Opieka farmaceutyczna w otyłości

• Ze względu na zwiększone ryzyko występowania poważnych powikłań medycznych związanych z otyłością w 1997 roku Światowa Organizacja Zdrowia uznała ją za chorobę, a w raporcie Preventing Risks, Promoting Healthy Life wśród 10 najważniejszych zagrożeń dla zdrowia znaczenie nadmiernej masy ciała wyraźnie jednoznacznie wyeksponowano.

Definicja otyłości

Choroba ogólnoustrojowa, w której wskutek zaburzeń homeostazy przemiany energetycznej występuje nadmiar tkanki tłuszczowej powyżej przyjętej normy. Związana jest ze zwiększeniem liczby i/lub wielkości adipocytów, co prowadzi do zaburzeń lub uszkodzenia struktury i funkcji narządów i układów.

PRZYCZYNY OTYŁOŚCI

• Endokrynologiczne przyczyny otyłości – otyłość wtórna

Niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, insulinoma lub zespół policystycznych jajników.

Guzy lub urazy podwzgórza mogą czasami powodować otyłość skojarzoną z objawami neurologicznymi i zaburzeniami hormonalnymi.

Stanowi 10-20% przypadków

Czynniki żywieniowe prowadzące do otyłości

Klasyfikacja patogenetyczna otyłości

Regulacyjna – powstała na skutek regulacji spożycia pokarmu

Metaboliczna – wrodzone lub nabyte zaburzenie przemiany węglowodanów i lipidów

Otyłość hipertroficzna – przerost adipocytów, hiperinsulinizm, HTG, nietolerancja węglowodanów, zaburzenia lipidowe.

Hiperplastyczna- wzrost liczby adipocytów.

Obniżenie jakości życia z powodu otyłości

Niska samoocena

Depresja

Izolacja społeczna

Kłopoty z zatrudnieniem

Wczesna renta (zmniejszenie dochodu)

Brak akceptacji własnego wyglądu

Epidemia odchudzania

Ponad 50 mln Amerykanów stosuje obecnie jakąś dietę.

Okazuje się jednak, że odsetek ludzi otyłych rośnie proporcjonalnie do wzrostu liczby odchudzających się.

Leczenie otyłości obejmuje:

1. Modyfikację stylu życia
2. Stosowanie odpowiedniej diety
3. Zwiększenie aktywności fizycznej
4. Wsparcie psychoterapeutyczne
5. Farmakoterapię

Rola farmaceuty

Pomoc w zdiagnozowaniu nadwagi i otyłości

Wskazywanie zagrożeń wynikających z otyłości

Wytłumaczenie i przybliżenie zaburzeń metabolicznych związanych z chorobą

Pomoc w podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia nadwagi i otyłości

Pomoc w doborze preparatu witaminowo-mineralnego

Opieka farmaceutyczna

Przeprowadzenie rozmowy dotyczącej nawyków żywieniowych pacjenta

Czy sam chce podjąć kroki związane z procesem odchudzania?

Czy i kiedy podejmował w przeszłości próby redukcji masy ciała?

Czy zasięgał porady lekarza lub dietetyka?

W przypadku kobiet w wieku reprodukcyjnym należy ustalić czy nie jest w ciąży lub nie karmi piersią.

Ważne!

Należy ustalić przyczynę występowania i rodzaj nadwagi lub otyłości.

Należy wskazać jakie korzyści dla zdrowia wynikną z redukcji masy ciała.

Spadek masy ciała - korzyści

Ważne!

Należy poinformować pacjenta, jakie elementy składają się na proces odchudzania, a wszystkie dostępne środki są jedynie wspomagającymi ten proces.

Czym powinna dysponować apteka?

