. 8. Wszyscy, którzy popełniają lub chcą popełnić samobójstwo są chorzy psychicznie. Samobójstwo jest czynem chorego psychicznie. Autor książki na temat prewencji samobójstw wśród młodzieży, Anthony (1994) dodaje do tej listy jeszcze dwa błędne przekonania: 9. Można zmniejszyć ryzyko samobójstwa unikając tego tematu. 10. Samobójstwu nie można zaradzić. A jak wyglądają fakty? Na co wskazują wyniki badań, statystyki i wiedza kliniczna? Oto krótkie podsuwowanie wiedzy suicydologicznej na ten temat: 1. Mit: Nie popełni samobójstwa ten, kto o nim mówi. Fakty: Wiedza zebrana przez suicydologów wskazuje, że 80% osób ginących śmiercią samobójczą mówi o swoich zamiarach (Anthony, 1994). 2. Mit: Do samobójstwa dochodzi bez oznak sygnalizacyjnych. Fakty: U 90% osób, które odebrały sobie życie można było zaobserwować zarówno werbalne, jak i behawioralne oznaki zagrożenia samobójstwem (Shneidman,1994). Jednocześnie okazuje się, że „tylko” 5% osób wykazujących znaki ostrzegawcze odbierze sobie życie. Shneidman podkreśla jednak potrzebę skupienia się na pierwszej z wyżej podanych liczb i podejmowania działań interwencyjnych wobec osób choćby potencjalnie zagrożonych samobójstwem. 3. Mit: Kto popełnia samobójstwo, koniecznie chce odebrać sobie życie. Fakty: Shneidman (1996) podając dziesięć uniwersalnych cech samobójstwa, jako „uniwersalny stan umysłu samobójcy” wymienia ambiwalencję i wskazuje na jej wielkie znaczenie dla etycznego uzasadniania działań prewencyjnych: „Jestem przekonany, że samobójcy mają ambiwalentne uczucia wobec życia i śmierci. Chcą umrzeć i w tym samym czasie chcą być uratowani. Młoda kobieta, która przeszła po desce rusztowania otaczającego wysoki budynek szpitalny, powiedziała mi: “Miałam nadzieje, że ktoś mnie zobaczy z okna; w szpitalu jest tyle szyb”. Prototypem stanu samobójczego jest sytuacja podcinania sobie gardła i jednocześnie krzyczenia o pomoc, i żadne z tych działań nie jest udawane. Ambiwalencja jest czymś całkiem powszechnym w samobójstwie: poczucie, że trzeba się zabić, i w tym samym czasie pragnienie ratunku. Nigdy nie spotkałem kogoś, kto w stu procentach chciał się zabić i nie myślał o możliwości ratunku. Ludzie chętnie nie popełniali by samobójstwa, gdyby nie “musieli”. To właśnie wszechobecna ambiwalencja daje nam moralny obowiązek interwencji. Dlaczego w walce o śmierć i życie cywilizowany człowiek nie miałby stanąć po stronie życia?” (str. 133). 4. Mit: Kto raz skłania się do samobójstwa, będzie to czynił zawsze. Fakty: Badania nad stosunkiem osób po podjętej próbie samobójczej do ich czynu wskazują, że 60-80% osób ocenia ją negatywnie (Cekiera, 1975; Rosa, 1996). Na przykład, większość badanych przez Cekierę określało swoją próbę samobójczą jako czyn zły, tchórzliwy, głupi, nierozsądny, osoby badane przez Rosę wyrażały wstyd, twierdziły, że już więcej podobnie się nie zachowają. Należy jednak bezwzględnie pamiętać, że fakt podjęcia próby samobójczej jest czynnikiem zwiększającym ryzyko podejmowania kolejnych prób i w końcu popełnienia samobójstwa (Hawton, 1987). Okazuje się, że 10-15% osób podejmujących próby samobójcze ginie w końcu śmiercią samobójczą, a 30-40% samobójców podjęło wcześniej próby odebrania sobie życia (Maris, 1992). Podane liczby można interpretować w kategoriach „tylko” lub „aż” 10-15% i 30-40%, lecz podobnie jak w przypadku mitu nr 2 („Do samobójstwa dochodzi bez oznak sygnalizacyjnych”), lepiej zachować ostrożność i objąć działaniami interwencyjnymi i prewencyjnymi osoby, które podjęły już wcześniej próbę samobójczą. 5. Mit: Poprawa po kryzysie samobójczym oznacza koniec zagrożenia. Fakty: Wyniki badań wskazują, że ryzyko śmierci samobójczej w ciągu roku po podjętej próbie wynosi 1%, czyli jest 100 razy wyższe niż w populacji ogólnej i choć w ciągu kolejnych lat po próbie ryzyko to się zmniejsza to ciągle pozostaje wysokie przez 8 lat (Hawton, 1987). Należy o tym pamiętać szczególnie w przypadku osób chorych psychicznie. Samobójstwa pacjentów cierpiących na depresję i schizofrenię popełniane są często w okresie remisji, gdy osoby te zaczynają uświadamiać sobie spustoszenia dokonywane przez chorobę w sferze ich życia osobistego i stosunków interpersonalnych oraz odzyskują siły potrzebne do odebrania sobie życia (Tanney, 1992). 