Odrębności farmakoterapii u dzieci

• Czym się różni proces leczenia dzieci od dorosłych?

1. odrębnością procesów metabolicznych,

2. dużymi różnicami w metabolizmie leków związanymi z fazą rozwoju,

3. odmienny sposób reagowania ustroju na rodzaj lub dawkę podawanego leku na poszczególnych etapach ontogenezy,

4. ciągła zmiana warunków działania leku, wynikająca ze specyficznych cech rozwijającego się organizmu, m.in. biotransformacja leku, zdolność wiązania z białkami oraz droga i szybkość wydalania z organizmu.

• Różnice w funkcjonowaniu organizmu dziecka

1. różnice anatomiczne: wielkość narządów, występowanie wad wrodzonych

2. różnice fizjologiczne: wydolność metaboliczna
   układów enzymatycznych, inna gospodarka H₂O, różne reakcje na leki

3. różnice psychologiczne

4. zmniejszone wydalanie leków przez nerki

5. większa przepuszczalność bariery krew-mózg

• Podstawowe zasady stosowania leków u dzieci

1. nie wolno podawać dziecku dawki leku przewidzianej dla osoby dorosłej

2. nie należy zakładać, że dawka dla dziecka jest „proporcjonalnie” mniejsza od dawki dla dorosłego

3. w składzie leku dla dziecka nie powinien znajdować się alkohol

4. niemowlętom i małym dzieciom nie należy podawać żadnych leków bez konsultacji z lekarzem

5. pamiętać należy, że małe dzieci mają trudności w połykaniu tabletek i nie chcą przyjmować leków o nieprzyjemnym smaku

6. nie należy okłamywać dziecka ze „lek jest smaczny”, a „zastrzyk nie boli”.

• Odrębności w dystrybucji leków

1. mniejsza zdolność wiązania z białkami surowicy

2. mniejsza ilość albumin

3. różnica w przepuszczalności błon biologicznych

4. większa kumulacja leków w centralnym układzie nerwowym (większa przepuszczalność bariery krew-mózg)

• Czynniki zwiększające ryzyko działania toksycznego leków

1. niekorzystny stosunek powierzchni ciała do masy ciała

2. wybitnie przepuszczalna bariera krew- mózg

3. słabsza zdolność wiązania białek surowicy z lekami

4. Istnieje bezwzględna konieczność zgłaszania każdego zatrucia lekami u dzieci a także ich działań niekorzystnych

• Wchłanianie leków

1. Zmiany rozwojowe zachodzące w obrębie narządów, zwłaszcza w skórze, przewodzie pokarmowym i drogach oddechowych mogą wpływać zarówno na wchłanianie jak i na biodostępność leków.

2. Przykład: wartości pH w poszczególnych odcinkach przewodu pokarmowego w zależności od wieku, które wpływają na stabilność, stopień jonizacji leków.

3. Biodostępność leków u dzieci a rozwój przewodu pokarmowego

4. Tuż po urodzeniu pH w obrębie żołądka podwyższone (4-6), po 24h obniża się do wartości 1-3.

5. U wcześniaków czas osiągnięcia ph<3 znacznie dłuższy ok. 3 tygodni

6. Biodostępność leków ulegających degradacji w środowisku kwaśnym np. amoksycylina jest większa u noworodków niż u starszych dzieci.

7. Terapia lekami będącymi słabymi kwasami np. paracetamolem może wymagać zwiększenia dawki u małych dzieci. Słabe kwasy ulegają bowiem nasilonej jonizacji w bardziej zasadowym ph.

• Motoryka przewodu pokarmowego

• Opróżnianie żołądka u noworodków i niemowląt jest opóźnione a wartości obserwowane u dorosłych są osiągane po 6-8 miesiącach.

• Może to prowadzić do opóźniania wchłaniania leków w grupie najmłodszych dzieci np. wchłanianie paracetamolu u noworodków i młodszych niemowląt jest znacznie zredukowane w porównaniu do dzieci starszych. Maksymalne stężenia paracetamolu osiągane u dzieci młodszych występują z opóźnieniem , jednak ich wartości są wyższe ze względu na zmniejszony klirens.

• Wchłanianie leków u dzieci

• Badania (fenobarbital, sulfonamidy, digoksyna) sugerują, że procesy biernego i czynnego wchłaniania leków są w pełni dojrzałe u 4-miesięcznych dzieci.