Waga

Centymetr do pomiaru paskowego

Pomoce edukacyjne dla pacjenta

Testy przesiewowe – Zespół metaboliczny

Aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego

Pomieszczenie zapewniające poczucie intymności

Prawidłowa masa ciała

Taka masa ciała, która odpowiada średniej masie ciała w danej grupie populacyjnej (np. w grupie osób o tym samym wzroście i wieku). Za prawidłowy uznaje się taki zakres wartości masy ciała, który powtarza się najczęściej.

Masa ciała większa o 10 do 20% od prawidłowej masy wskazuje na nadwagę, natomiast większa niż 20% na otyłość.

Należna masa ciała

Optymalna wartość masy ciała, która sprzyja osiągnięciu najdłuższego okresu życia i możliwa do ustalenia poprzez badania epidemiologiczne dla określonej populacji.

Średni okres życia jest najdłuższy u osób, których masa ciała jest o ok. 10% mniejsza od prawidłowej masy ciała.

• Wskaźnik BMI

BMI = masa ciała (wyrażona w kg) / [wzrost(wyrażony w m)]²

BMI <18,5 - niedobór masy ciała;

BMI 18,5-24,9 - prawidłowa masa ciała;

BMI 25,0-29,9 – nadwaga;

BMI 30,0-39,9 – otyłość;

BMI>40 –otyłość olbrzymia

• Otyłość brzuszna

Obwód talii

Europa M > 94 cm, K > 80 cm

USA M > 102 cm, K > 88 cm

• WHR

otyłość androidalna - centralna - brzuszna

(WHR u kobiet >0,8; u mężczyzn >1,0)

otyłość gynoidalna - obwodowa - pośladkowo-udowa

(WHR u kobiet < 0,8; u mężczyzn < 1,0)

WHR - stosunek obwodu w talii do obwodu w biodrach

• Ocena składu ciała

Metody antropometryczne

- pomiar grubości fałdów skórno-tłuszczowych (nad mięśniem dwugłowym ramienia, nad mięśniem trójgłowym ramienia, pod dolnym kątem łopatki).

Metoda bioimpedancji

• Skład ciała zależy od:

Wieku

Płci

Rasy

Choroby

Skład ciała

• Masa beztłuszczowa obejmuje:

  • kości, mięśnie, wodę i tkankę łączną.

• Masa tłuszczowa obejmuje:

  • tłuszcz strukturalny i tłuszcz zapasowy.

• Tłuszcz strukturalny znajduje się w organach i tkankach takich jak: nerwy, płuca, wątroba, mózg i gruczoły dokrewne.

• Tłuszcz zapasowy zalega głównie w tkankach tłuszczowych podskórnych.

• Metoda Body Impendance Analysis (BIA)

Jest oparta na prawie Ohma

Wykorzystuje pomiar prądu elektrycznego w organizmie i wykorzystaniu różnej przewodności elektrycznej masy tkanki tłuszczowej i tkanki beztłuszczowej.

Masa beztłuszczowa charakteryzuje się większą ilością elektrolitów i lepszym przewodnictwem niż tkanka tłuszczowa.

• BIA umożliwia

  • Ocenę składu ciała

  • Ocenę stanu odżywienia

  • Poznanie różnic między różnymi grupami (wiek, płeć, populacja)

  • Poznanie wpływu niektórych czynników (chorób, wysiłku fizycznego, odchudzania) na zmiany poszczególnych komponentów ciała.

  • Kontrolę zmian składu ciała w przebiegu choroby i leczenia, treningu, odchudzania

• BIA - Co określamy?

BF - masa tkanki tłuszczowej

TBW – zawartość wody

FFM – beztłuszczowa masa ciała

BCM – masa komórkowa

wskazuje przede wszystkim na masę mięśni i organów wewnętrznych (z wyłączeniem tkanki tłuszczowej)

• Jaka powinna być zawartość beztłuszczowej mas ciała i tłuszczu?

• Problem dawkowania leków – zwiększony odsetek tłuszczu, a zmniejszony odsetek tkanek beztłuszczowych i wody – wpływ na dystrybucję leków.