6. Mit: Samobójstwo występuje wyłącznie wśród bogatych, lub odwrotnie wyłącznie wśród biednych/Samobójstwo popełniają ludzi określonego typu. Fakty: Wiedza naukowa na temat samobójstw wskazuje, że nie ma populacji wolnych od samobójstwa. Wspominane wyżej badania Jarosz (1997) i Rosy (1996) pokazują, że samobójstwa występują wśród kobiet i mężczyzn, wśród ludzi starych i młodzieży, wśród osób z wyższym wykształceniem i osób, które nie ukończyły szkoły podstawowej, na wsi i w mieście. Wśród samobójców są osoby bezdomne (Rosa, 1996) oraz osoby bogate i sławne (np. aktorka Marilyn Monroe, pisarz Jerzy Kosiński, doradca prezydenta Clintona Vincent Foster, muzyk Kurt Cobain). Należy jednak równocześnie pamiętać o tzw. grupach podwyższonego ryzyka samobójczego, czyli populacjach o najwyższych wskaźnikach samobójstw. Do takich grup zalicza się m. in. populację osób chorych psychicznie, przede wszystkim chorych na depresję i schizofrenię. Wyniki badań wskazują, że 20-60% osób cierpiących na depresję umiera śmiercią samobójczą (Pużyński, 1982)[3], a 10% osób z diagnozą schizofrenii odbiera sobie życie (Hawton, 1987). Grupę wysikiego ryzyka stanowią także osoby nadużywające alkoholu, na przykład w badaniach Kołacińskiego i in. (1997) 6% osób podejmujących próbę samobójczą cierpiało na alkoholizm, a według danych Hołysta (1983) 46% samobójców odebrało sobie życie w stanie nietrzeźwym. W Polsce grupami podwyższonego ryzyka samobójczego są również żołnierze i więźniowie (Jarosz, 1997). Wskaźniki zgonów samobójczych w wojsku są prawie dwukrotnie wyższe niż w populacji całego kraju (w roku 1996 20,4 na 100 000 w grupie żołnierzy służby zasadniczej i 20,8 na 100 000 w kadrze zawodowej). U grupie więźniów wskaźnik ten jest 3-6 razy większy niż w populacji ogólnej (82 na 1000 w 1996) i jest najwyższy w grupie tymczasowo aresztowanych. 7. Mit: Samobójstwo jest dziedziczne, jest złem rodzinnym. Fakty: Przeprowadzono szereg badań genetycznych i fizjologicznych nad związkami między agresją, chorobami psychicznymi (głównie depresją), poziomem cholesterolu oraz serotoniny (przede wszystkim głównego metabolitu serotoniny, kwasu 5-hydroksyidolilooctowego) i samobójstwem (np. Roy, 1992; Aniyet, Rybakowski, 1996). Wyniki badań Roy’a (1992) wskazują, że około połowa pacjentów psychiatrycznych, którzy podjęli próbę samobójczą (90% z nich miało diagnozę depresji jedno- lub dwubiegunowej), miała członka rodziny, który popełnił samobójstwo. Badania nad bliźniętami (Roy, 1992, za Haberlandt) wskazują, że samobójstwa w sposób statystycznie istotny występują częściej w parach bliźniąt jednojajowych niż dwujajowych. Badania adopcyjne w Kopenhadze (Roy, 1992, za Schulsinger i in.) wykazały, że 4,5% adoptowanych samobójców (w porównaniu z 0,7% adoptowanych osób nie-samobójczych) miało członków rodziny, którzy odebrali sobie życie. Dane te wskazują na genetyczne uwarunkowanie zachowań o charakterze samobójczym. Związek ten nie ma jednak prostego charakteru przyczynowo-skutkowego i nie wskazuje na istnienie „genu samobójczego”, skazującego jednostkę na konieczność odebrania sobie życia. Czynnikami pośredniczącymi są tu bowiem choroba psychiczna (przede wszystkim depresja), deficyty w umiejętności kontroli impulsywnego zachowania i/lub dziedziczenie społeczne, czyli m.in. akceptacja samobójstwa jako skutecznego i dopuszczalnego w danej rodzinie sposobu rozwiązania problemów życiowych. Przekonanie o „dziedziczeniu” (i tym samym, nieuchronności) samobójstwa może mieć charakter mechanizmu samospełniającego się proroctwa (Fine, 1997). Członek rodziny samobójcy może bowiem czuć się zobowiązany do odebrania sobie życia (np. po osiągnięciu tego samego wieku, w którym zabił się ojciec[4]) i faktycznie to zrobić. 