• Przyjmuje się, ze szybkość wchłaniania większości leków jest mniejsza (czas osiągnięcia maksymalnego stężenia jest wydłużony) u niemowląt i dzieci młodszych w porównaniu z dziećmi starszymi i młodzieżą.

• Inne czynniki wpływające na wchłanianie

• Zmiany przepływu trzewnego podczas 3 pierwszych tygodni życia

• Odmienna w poszczególnych okresach rozwoju aktywność enzymów jelitowych, które uczestniczą w procesie metabolizmu leków.

• Odmienny skład flory jelitowej u dzieci.

• Różnice w wydzielaniu żółci – dotyczy przede wszystkim leków lipofilnych.

• Podanie przezskórne

• Zwiększone przezskórne wchłanianie leków obserwowane jest u wcześniaków, donoszonych noworodków i dzieci młodszych.

• Jest uwarunkowane cieńszą warstwą rogową naskórka, wzmożonym przepływem krwi w jego obrębie oraz większą zawartością wody.

• Stosunek całkowitej powierzchni skóry do masy ciała jest większy u noworodków i małych dzieci niż w starszych grupach wiekowych.

• U najmłodszych pacjentów ilość wchłanianego przezskórnie leku np. glikokortykosteroidów, leków przeciwhistaminowych, środków odkażających może przekraczać wartości obserwowane u dorosłych częściej i szybciej prowadząc do wystąpienia działań niepożądanych.

• Steroidy

• Miejscowe podawanie glikortykosteroidów przez okres około 2 tygodni w celu leczenia wyprysku wywołanego pieluszkami może prowadzić do zaburzeń regulacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza powodując zmianę masy ciała i zaburzenia wzrostu.

• Miejscowe stosowanie steroidów powinno być zarezerwowane wyłącznie dla przypadków opornych na inne postępowanie lecznicze.

• Należy wybierać preparaty o najmniejszej zdolności penetracji przezskórnej, a jednocześnie silnie działające przeciwzapalniei imunosupresyjnie.

• Czas trwania terapii powinien być możliwie najkrótszy.

• Steroidy

• Miejscowe stosowanie steroidów powinno być zarezerwowane wyłącznie dla przypadków opornych na inne postępowanie lecznicze.

• Należy wybierać preparaty o najmniejszej zdolności penetracji przezskórnej, a jednocześnie silnie działające przeciwzapalnie

i imunosupresyjnie.

• Czas trwania terapii powinien być możliwie najkrótszy.

• Wyjątkową ostrożność (nawet u starszych dzieci) należy także zachować przy stosowaniu GKS na skórę twarzy (szczególnie okolice oczu), ze względu na niebezpieczeństwo rozwoju jaskry.

• U młodzieży przestrzega się przed stosowaniem GKS na uda, brzuch i piersi z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju rozstępów w tych okolicach.

• U dzieci do 2. roku życia preferowane są podłoża w postaci zawiesin lub żeli, zaś kremy i maści u starszych. Uważa się, że maksymalny stosowania GKS u niemowląt nie powinien przekraczać 4–5 dni, przy aplikacji raz dziennie. U starszych dzieci można je stosować dłużej, w okresie zaostrzeń choroby.

• U dzieci do 2. roku życia preferowane są podłoża w postaci zawiesin lub żeli, zaś kremy i maści u starszych.

• Uważa się, że maksymalny stosowania GKS u niemowląt nie powinien przekraczać 4–5 dni, przy aplikacji raz dziennie.

• U starszych dzieci można je stosować dłużej, w okresie zaostrzeń choroby. Podobnie jak u dorosłych preferowana jest terapia przerywana.

• Zaleca się także, aby u niemowląt i młodszych dzieci bandażować zmiany pokryte preparatem oraz dokładnie kontrolować liczbę opakowań preparatów w przypadku leczenia ambulatoryjnego.

INHALACJE – REKOMENDACJE

• Dawkowanie leków u dzieci - problemy

• Restrykcyjne procedury badań klinicznych leków u dzieci.

• Różnice w farmakokinetyce leków nie można bezpośrednio przyjmować danych uzyskanych z badań klinicznych u dorosłych.

• Ponad połowa dostępnych w UE produktów leczniczych nie została przebadana pod kątem bezpieczeństwa u dzieci i młodzieży, nie zatwierdzono również wskazań do ich stosowania w populacji do 18 roku życia.