• Otyłość może prowadzić do zwiększenia toksyczności leków metabolizowanych w wątrobie do aktywnych metabolitów np. tobramycyna.

Otyłość a farmakokinetyka

Ranitydyna – u osób otyłych zmniejszenie okresu półtrwania jak i objętości dystrybucji.

Benzodiazepiny – zwiększenie objętości dystrybucji i okresu półtrwania.

Werapamil – wydłużenia samego okresu półtrwania.

• Dawkowanie leków

Dla leków hydrofilnych dawka winna być obliczona na podstawie idealnej masy ciała (IMC) gdyż ich dystrybucja odbywa się w beztłuszczowej masie ciała.

Jeśli dystrybucja zachodzi częściowa w tkance tłuszczowej i beztłuszczowej – dawkę oblicz się IMC+40%

Leki lipofilne – w oparciu o rzeczywistą masę ciała.

• Wybór terapii

Leczenie dietetyczne

Głównym celem modyfikacji diety jest przywrócenie równowagi energetycznej, przy zachowaniu wysokiej wartości odżywczej spożywanych produktów (dieta nie powinna prowadzić do niedoborów żywieniowych).

Podstawowe zalecenia obejmują ograniczenie spożycia cukrów prostych (w tym napojów słodzonych, głównie fruktozą) i pokarmów bogatotłuszczowych oraz wysoko przetworzonych.

W diecie odchudzającej niskokalorycznej należy zwiększyć procentowy udział białek do 20-25% wartości energetycznej

Zalecenia Polskiego Forum Profilaktyki

Doraźnym celem leczenia powinna być redukcja aktualnej masy ciała o 5-15% w okresie 3-6 miesięcy.

Dla realizacji zalecanego chudnięcia o 0,5-1 kg tygodniowo należy spożywać codziennie o 600-1000 kcal mniej w stosunku do potrzeb organizmu. Dlatego zaleca się dietę zawierającą 1000-1200 kcal dziennie dla kobiet i 1400-1800 kcal dziennie dla mężczyzn i uwzględniającą wszystkie niezbędne dla organizmu składniki.

Zaleca się zwiększenie spożycia wody i warzyw oraz ograniczenie tłuszczów zwierzęcych i pokarmów węglowodanowych o wysokim indeksie glikemicznym.

Skuteczność odchudzania

Stosowanie diety niskoenergetycznej wymaga wielu wyrzeczeń (zwłaszcza wyeliminowania słodyczy i produktów tłustych) oraz zmiany sposobu żywienia praktycznie do końca życia, w przeciwnym razie szybko dochodzi do ponownego zwiększenia masy ciała do poziomu sprzed odchudzania.

Z tego powodu leczenie dietetyczne pozostaje mało efektywne.

Wyniki 2-letniej terapii dietą wykazały, że 5% redukcję masy ciała jest w stanie osiągnąć zaledwie 31-37% badanych, 10% redukcję - 10-15% badanych, a utratę ponad 20 kg - tylko 2-4% badanych osób.

Skuteczność różnych diet

badania z randomizacją nie wykazały jednoznacznie skuteczności żadnej z nich: diety Atkinsa (redukcja węglowodanów), Zone (zrównoważona podaż makroelementów i węglowodanów), Ornish (niskotłuszczowa), diety strażników wagi (restrykcja objętości i kaloryczności posiłków), Dukana (białkowa).

• EFEKT JO-JO

Efekt jo-jo definiuje się zazwyczaj jako powtarzające się w okresie dłuższym niż 2 lata cykle utraty i przybierania na wadze przynajmniej o 9 kg.

Badania dowodzą, że w ciągu pierwszego roku po zakończeniu kuracji odchudzającej u około 40% pacjentów utracona masa ciała ma tendencje do odnawiania się.

Szacuje się, że po 5 latach ponad 80% osób ponownie tyje, po czym podejmuje nową próbę odchudzania.

W którą stronę powinniśmy iść?