8. Mit: Wszyscy, którzy popełniają lub chcą popełnić samobójstwo są chorzy psychicznie. Fakty: Jak wyżej wspomniano, osoby chore psychicznie (głównie depresja i schizofrenia) należą do grupy podwyższonego ryzyka samobójczego. Wyniki licznych badań nad populacją osób, które popełniły samobójstwo wskazują, że od 11,9% do 92% z nich cierpiało na chorobę psychiczną lub korzystało z opieki psychiatrycznej[5] (Tanney, 1992). Wyniki te częściowo potwierdzają przekonanie, że „samobójstwo jest czynem człowieka chorego psychicznie”, wymagają jednak dalszego komentarza. Po pierwsze, nie każde samobójstwo jest popełniane przez osobę chorą psychicznie i nie wszystkie osoby chore psychicznie popełniają samobójstwo. Muszą zatem istnieć inne czynniki pośredniczące między chorobą a samobójstwem (np. dostępne wsparcie społeczne, metoda leczenia, jakość opieki psychiatrycznej; Maris, 1995). Po drugie, w przypadku niejasnej przyczyny śmierci, fakt postawionej diagnozy psychiatrycznej może decydować o uznaniu jej jako śmierci samobójczej (Hawton, 1987). Po trzecie, fakt zginięcia śmiercią samobójczą może zwiększać prawdopodobieństwo pośmiertnego uznania danej osoby za chorą psychicznie (Hawton, 1987). Po trzecie, osobom poszukującym pomocy psychiatrycznej lub psychologicznej muszą zostać przypisane oficjalne diagnozy psychiatryczne, m.in. po to by mogły one z pomocy tej korzystać i by spełnione zostały wymagania polisy ubezpieczeniowej (Tanney, 1992). 9. Mit: Można zmniejszyć ryzyko samobójstwa unikając tego tematu. Fakty: Praktyka kliniczna pokazuje, że nawiązanie rozmowy na ten temat z osobą myślącą o samobójstwie stanowi dla niej ulgę i stwarza możliwości prewencyjne (Anthony, 1994; Pilecka, 1997). 10. Mit: Samobójstwu nie można zaradzić. Fakty: Wyniki badań nad skutecznością róznego typu działań prewencyjnych, na przykład ograniczenie dostępu do środków popełniania samobójstwa, telefony zaufania i ośrodki interwencji kryzysowej (Bagley, 1968; Clarke, Lester, 1989) wskazują, że ryzyko podejmowania działań samobójczych można zmniejszać i samobójstwom można zapobiegać. Należy równocześnie pamiętać o ograniczeniach w działalności prewencyjnej. Niekiedy nawet najlepiej prowadzone psychoterapia osoby o tendencjach samobójczych kończy się śmiercią klienta. Są samobójcy, u których nie można dostrzec znaków ostrzegawczych zbliżającej się śmierci, i samobójcy, którzy nie korzystają z pomocy telefonu zaufania. Najczęściej jednak osoby o tendencjach samobójczych odczuwają ambiwalencję pragnienie życia-pragnienie śmierci i „wołają o pomoc”. Jak stwierdził wspomniany już wcześniej Quinnett (1995), podstawowa wiedza na temat udzielania pomocy w kryzysie suicydalnym może uratować komuś życie. 4. Znaki ostrzegawcze samobójstwa Jak podano wyżej (Shneidman, 1994), u 90% osób, które popełniają samobójstwo, można zaobserwować znaki, które ostrzegają przed zbliżającym się niebezpieczeństwem. Znaki ostrzegawcze samobójstwa można podzielić na: (1) werbalne (pośrednie i bezpośrednie), (2) behawioralne i (3) sytuacyjne. Oto ich lista (za Anthony, 1994; Quinnett, 1995; AAS, 1997): 1. Znaki ostrzegawcze werbalne pośrednie. Osoba myśląca o samobójstwie może mówić: · „Jestem zmęczony/a życiem” · „Jaki to wszystko ma sens?” · „Rodzinie będzie beze mnie lepiej” · „Kogo to obchodzi, czy żyję czy nie?” · „Mam tego wszystkiego dość” · „Pożałujecie, że tak mnie traktowaliście” · „Nikt mnie już nie potrzebuje” · „Wkrótce mnie tu już nie będzie” 2. Znaki ostrzegawcze bezpośrednie. Osoba myśląca o samobójstwie może mówić: · „Postawnowiłem/łam się zabić” · „Chciałbym już nie żyć” · „Mam zamiar popełnić samobójstwo” · „Chcę skończyć z tym wszystkim” · „Jeżeli ... się nie wydarzy, to się zabiję” 3. Znaki ostrzegawcze behawioralne. Osoba myśląca o samobójstwie może się zachowywać w następujący sposób: · zbierać tabletki, kupować żyletki, sznur · mieć problemy z jedzeniem, spaniem, koncentracją · drastycznie zmieniać swoje zachowanie (np. nagle zacząć zachowywać się agresywnie, wychodzić z domu o nietypowej porze, żegnać się z osobami z