• Jakie czynniki bierze się pod uwagę w ustalaniu dawki dla dziecka

• wiek dziecka

• masę ciała

• powierzchnię ciała

• Dawkowanie leków u dzieci

• dzieci starsze-dawka ustalana wg wieku

• dzieci młodsze- dawka obliczana wg masy ciała lub powierzchni

• obliczając dawki według masy ciała należy zwrócić uwagę, aby nie przekroczyć przeciętnej wielkości dawki dorosłego, zwłaszcza u dzieci starszych z otyłością.

• Obliczanie dawki na podstawie dawki dla dorosłych

• Równanie Younga (dla dzieci powyżej 2 r.ż)

Dawka u dzieci= wiek (lata)/[wiek(lata)+12] x dawka dla dorosłych

• Równanie Clarka

Dawka u dzieci+masa ciała(funt)/150 funtówXdawka dla dorosłych

1 funt=0,45 kg

• Równanie uwzględniające zmodyfikowaną masę ciała

Dawka u dzieci=masa ciała (kg)/50kgx dawka dla dorosłych

• Równanie Frieda (dla dzieci poniżej 2 r. ż.)

Dawka u dzieci=wiek (miesięce)/150xdawka dla dorosłych

• Równanie uwzględniające wielkości powierzchni ciała:

Dawka u dzieci=pow. Ciała (m2)/1,73 m2xdawka dla dorosłych

Dawkowanie - podsumowanie

• Optymalizacja schematu dawkowania leku u dzieci wymaga zrozumienia i wzajemnego powiązania ontogenezy, danych farmakokinetycznych i efektów działania leków.

• Najbezpieczniejsze jest korzystanie z zakresu dawkowania opracowanego na podstawie badań klinicznych w dzieci w odpowiednim wieku.

• Drogi podania leków dzieciom

doustna: wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy transportu

domięśniowa: wolniejsze wchłanianie, mniejsza masa mięśniowa, słabsze ukrwienie

dożylna: dostęp często trudny technicznie

wziewnie: szybsze wchłanianie, szybszy efekt

• Terapia dożylna

• Jest często balansowaniem pomiędzy podaniem leku w zbyt dużej lub zbyt małej objętości płynu.

• Łączna objętość leków stosowanych w ciągu 24h może mieć znaczący udział w bilansie wodnym organizmu.

• Odpowiednia osmolalność jest konieczna ponieważ zapobiega uszkodzeniu żył i rozwojowi miejscowego zapalenia.

• Wstrzyknięcia domięśniowe

• Niemowlęta i młodsze dzieci nie powinny otrzymywać wstrzyknięć w objętości przekraczającej 0,5ml.

• W wieku szkolnym dopuszczalny jest 1 ml.

• W okresie dojrzewania 3-5ml

• Objętość wstrzyknięcia przezskórnego nie powinna przekraczać 0,1 ml.

• Droga doustna

• jest najłatwiejsza

• syropy i zawiesiny ułatwiają dawkowanie i przyjmowanie preparatu.

• ważne znaczenie u dzieci ma smak zawiesiny.

• trudności w połykaniu drażetek i kapsułek (nie rozkruszać ani wysypywać zawartości, gdyż otoczki służą do osłony substancji czynnej przed inaktywującym działaniem soku żołądkowego).

• rozkruszanie tabletek nie powlekanych nie powoduje inaktywacji leku.

Rozkruszanie tabletek

Mieszanie rozkruszonych tabletek z pożywieniem może skutkować interakcjami ze składnikami pokarmów, a tym samym zmienioną biodostępnością leków, która wymaga odpowiedniej zmiany dawkowania danego preparatu.

• Przestrzeganie zaleceń lekarskich

• Nawiązanie dobrego kontaktu z opiekunami dziecka, aby pacjent postępował zgodnie z zaleceniami lekarskimi i przestrzegał protokołu leczenia (compliance).

• Liczba koniecznych podań leków warunkuje przestrzeganie dawkowania szczególnie u młodszych dzieci.

• Podawanie leków 1-2 razy dziennie to lepsze rozwiązanie niż 3-4 dawki.

• Konieczność wielokrotnej aplikacji jest uciążliwe dla dzieci w wieku szkolnym.

• Przyjmowanie leków w szkole powinno się odbywać tylko i wyłącznie pod kontrolą pielęgniarki szkolnej.

• Watchful waiting

• W OZUŚ – okres czujnego wyczekiwania trwa 24-72 godziny, a w ostrym zapaleniu nosogardła i zatok obocznych 7-10 dni.