• Autorzy wykazali, że strategia oparta na zmianie nawyków żywieniowych i stylu życia daje lepsze długoterminowe efekty w spadku masy ciała i poprawie zdrowia niż restrykcyjne diety odchudzające.

• Zmiana podejścia

Efekty mniejsze ale trwałe są lepsze niż duże, ale krótkotrwałe.

• Ustalenie realnego celu

Nierealne oczekiwania mogą być przyczyną rozczarowania i niepowodzenia kuracji.

Ważniejsze jest utrzymanie efektu choćby częściowego zmniejszenia masy ciała niż efekt doraźnie większy, ale krótkotrwały.

Cel, który daje ważne efekty zdrowotne: waga mniejsza o 7-10%/rok

• Inne cele:

Normalizacja lub zmniejszenie glikemii

Zmniejszenie ciśnienia tętniczego

Zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego, LDL, TG

Zmniejszenie obwodu w talii

Ustąpienie lub zmniejszenie bezdechu sennego

Zwiększenie ruchliwości

Normalizacja miesiączkowania

Poprawa tolerancji wysiłków

Nabycie większej odporności na infekcje

Ograniczenie skłonności do zatorów i zakrzepów

Zaplanowanie posiłków

Odpowiednia częstotliwość i regularność

Wolne spożywanie posiłków

Optymalnie posiłki niewielkie objętościowo i o małej wartości kalorycznej, często podawane

• Nauczenie potrzeby wysiłku fizycznego

NALEŻY ZAWSZE ŁĄCZYĆ SAMOKONTROLĘ DIETETYCZNĄ Z NASILENIEM PRACY MIĘŚNIOWEJ

• Aktywność fizyczna - zalecenia

Zalecane obciążenie powinno wynosić 50-70% pułapu tlenowego (VO_2max), aby zwiększenie wydatku energetycznego mieściło się w granicach 100-200 kcal na dobę (maksymalnie 300 kcal/d).

Należy stopniowo zwiększać częstotliwość sesji ćwiczeniowych od 3 razy w tygodniu do codziennych ćwiczeń trwających 30-45 minut.

Zaleca się marsz, jazdę na rowerze, na nartach, gry w piłkę, pływanie, tenis.

Niewskazane są ćwiczenia siłowe takie jak: podnoszenie ciężarów, zapasy, a także ćwiczenia związane z bardzo krótkotrwałym i dużym wysiłkiem, takie jak: biegi sprinterskie, rzuty, skoki.

• Dlaczego aktywność ruchowa pomaga w utrzymaniu rezultatów odchudzania?

zwiększa wydatek energetyczny,

sprzyja zmniejszeniu apetytu,

nasila termogenezę poposiłkową,

hamuje odkładanie tłuszczu wisceralnego,

redukcja masy tkanki tłuszczowej, wzrost masy mięśni i kości;

zmniejszenie wywołanego dietą niepożądanego obniżenia spoczynkowego wydatku energetycznego;

• Dlaczego aktywność ruchowa pomaga w utrzymaniu rezultatów odchudzania?

obniżenie wysokiego stężenia insuliny, poprawa tolerancji glukozy i profilu lipidów;

obniżenie spoczynkowego i wysiłkowego ciśnienia

tętniczego krwi oraz tętna;

poprawa sprawności/tężyzny (fitness);

ułatwienie długotrwałego utrzymania reżimu dietetycznego;

poprawa ogólnego samopoczucia i poprawa zdrowia

psychicznego;

poprawa stanu emocjonalnego (obniżenie stanów lękowych, depresji).

• Diety VLCD alternatywą dla diety konwencjonalnej

Diety o bardzo niskiej kaloryczności (VLCD) przeznaczone są dla osób o otyłości znacznego stopnia oraz osób z otyłością, u których dieta ubogoenergetyczna połączona lub nie z farmakoterapią nie przyniosła oczekiwanego rezultatu.

