Wniosek o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu

                                                                                  ……………… dnia ………………
…………………………
 Wnioskodawca
…………………………

…………………………    
       
                                                                             Urząd Miejski w ………………

                                                                             …………………………………

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu

Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu z akt ewidencji ludności na
nazwisko i imię ……………………………………………………………………………
zameldowanej w …………………………………………………………………………
w celu …………………………………………………………………………………………

 

                                                                         ………………………………
                                                                                 podpis

opłata skarbowa
1)  za zaświadczenie  11,-
2)  za podanie  5,-

 

Potwierdzam odbiór zaświadczenia:

                                                                        ……………………, dnia ………………………
     

                                                                          …………………………………
                                                                                  podpis