najbliższego otoczenia) · nagle pozytywnie zmienić swoje zachowanie po okresie depresji · wycofywać się z kontaktów towarzyskich · tracić zainteresowanie hobby, pracą, szkołą · przygotowywać się do śmierci pisząc testament, planując swój pogrzeb i porządkując swoje sprawy · rozdawać ważne dla niej rzeczy · być zainteresowaną problemem śmierci i umierania lub nagle zacząć się interesować religią · nie dbać o swój wygląd zewnętrzny · niepotrzebnie podejmować ryzykowne działania · zwiększać spożycie alkoholu, narkotyków, leków 4. Znaki ostrzegawcze sytuacyjne. Osoba może zacząć myśleć o samobójstwie w następujących sytuacjach: · nagłe odrzucenie przez osobę znaczącą (np. sympatia), nie chciany rozwód lub separacja · niedawna przeprowadzka, zwłaszcza nie chciana · śmierć osoby bliskiej (np. współmałżonka, dziecka, przyjaciela), a zwłaszcza śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub samobójstwa · diagnoza nieuleczalnej choroby · poważna kłótnia z osobą znaczącą · nagła i nieoczekiwana utrata wolności (np. aresztowanie) · oczekiwana lub doświadczona poważna strata finansowa · utrata cenionego terapeuty 5. Podstawy interwencji w sytuacji kryzysu samobójczego
Osoba stająca przed perspektywą rozmowy z kimś, kto podjął lub myśli o podjęciu próby samobójczej, może doświadzać szeregu lęków i niepewności, które utrudniają lub wręcz uniemożliwiają jej podjęcie tego zadania. W literaturze dotyczącej tego zagadnienia (np. Ringel, 1987; Quinnett, 1995) wymienia się następujące przeszkody: (1) lęk przed bezsilnością, brakiem umiejętności i niepowodzeniem, (2) lęk przed popełnieniem błędu i poczuciem winy, (3) lęk przed śmiercią, (4) lęk przed agresją, (5) lęk przed utratą tożsamości. Lęki te mogą prowadzić z jednej strony do zaprzeczania zamiarom samobójczym osoby w kryzysie (np. spostrzegane znaki ostrzegawcze są minimalizowane i trywializowane, komentuje się je mówiąc, że „kto mówi o samobójstwie, ten go nie popełni”), z drugiej mogą prowadzić do szoku i złości (np. niezadowolenie, że osoba myśląca o samobójstwie nie poprosiła o pomoc wcześniej). Reakcje takie uniemożliwiają lub utrudniają udzielenie potrzebnej pomocy. Istnieje szereg wskazówek w jaki sposób rozmawiać z osobą zagrożoną samobójstwem (za Anthony, 1992; Jedliński, 1992; Quinnett, 1995; AAS, 1997): · okazać zainteresowanie osobą zagrożoną samobójstwem · znaleźć odpowiedni czas i miejsce na nawiązanie rozmowy (wybranie bezpiecznego i spokojnego miejsca, dysponowanie dużą ilością wolnego czasu na rozmowę) · zapytać czy osoba myśli o samobójstwie (w sposób pośredni, np. „Czy ostatnio źle ci się w życiu wiedzie?”, „Czy było ci tak źle, że myślałeś/łaś o samobójstwie?”,” Czy chciałbyś/łabyś iść spać i się już więcej nie obudzić?” lub bezpośredni, np. ”Czy kiedyś chciałeś/łaś przestać żyć?”, „Wyglądasz na bardzo smutnego/ną. Czy myślisz o popełnieniu samobójstwa?”, „Czy myślisz o samobójstwie?”) · rozmawiać o samobójstwie w sposób otwarty i bez skrępowania, nie próbować zmienić tematu · nie eksponować spraw związanych z samobójstwem i nie zmuszać rozmówcy do podtrzymywania tego tematu - może to stwarzać wrażenie lekceważenia problemów rozmówcy, a zwracania uwagi na sam fakt samobójstwa · okazać gotowość do słuchania (skoncentrowanie się na rozmowie, nie przerywanie wypowiedzi partnera) · nie okazywać zaskoczenia i zdziwienia · nie pytać „dlaczego” - takie pytanie wzmaga jedynie zachowania o charakterze obronnym · pozwolić na okazywanie emocji, akceptować je · nie wyrażać żadnych ocen, nie dyskutować na temat dopuszczalności i słuszności samobójstwa czy emocji, nie dawać wykładów na temat wartości życia · być empatycznym, ale nie okazywać współczucia i litości · nie dawać rad i nie podejmować decyzji za kogoś innego · daj nadzieję, że istnieją możliwości rozwiązania problemu inne niż samobójstwo, ale nie dawać naiwnych pocieszeń · przekonać o konieczności zwrócenia się o pomoc do specjalisty · nie wyzywać do podjęcia próby · zapytać, czy są jeszcze inne osoby, które powinny wiedzieć o