URAZY NARZĄDU RUCHU

• URAZ - działanie czynnika zewnętrznego wywołującego zmiany anatomiczne i czynnościowe

• Rodzaje czynników powodujących uraz:

  • Fizyczne (mechaniczne, energia promieniowa, termiczna)

  • Chemiczne (kwasy, zasady)

  • Mieszane

• Uraz bezpośredni

• Uraz pośredni - wtedy jego siła przenoszona jest przez kości, stawy, więzadła. Uszkodzenie spowodowane jest sumowaniem się mikrourazów.

• Urazy wysokoenergetyczne - wysoka energia kinetyczna urazu (komunikacyjne lub z wysokości)

• Niskoenergetyczne - niska energia kinetyczna urazu , np. upadek z poziomu stojącego (osoby starsze) z krzesła

POURAZOWE USZKODZENIA NARZADU RUCHU:

• zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich

  • stłuczenia

  • uszkodzenia jednostki mięśniowo ścięgnistej

• rany

• skręcenia

• złamania

STŁUCZENIA:

• Stłuczenie – na skutek urazu zadanego tępym narzędziem lub upadku na twarde podłoże (skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości, stawów, chrząstki stawowej, naczyń nerwów)

• Objawy:

  • Miejscowa bolesność

  • Wzmożone ucieplenie skóry

  • Obrzęk

  • Zaczerwienienie

  • uszkodzenie naczyń i wylewy (zasinienie)

  • RTG bez zmian, należy wykonać USG

• Leczenie:

  • Unieruchomienie

  • zimne okłady

  • leki przeciwbólowe i przeciwobrzękowe

  • metoda PRICE - stosowana w sporcie

METODA PRICES

• R.I.C.E.S. lokalne chłodzenie redukcja bólu obrzęku szybsze gojenie - po urazach

  • Odpoczynek (rest)

  • Lód (ice)

  • Ucisk (compresion)

  • Uniesienie (elevation)

  • Ochorna (protection)

  • wsparcie stabilizator (support)

USZKODZENIE JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO-ŚCIĘGNISTEJ

• Podział:

  • Naciągnięcie

  • Naderwanie

  • Przerwanie

• Objawy:

  • Silny ból w momencie urazu

  • Obrzęk

  • Deficyty ruchowe

• Lecznie:

  • unieruchomienie (1-2tyg), chłodzenie, leki przeciwbólowe

  • operacyjne zszycie uszkodzonej skóry

  • częściowe lub całkowite mechaniczne uszkodzenie mięśnia, jego powięzi, ścięgna (niekiedy z odłamkiem kostnym – złamanie awulsyjne) np. ścięgno Achillesa

SKRĘCENIE

• Uszkodzenie struktur stawu w wyniku przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu Uszkodzeniu ulega torebka stawowa, więzadła, chrząstka stawowa a wewnątrz stawu tworzy się krwiak.

• Podział skręceń:

  • I naciągnięcie więzadeł

  • II rozerwanie torebki stawowej

  • III rozerwanie torebki stawowej i więzadeł

  • IV oderwanie więzadła z fragmentem kostnym

• Objawy:

  • Ból (nasila się podczas badania palpacyjnego oraz ruchów w stawie)

  • Obrzęk

  • Krwiak śródstawowy i okołostawowy

  • Zniekształcenie obrysów stawu

  • Ochronne napięcie mięśni i ograniczenie ruchów

  • Wzmożenie ucieplenie kończyny nad stawem

  • Patologiczne zwiększenie zakresu ruchu w stawie - obserwowane po znieczuleniu

• Leczenie:

  • Unieruchomienie 2-6 tyg - bardzo ważne zwłaszcza przy pierwszym urazie danego stawu (bad. Kliniczne RTG, USG)

  • Faza ostra- metoda PRICE

  • Opróżnienie stawu z krwiaka, założenie opatrunku gipsowego na (2,3,4 i 4-6 tyg w zależności od stopnia skręcenia I,II,III,IV)

  • w IV st leczenie operacyjne – fiksacja oderwanego fragmentu

  • powikłanie - skręcenia nawracające(w stopie na skutek niewydolności więzdeł)