VLCD nie dostarcza organizmowi więcej niż 10 kcal/kg należnej masy ciała na dobę. Przygotowywane one są przemysłowo i stanowią tzw. żywienie kompletne, czyli dostarczają wszystkich niezbędnych składników odżywczych.

• Diety VLCD

Powodują szybki ubytek masy ciała, brak apetytu (efekt ketonemii), poprawę zaburzeń metabolicznych.

Obniżają spoczynkową przemianę materii o 10-20% przy ubytku masy ciała 8-12 kg a także mogą zaostrzać objawy takich chorób jak dna moczanowa.

Leczenie farmakologiczne

Wskazaniem do włączenia terapii farmakologicznej jest wartość wskaźnika BMI >30 kg/m2 lub BMI >27 kg/m2 u osób z towarzyszącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego bądź z współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, u których nie powiodło się leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym.

• Orlistat

Jest lekiem działającym obwodowo przez inhibicję lipazy żołądkowo-jelitowej, hamując wchłanianie tłuszczów z przewodu pokarmowego w ok. 30%, w konsekwencji skutecznie obniżającym masę ciała.

Wykazuje najwyższą skuteczność w połączeniu z dietą niskokaloryczną

W 4-letnim wieloośrodkowym badaniu XENDOS (Xenicalin the Prevention of Diabetes in Obese Subjects) stwierdzono zwiększenie ubytku masy ciała w grupie leczonej orlistatem w porównaniu z placebo; odpowiednio 10 vs 6%.

Wykazano również, iż terapia tym lekiem prowadzi, oprócz zmniejszenia masy ciała, do obniżenia ciśnienia tętniczego, korzystnie wpływa na gospodarkę węglowodanową, obniża stężenie cholesterolu.

Zalecany otyłym w młodym wieku, u których występuje hipercholesterolemia i zagrożenie wystąpienia cukrzycy de novo bądź cukrzycy typu 2.

• Działanie uboczne

Najczęściej zgłaszane działania uboczne to biegunki (u 50% chorych), wzmożona perystaltyka (u 50%), nagłe parcie na stolec (u 42,9%), oleiste stolce (u 42,9%), oddawanie gazów z plamieniem (u 28,6%).

Przy stosowaniu adekwatnej diety niskotłuszczowej, objawy te zwykle ustępują. Lek ten uczy właściwych nawyków żywieniowych.

• Sibutramina - WYCOFANA

Sibutramina hamuje wychwyt zwrotny monoamin, głównie serotoniny i noradrenaliny, a co za tym idzie – przyczynia się do nasilenia poposiłkowego uczucia sytości (pobudzenie ośrodka sytości i zahamowanie ośrodka głodu w podwzgórzu), wzrostu termogenezy (zwłaszcza w tkance tłuszczowej trzewnej).

Oba te mechanizmy prowadzą w konsekwencji do redukcji masy ciała przez zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, co jest korzystnym zjawiskiem, gdyż to właśnie z ilością tkanki tłuszczowej trzewnej korelują powikłania sercowo-naczyniowe.

• Sibutramina – styczeń 2010

Europejska Agencja Leków (EMA) zaleca zawieszenie pozwoleń na dopuszczenie do obrotu sibutraminy. Lek wspomagający odchudzanie związany ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych został wycofany ze wszystkich rynków w Unii Europejskiej.

• Rimonabant – wycofany Z UE 2008

Terapia tym lekiem przyczynia się nie tylko do zmniejszenia masy ciała, ale również lepszej kontroli współwystępujacych chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia czy gospodarka węglowodanowa.

Przeznaczony jest dla osób ze współistniejącymi czynnikami ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.

Lek ten działa przez blokadę receptora kannabinoidowego CB1.

Receptory układu kannaboidowego CB1 zlokalizowane są w wielu tkankach i narządach w organizmie, m.in. podwzgórzu, tkance tłuszczowej, mięśniach, wątrobie czy układzie pokarmowym.