samobójczych zamiarach rozmówcy · nie utrzymywać informacji o planach samobójczych w tajemnicy, szukać pomocy u psychologa, psychiatry, pedagoga szkolnego, w telefonie zaufania, ośrodku interwencji kryzysowej, poradni psychologicznej · zaprowadzić osobę mówiącą o samobójstwie do specjalisty lub po ustaleniu szczegółów planowanej wizyty sprawdzić czy osoba rzeczywiście tam poszła (np. zapytać „Czy pójdziesz ze mną do psychologa?”, „Czy mam ci pomóc w umówieniu się z ...?”, „Czy obiecujesz mi, że ...?”) · usunąć dostępne środki pozbawienia się życia W przypadku udzielania pomocy psychologicznej osobie zagrożonej samobójstwem bardzo ważne jest również zaakceptowanie faktu istnienia granic interwencji w sytuacji kryzysowej i zrezygnowanie z nastawionej na sukces postawy zadaniowej (Kubacka-Jasiecka, 1992). Podjęta próba udzielenia pomocy może również okazać się nieskuteczna. Jedliński (1992) pisze o takiej sytuacji: „(...) Takie tragiczne wydarzenie może wyzwalać w osobach, które pomagały bądź próbowały pomagać człowiekowi, który odszedł, silne poczucie winy oraz upartą refleksję, że można było zrobić coś więcej. (...) Nie pozostawiajmy sami z tym ciężarem. Poprośmy naszego konsultanta (lub innego specjalistę w dziedzinie zdrowia psychicznego, przyp. autora referatu) o rozmowę i podtrzymanie. (...) Kiedy już podzielimy się naszym bólem i przyjdzie chwila pewnego uspokojenia, możemy, o ile będzie to jeszcze potrzebne, na spokojnie przyjrzeć się wspólnie z tym kimś całej sytuacji i naszym działaniom. (...) Być może nasz znajomy był chory na głęboką depresję lub inną chorobą psychiczną. Wówczas tak naprawdę to nie on odebrał sobie życie, ale uczyniła to choroba, podobnie jak choroba fizyczna może powodować śmierć. Zawsze były i będą choroby, które okazują się mocniejsze od człowieka. Jeśli chory nie był, to jego odejście było odejściem z wyboru. Skorzystał ze swej wolności. Skorzystał z niej źle, tragicznie, ale taka jest już cena ludzkiej wolności. Jeśli ją ludziom przyznajemy, to zarówno do czynów słusznych jak i niesłusznych. Praktycznie nie ma sposobu, by człowiekowi zdecydowanemu na śmierć uniemożliwić realizację tego wyboru. (str. 76-77). 6. Ocena ryzyka samobójczego Na podstawie rozmowy przeprowadzonej z osobą myślącą o samobójstwie można ocenić stopień zagrożenia jej życia. Celem takiej oceny nie jest dzielenie kryzysów samobójczych na „poważne”, czyli wymagające udzielenia pomocy i „niepoważne” (popularnie określane jako „szantaż” czy „manipulacja”), w których pomocy udzielać nie trzeba. Celem oceny jest zadecydowanie jakiego typu pomoc jest najbardziej wskazana w danej sytuacji, np. czy wystarczy rozmowa i zachęta do uzyskania pomocy, czy też potrzebne jest natychmiastowe skontaktowanie się z psychologiem czy psychiatrą, a nawet hospitalizacja (Anthony, 1994). W celu oceny wielkości ryzyka samobójczego konieczne jest uzyskanie informacji na temat: (1) stopnia dokładności planu samobójczego, (2) dostępności planowanych środków pozbawienia się życia i (3) stopnia skuteczności planowanej metody. Oto proponowany sposób oceny powyższych zmiennych (za DC Hotline, 1997): 1. Stopień dokładności planu samobójczego. Należy ocenić jak szczegółowy jest plan samobójczy. Czy osoba mówiąca o samobójstwie przygotowała się do śmierci (np. pisząc testament, list pożegnalny, zbierając tabletki)? Czy wybrała czas i miejsce planowanej próby? Im plan samobójczy jest bardziej szczegółowy i dokładny, tym większe jest ryzyko samobójstwa. 2. Dostępność planowanych środków pozbawienia się życia. Czy osoba mówiąca o samobójstwie ma już przygotowany środek odebrania sobie życia? Czy środek taki będzie dostępny w najbliższej przyszłości? Im planowana metoda jest bardziej dostępna, tym większe jest ryzyko samobójstwa. 3. Stopień skuteczności planowanej metody. Jak bardzo zagrażająca życiu jest planowana metoda? Należy pamiętać, że powieszenie, zastrzelenie, rany kłute, skok z wysokości i rzucenie się pod pociąg są metodami bardziej grożącymi śmiercią niż podcięcie żył, połknięcie tabletek, trucie się gazem. Im bardziej zagrażająca życiu jest planowana metoda, tym większe jest ryzyko samobójstwa. Jak wspomniano wyżej, bardzo istotne jest usunięcie środka pozbawienia się życia z otoczenia osoby zagrożonej samobójstwem. 