ZWICHNIĘCIE

• Uszkodzenie stawu z całkowitą oraz trwałą lub chwilową utratą kontaktu przez jego powierzchnie

• Zwichnięciu towarzyszą:

• Uszkodzenie torebki stawowej

• Więzadeł

• Chrząstki stawowej

• Wylew do jamy stawowej i tkanek

• Objawy:

  • Ból, obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry

  • Krwiak w stawie

  • Zniesienie ruchów czynnych i biernych

  • Przymusowe ustawienie kończyny

• Leczenie:

  • Nastawienie w znieczuleniu ogólnym, unieruchomienie do czasu wygojenia tkanek

ZŁAMANIE:

• Przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące cały jej przekrój. Wymaga natychmiastowego postępowania leczniczego

  • Pękniecie - nie obejmuje całego przekroju tkanki kostnej

  • Złamanie podokostnowe (zielonej gałązki)

    • u dzieci

    • przemieszczenie tkanki kostnej

    • zachowana ciągłość okostnej

MECHANIZM ZŁAMANIA

• Bezpośredni:

  • Siła urazu działa bezpośrednio na kość

  • Najczęściej złamania poprzeczne, skośne lub wieloodłamowe (kość zmiażdżona lub rozwałkowana)

• Pośredni:

  • Siła urazu działa w odległym miejscu od miejsca złamania

  • Skutek pociągania (złamanie awulsyjne), wygięcia (złamanie z odłamem pośrednim), ze skręcenia (złamanie spiralne), ze zgniecenia.

PODZIAŁ ZŁAMAŃ:

• przebieg szczeliny

  • (podłużne, poprzeczne, skośne, spiralne , wieloodłamowe)

• przemieszczenie odłamów kostnych

  • (bocznie , na długość, kątowo, rotacyjnie)

• Umiejscowienie

  • (trzon, przynasada, nasada, występy kostne, powierzchnie stawowe)

• kontakt z otoczeniem

  • (otwarte, zamknięte)

OBJAWY ZŁAMANIA:

• zniekształcenie osi kończyny

• tarcie odłamów (w złamaniach z przemieszczeniem)

• patologiczna ruchomość – należy wykonać RTG

• ból samoistny, uciskowy i przy ruchach

• obrzęk, krwiak

• ubytek funkcji, patologiczne ułożenie

DIAGNOSTYKA:

• zdjęcia RTG - projekcje AP i bok, osiowe, czynnościowe, porównawcze

• USG

• CT

• NMR

• Artroskopia

LECZENIE ZŁAMAŃ

• właściwa wczesna diagnostyka

• postepowanie ostateczne

  • zachowawcze

    • opatrunek unieruchamiający

    • repozycja ręczna

    • wyciąg pośredni

  • operacyjne

  • czynnościowe (śródstawowe)

• leczenie usprawniające

LECZENIE NIEOPERACYJNE

• Nastawienie odłamów kostnych

• Unieruchomienie do uzyskania trwałego zrostu (opatrunek gipsowy)

  • elewacja kończyny oraz intensywne ćwiczenia izometryczne w opatrunku gipsowym

  • kontrola ukrwienia części obwodowej

• Usprawnianie

LECZENIE OPERACYJNE:

• Operacyjne nastawienie odłamów

• Operacyjna stabilizacja śródszpikowa

• Stabilizacja wewnętrzna i zewnętrzna (śruby, płytki metalowe)

WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO:

• złamania otwarte

• złamania powikłane

• złamania z interpozycją tkanek miękkich

• złamania przezstawowe

• złamania wieloodłamowe

• złamania niestabilne

• brak efektu leczenia zachowawczego

• złamania wielomiejscowe, urazy wielonarzadowe

LECZNIE OPERACYJNE METODY :

• Osteosynteza stabilna wewnętrzna – płytki, wkręty, gwoździe śródszpikowe

• Osteosynteza zewnętrzna - aparat uruchamiający miejsce złamania zakłada się ponad skórę

LECZENIE CZYNNOŚCIOWE ZŁAMAŃ:

• Leczenie czynnościowe polega na:

  • Założeniu wyciągu szkieletowego, który odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne

  • Rozpoczęciu wczesnych ruchów biernych w uszkodzonym stawie oraz ćwiczeń izometrycznych okolicznych mięśni

  • Rozpoczęcie ruchów czynnych w stawie po wzmocnieniu mięśni

• Leczenie czynnościowe- szybko dochodzi do powstania zrostu w miejscu złamania (bardzo dobre unaczynienie istoty gąbczastej w obrębie nasad kostnych)

• Stosuje się w złamaniach przez i śródstawowych oraz wieloodłamowych złamaniach kości długich.