Efektem blokady receptorów CB1 jest redukcja masy ciała, zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej zwłaszcza trzewnej, zmniejszenie insulinooporności a co za tym idzie, poprawa metabolizmu węglowodanów i profilu lipidowego

• Działania niepożądane

• Najczęściej występujące objawy niepożądane to:

  • depresja,

  • nudności,

  • zmiany nastroju,

  • lęk,

  • zawroty głowy.

• Odsetek powodzeń
  (5% redukcja) po roku.

Inne leczenie farmakologiczne

• W farmakologicznym leczeniu otyłości próbuje się stosować niektóre leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna) i inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (bupropion) oraz leki przeciwpadaczkowe (topiramat i zonisamid).

leczenie farmakologiczne - cukrzycy

• Dodatkowo w prewencji cukrzycy oraz w przypadku zaburzeń lipidowych do leczenia otyłości wprowadza się leki zmniejszające insulinooporność, takie jak biguanidy.

• W badaniu Diabetes Prevention Program stwierdzono 31% redukcję ryzyka wystąpienia cukrzycy przy zastosowaniu metforminy u otyłych pacjentów.

Co w przyszłości
połączenie naltreksonu z bupropionem SR (NB32),

• Redukcja masy ciała była istotna statystycznie (p <0,001) i wyniosła 9,3 ±0,4% w porównaniu z 5,1 ±0,6% w grupie placebo.

• Redukcja masy ciała u osób uczestniczących w badaniu wyniosła: >=5% - u 66,4% vs. 42,5%, >=10% - u 41,5% vs. 20,2%, >=15% - u 29,1% vs. 10,9%.

liraglutyd

• obserwacja 104 tyg., badanie z randomizacją, łącznie z dietą o deficycie -500 kcal na dobę.

• Skuteczne w redukcji masy ciała okazały się dawki 2,4 mg oraz 3,0 mg liraglutydu.

• Po 2 latach stosowania liraglutydu w dawce 2,4 mg uzyskano średnią redukcję masy ciała o 9,4 kg; przy stosowaniu dawki 3 mg liraglutydu - o 10,3 kg,

Środki wspomagające

• Wniosek końcowy z tego badania (z randomizacją i grupą z placebo) trwającego 8 tygodni (n = 189):

• spośród badanych 9 produktów dostępnych bez recepty tylko 7 spowodowało redukcję masy ciała średnio o 1,05-1,99 kg w porównaniu z placebo (1,21 kg), przy czym różnice nie były istotne statystycznie.

• Uznano, że oceniane środki wspomagające odchudzania działają na poziomie placebo.

Zalecenia europejskie

• W europejskich wytycznych leczenia otyłości nie zaleca się stosowania leków ziołowych, suplementów diety ani homeopatii ze względu na niewystarczające dane uzasadniające ich przyjmowanie.

• Lekarze powinni zalecać pacjentom leczenie oparte na dowodach z badań klinicznych (EBM), sprawdzone pod względem bezpieczeństwa i efektywności.

Operacja bariatryczna

Operacje bariatryczne to zabiegi polegające na zmniejszeniu objętości żołądka poprzez założenie specjalnych opasek lub wykonanie by-passów, które skracają wędrówkę zjadanych pokarmów, a tym samym zmniejszają wchłanianie.

Pozwala zrzucić 14-25 proc. początkowej wagi i nie przytyć, co wykazało 10-letnie badanie Swedish Obesity Study, które objęło 4 tys. dorosłych osób.

Operacje te są przeznaczone tylko dla ludzi, których waga dwukrotnie przewyższa prawidłową i zagraża zdrowiu.

• Problemy związane z odchudzaniem

Nieprawidłowa ocena kaloryczności diety

zmniejszona aktywność fizyczna,

fizjologiczne skutki diety,

choroby towarzyszące,

leki

nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych

Kaloryczność