7. Metody prewencji samobójstw Na świecie opracowano szereg metod prewencji samobójstw (np. w Wielkiej Brytanii, Austrii, Niemczech, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Izraelu). Skuteczność szeregu z nich dostała dowiedziona (np. znaczny spadek liczby samobójstw w Wielkiej Brytanii po zmianie rodzaju gazu kuchennego (Clarke, Lester, 1989); spadek liczby samobójstw na obszarach objętych działaniem telefonu zaufania „Samarytanie” w Wielkiej Brytanii (Bagley, 1968)). Efektywność innych trudno ocenić bądź ze względu na długoterminowość podejmowanych działań prewencyjnych (np. telefony zaufania; CDC, 1992), bądź ze względu na brak wymiernych kryteriów oceny (np. programy strażników szkolnych; CDC, 1992). Oto krótkie omówienie podstawowych typów podejmowanych działań prewencyjnych (za CDC, 1992; Berman, Jobes, 1995). 1. Programy szkolenia strażników szkolnych. Są to programy organizowane dla pracowników szkoły mających codzienny kontakt z młodzieżą: nauczyciele (zwłaszcza nauczyciele języka ojczystego, plastyki i wychowania fizycznego. Są to bowiem osoby mające bliski kontakt z uczniami i dostęp do ich wytworów literackich i plastycznych, w których można dostrzec znaki zagrożenia samobójstwem, np. zainteresowanie śmiercią, gloryfikacja samobójstwa), psychologowie, pedagodzy, pracownicy administracyjni, personel pomocniczy (np. pracownicy stołówki). Szkolenie obejmuje zapoznanie się ze znakami ostrzegawczymi samobójstwa, dostępnymi ośrodkami pomocy psychologicznej (poradnie, ośrodki interwencji kryzysowej, psychoterapia), podstawami interwencji kryzysowej oraz zagadnieniami prawnymi związanymi ze zjawiskiem samobójstwa. Uczestnicy szkolenia rozwijają również postawy pomocne w udzielaniu pomocy młodzieży zagrożonej samobójstwem (m.in. poczucie kompetencji w zakresie interwencji kryzysowej). 2. Programy szkolenia strażników w społecznościach lokalnych. Są to programy organizowane dla osób mających codzienny kontakt młodzieżą poza terenem szkoły: osoby duchowne, trenerzy sportowi, pracownicy służby zdrowia, policja, barmani, fryzjerzy. Podobnie jak w przypadku szkolenia strażników szkolnych, kurs obejmuje zapoznanie się ze znakami ostrzegawczymi samobójstwa, dostępnymi ośrodkami pomocy psychologicznej (poradnie, ośrodki interwencji kryzysowej, psychoterapia), podstawy interwencji kryzysowej oraz zagadnienia prawne związane ze zjawiskiem samobójstwa. Rozwijane są również postawy pomocne w udzielaniu pomocy w kryzysie presuicydalnym (m. in. poczucie kompetencji). 3. Ogólne programy edukacyjne. Są to programy prewencji adresowane bezpośrednio do młodzieży. Najczęściej przeprowadzane są w szkołach i obejmują: poznawanie mitów i faktów na temat samobójstw, znaków ostrzegawczych i źródeł pomocy, do których można zgłosić się samemu lub odesłać kolegę/koleżankę w okresie kryzysu. Niektóre z tych programów obejmują również rozwój umiejętności radzenia sobie ze stresem i rozpoznawania własnych stanów emocjonalnych. Ich celem jest zwiększenie wiedzy uczniów na temat samobójstwa, dostępnych w danym rejonie ośrodków interwencji kryzysowej i prewencji samobójstw, zwiększenie ich gotowości do proszenia o pomoc w kryzysie, zapoznanie się z oznakami ryzyka samobójczego i zwiększenie umiejętności interpersonalnych i radzenia sobie ze stresem. W tym typie programów kryje się jednak niebezpieczeństwo zwiększenia i wzmocnienia fantazji i tendencji samobójczych wśród uczniów już uprzednio zagrożonych samobójstwem. 