• W tym czasie należy stosować intensywne i skuteczne leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

• Utrzymywanie się bólu, narastanie gorączki i wymioty mimo leczenia przeciwgorączkowego wskazują na zakażenie bakteryjne i są wskazaniem do antybiotykoterapii.

Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku jest zalecane jedynie w przypadku:

- dzieci w wieku poniżej 6. m.ż.,
- dzieci z wysoką gorączką i wymiotami,
- dzieci poniżej 2. r.ż. z obustronnym OZU,
- chorych z wyciekiem z ucha.

• Lekiem z wyboru w OZU jest amoksycylina.

• Lekarz przy wyborze antybiotyku musi brać pod uwagę

• znajomością farmakokinetyki i farmakodynamiki przepisywanego leku.

• dostępnością biologiczną antybiotyku

• aktywnością przeciwbakteryjną

• tolerancją

• wiekiem dziecka (szczególnie ważne w okresie noworodkowym)

• Błędy w doborze antybiotyków

• stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum bez uzasadnienia

• wybór antybiotyku z grup przeciwwskazanych u dzieci bez właściwego uzasadnienia

• stosowanie antybiotyków bez uwzględnienia przeciwwskazań, należy brać pod uwagę możliwość interakcji antybiotyków z innymi równocześnie stosowanymi lekami

• niewłaściwe dawkowanie

• nieodpowiedni okres leczenia, zazwyczaj zbyt krótki

• Powikłania sterydoterapii

• zaburzenia wzrostu-problem psychologiczny

• otyłość posterydowa - problem psychologiczny

• nadciśnienie tętnicze i zaburzenia metaboliczne

• zaburzenia mineralizacji kości

• zaćma

• zwiększona podatność na zakażenia

ZUM

• Zakażenie układu moczowego (skrot: ZUM) występuje u około 8% dziewczynek i 2% chłopcow do 7. roku życia.

• Na podstawie przeglądu systematycznego 12 badań wykazano, że ZUM rozpoznaje się u około 5% niemowląt (0-2. mż.) zgłaszających się do szpitalnych oddziałow ratunkowych z powodu gorączki bez uchwytnej przyczyny.

• Rozważ ZUM u każdego dziecka z gorączką nieznanego pochodzenia lub objawami ze strony układu moczowego.

• Ujemny wynik testu paskowego i/lub prawidłowa liczba leukocytów w badaniu

ogólnym moczu znacznie zmniejszają prawdopodobieństwo rozpoznania ZUM, ale go nie wykluczają.

• Rutynowe profilaktyczne stosowanie leku przeciwbakteryjnego po pierwszym epizodzie ZUM nie jest uzasadnione.

• Odwodnienie

Odwodnienie 5% (oznacza nieprzekraczający 5% spadek m.c. w stosunku do wyjściowej przed rozpoczęciem biegunki) – nawadnianie DPN w ciągu 4 godz. Można stosować preparaty elektrolitów (Saltoral, Gastrolit, Orsalit) lub elektrolity z probiotykami (Floridral), elektrolity na bazie marchwianki (ORS 200)

DPN (ml)=m.c. (g) x deficyt (%)/100

Dziecko nawodnione – żywienie odpowiednie do wieku + kontynuacja podawania płynu uzupełniającego

DPN=10 ml/kg m.c. na każdy wodnisty stolec lub do czasu ustąpienia biegunki

Dziecko nawodnione niedostatecznie – należy kontynuować nawadnianie przez następne 4 godz.

• Odwodnienie 5-10%

Nawadnianie jak w sytuacji wcześniejszej lub przez sondę.

Konieczna ponowna ocena – jeśli dziecko nawodnione wprowadza się żywienie odpowiednie do wieku, w razie niepowodzenia konieczna hospitalizacja.

• Odwodnienie powyżej 10%

Hospitalizacja + nawadnianie dożylne lub doustne przez zgłębnik.

• Nawadnianie

Jeśli dziecko jest nawodnione, wprowadza się dietę zwykłą odpowiednią do wieku i kontynuuje podawanie płynów uzupełniających:

150 ml/kg m.c./24 godz – dzieci do 6kg

50 ml/kg m.c. /24godz – dzieci od 7 do 20 kg m.c.

20ml/kg m.c. >20kg

Do tego 10 ml/kg m.c. na każdy luźny stolec lub wymioty.

• Orsalit

Hiperosmolarny doustny płyn nawadniający o składzie zalecanym przez WHO.

Podczas wymiotów należy podawać małymi porcjami schłodzony.