4. Programy diagnostyczno-prewencyjne. Celem tych programów jest identyfikacja uczniów zagrożonych samobójstwem. Przeprowadzane są one przede wszystkim w szkołach. Uczniom daje się do wypełnienia kwestionariusze i/lub /testy mierzące zmienne związane z podwyższonym ryzykiem samobójczym: poczucie beznadziejności, depresję, agresywność, impulsywność. Uczniom zidentyfikowanym jako należący do grupy wysokiego ryzyka samobójczego udzielna jest krótkoterminowa pomoc psychologiczna lub (jeżeli jest to wskazane) psychoterapia długoterminowa. Nie ma jednak narzędzi diagnostycznych pozwalających na pewną i bezbłędną identyfikację osób zagrożonych samobójstwem. Tym samym istnieje niebezpieczeństwo etykietowania jako potencjalnych samobójców nietrafnie zdiagnozowanych uczniów. 5. Programy wsparcia koleżeńskiego. Są to programy przeprowadzane w szkołach lub innych ośrodkach (np. kluby młodzieżowe, kościół). Ich celem jest rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, umiejętności interpersonalnych oraz rozwijanie młodzieżowych sieci wsparcia społecznego. W ten sposób zwiększa się gotowość i umiejętność korzystania z naturalnych sieci wsparcia społecznego i polepsza się funkcjonowanie młodzieży w szkole. 6. Ośrodki interwencji kryzysowej i prewencji samobójstw. Są to ośrodki ukierunkowane na prewencję drugiego stopnia i udzielanie pomocy osobom bezpośrednio doświadczającym kryzysu i zagrożonym samobójstwem. Dostarczają one krótkoterminowego wsparcia w sytuacji kryzysowej i informacji na temat możliwości uzyskania pomocy długoterminowej. Najczęściej są to ośrodki czynne 24 godziny na dobę, zatrudniające ochotników i są oparte na zasadzie udzielania anonimowej pomocy. 7. Ograniczenie dostępu do środków popełniania samobójstwa. Celem tego typu programów jest ograniczenie dostępu do środków popełniania samobójstwa, m.in. leków, broni palnej, wysokich budynków, mostów, itd. 8. Programy postwencyjne, których celem jest postwencja i zapobieganie samobójstwom naśladowczym i paktom samobójczym (głównie w szkołach). Obejmują między innymi identyfikację i udzielanie pomocy psychologicznej przyjaciołom samobójczo zmarłego ucznia i innych uczniów zagrożonych samobójstwem, nawiązywanie kontaktu z rodzicami zmarłego ucznia, unikanie romantyzowania i gloryfikowania zmarłego, dostarczenie rzetelnej informacji na temat śmierci personelowi szkolnemu, uczniom, mass mediom i ograniczenie dostępu do środków samobójczych. Należy również wspomnieć o proponowanych i rozwijanych na świecie i w Polsce metodach psychoterapii osób o tendencjach samobójczych i osób, które już podjęły próbę pozbawienia się życia, np. dialektyczna terapia behawioralna M. Linehan (MacLeod i in., 1992), terapia poznawcza (Ellis, 1997), terapia dzieci o tendencjach samobójczych I. Orbacha (1988), trening rozwijania umiejętności rozwiązywania problemów (Hawton, Kirk, 1989; Salkovskis i in., 1990), terapia polegająca na rozwijaniu zainteresowań i wzmacnianiu poczucia własnej wartości (Kopczyński, 1993). 8. Zakończenie Tematem niniejszego referatu było rozpoznawanie i zapobieganie samobójstwom przez udzielanie krótkoterminowej interwencji w sytuacji kryzysu presuicydalnego. Przedstawiono tło statystyczno-socjologiczne zjawiska samobójstwa dokonanego i usiłowanego w Polsce i omówiono fikcje i fakty na temat samobójstwa. Omówione zostały znaki ostrzegawcze samobójstwa, podstawy interwencji kryzysowej w stosunku do osób zagrożonych samobójstwem oraz sposoby oceny wielkości ryzyka samobójczego. Na końcu omówiono metody prewencji samobójstw opracowane i praktykowane w wielu krajach (np. Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, Izrael). Na koniec warto przytoczyć słowa autora książki na temat prewencji samobójstw wśród młodzieży Anthony’ego (1994): „(...) Nie martw się, że nie jesteś psychologiem, terapeutą, czy innym specjalistą. (...). Pamiętaj, że ponad 80% osób zagrożonych które uzyskały pomoc, uzyskały ją od niespecjalistów. Miej w pamięci to, iż interwencja jest nie tyle dostarczeniem pomocy potrzebującemu, co doprowadzeniem go do źródła tej pomocy. Jest procesem, w którym okazujemy troskę osobie dążącej do samozniszczenia, a potem proponujemy rozwiązanie.” (str. 117-118). American Association of Suicidology (1997). Understanding and helping a suicidal person. Washington, DC: AAS. American Association of Suicidology (1993). Survivors of suicide. Washington, DC: AAS. Aniyet, J. Rybakowski, J. (1996). Niskie stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy jako czynnik ryzyka zachowań samobójczych i agresywnych. Psychiatria Polska, 30, 2, 499- 510. Anthony, T. M. (1994). Dlaczego? Czyli samobójstwo i inne zagrożenia wieku dorastania. Warszawa: Oficyna Wydawnicza Vocatio. Berman, A. L., Jobes, D. A. (1995). Suicide prevention in adolescents (age 12-18). Suicide and Life-Threatening Behavior, 25, 1, 143-155. Cekiera, C. (1975). Etiologia i motywacja usiłowanych samobójstw. Studium psychologiczne. Warszawa: Akademia Teologii Katolickiej. Hołyst, B. (1983). Samobójstwo. Przypadek czy konieczność. Warszawa: PWN. Jarosz, M. (1997). Samobójstwo. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Jedliński, K. (1992). Jak rozmawiać z tymi, co stracili nadzieję. Warszawa: Intra. Kopczyński, K. (1993). Zainteresowania i poczucie własnej wartości u młodych osób po próbie samobójczej. Zdrowie Psychiczne, 34, 1-2, 107-115. Kubacka-Jasiecka, D., Kuleta, M. (1992). Problemy i trudności interwencji kryzysowej. Z doświadczeń superwizora pracy interwencyjnej studentów psychologii. Przegląd Psychologiczny, 35, 2, 221-235. MacLeod, A. K., Williams, J. M. G., Linehan, M. M. (1992). New developments in the understanding and treatment of suicidal behavior. Behavioural Psychotherapy, 20, 193- 218. Orbach, I. (1997). A suicide prevention program for adolescents (warsztat). 19th Annual Conference of Association for Death Education and Counseling and 5th International Conference on Grief and Bereavement in Contemporary Society. USA, Washington, DC, 25-29. 06. 1997. Pilecka, B. (1997). Kryzys suicydalny - problemy prewencji i interwencji psychologicznej. (w:) D. Kubacka-Jasiecka, A. Lipowska-Teutsch (red.). Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy interwencyjnej. Kraków: Biblioteka Towarzystwa Interwencji Kryzysowej, Nr 1. Pużyński, S. (1982). Samobójstwo i depresja. Przegl¹d Lekarski, 39, 11, 747-750. Ringel, E. (1987). Kiedy ¿ycie traci sens. Wydawnictwo Glob. GUS (1996). Rocznik Statystyczny. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. GUS (1996). Rocznik Statystyczny. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. Roy, A. (1992). Genetics, biology, and suicide in the family. (w:) R. W. Maris, A. L. Berman, J. T. Maltsberger, R. I. Yufit (eds.). Assessment and prediction of suicide. New York: The Guilford Press. Ryn, Z., Szymusik, A. (1982). Psychiatryczne aspekty samobójstw w publikacjach krakowskich. Przegl¹d Lekarski, 39, 11, 715-719. Tanney, B. L. (1992). Mental disorders, psychiatric patients, and suicide. (w:) R. W. Maris, A. L. Berman, J. T. Maltsberger, R. I. Yufit (eds.). Assessment and prediction of suicide. New York: The Guilford Press. Wardaszko-Łyskowska, H. (1983). Choroby psychiczne. (w:) W. Brul, B. Brzozowski (red.). Vademecum lekarza ogólnego. Warszawa: PZWL. [1] Kwestii definicji samobójstwa poświęcił Shneidman jedną ze swych książek pt. „Definition of suicide” (1993). W tej książce Shneidman wyraźnie rozdziela zjawiska samobójstwa dokonanego i usiłowanego, a samobójstwo dokonane definiuje w następujący sposób: „We współczesnym świecie zachodnim, samobójstwo jest świadomie podjętym działaniem mającym na celu samozniszczenie; jest działaniem które można określić jako wielowymiarowe zaburzenie występujące u jednostki, której potrzeby nie są zaspokojone i która sama definiuje problem, w którym samobójstwo spostrzega jako najlepsze rozwiązanie” (str. 203). [2] Program „QPR” - „Question, Persuade, Refer”, czyli „Zapytaj, Przekonaj, Odeślij do Specjalisty”. [3] Ryzyko to jest 30 razy większe niż w populacji ogólnej (Hawton, 1987). [4] Problem ten bywa nawet wplatany w fabułę filmu, np. „Gra”. [5] Inne diagnozy związane z podwyższonym ryzykiem samobójstwa to m. in. zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości, depresja reaktywna (Ryn, Szymusik, 1982; Hawton, 1987). |
|---|