POWIKŁANIA ZŁAMAŃ:

• Wczesne - wynik błędów podczas udzielania pierwszej pomocy

  • zakażenie rany

  • uszkodzenie naczyń, nerwów obwodowych

  • uszkodzenie rdzenia kręgowego, mózgu, narządów kl. piersiowej, jamy brzusznej

• Późne:

  • zrost w wadliwym ustawieniu odłamów

  • opóźnienie zrostu > staw rzekomy

  • zapalenie kości

  • przykurcz VOLKMANNA

  • zanik mięśni

  • zespól SUDECKA

OPÓŹNIENE ZROSTU:

• Znaczenie przekroczenie przeciętnego czasu zrostu dla danej kości

• leczenie opóźnionego zrostu - wykluczenie przyczyny (rodzaj, czas unieruchomienia)

  • pobudzenie osteogenezy (przeszczepy kości gąbczastej) -wytworzenie złamania metodami chirurgicznymi. Czasami zrost opóźniony przechodzi w brak zrostu (staw rzekomy)

  • Staw rzekomy – utrwalony brak zrostu między odłamami kostnymi - postępowanie operacyjne

• Przyczyny:

  • Nieprawidłowe nastawienie, krótki czas unieruchomienia

  • Zaburzenia krążenia w miejscu złamania

  • Niewłaściwe unieruchomienie i wczesne uruchomienie kończyny

  • Zakażenia

  • Inne przyczyny (wiek, dieta, choroby)

PRZYKURCZ STAWOWY:

• Ograniczenie ruchu w stawie przez patologiczne zmiany w tkankach miękkich

• Przykurcz - ograniczenie ruchu stawu w określonej płaszczyźnie

• Przymusowe ustawienie stawu z ograniczoną lub zniesioną ruchomością. Na skutek nieprawidłowego ułożenia i długotrwałego unieruchomienia.

• Zesztywnienie stawu – całkowite zniesienie ruchu, na skutek trwałego połączenia powierzchni stawowych zrostami łącznotkankowymi, chrzęstnymi, kostnymi.

• Przyczyny:

  • Urazy (uszkodzenia mięśni, stawów, unieruchomienie)

  • Oparzenia, przewlekły proces zapalny

  • Porażenia spastyczne, wiotkie, uszkodzenia rdzenia kręgowego

• Leczenie:

  • Usunięcie przyczyny (redresje, zabieg operacyjny)

  • Wczesna rehabilitacja

PRZYKURCZ NIEDOKRWIENNY VOLKMANNA

• Spowodowany postępującym zwyrodnieniem mięśni i nerwów na skutek niedokrwienia kończyny

• Najczęściej 4-8 rok życia

• Powikłanie po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej, po złamaniach przedramienia oraz zwichnięciach stawu łokciowego (na skutek ucisku tętnicy

Łokciowej, opatrunku gipsowego, wielokrotnego nastawiania złamań)

PRZYURCZ VOLKMANNA

• W kończynie - zaburzenia krążenia (skurcz lub przerwania tętnicy, braku wystarczającego krążenia obocznego)

• Zmiany niedokrwienne w przedziale zginaczy przedramienia

• Nieodwracalne zmiany w mięśniach pojawiają się po 4-12 h

• W nerwach pośrodkowym i łokciowym po 2-6 h

• Zmiany w przedziale powięziowym zginaczy przedramienia (zginacz głęboki palców, zginacz długi kciuka)

• Okres wczesny – niedokrwienie

  • Brak tętna na tętnicy promieniowej

  • Zaburzenia czucia, ruchu palców

  • Obrzęk, zasinienie palców

  • Wyprost w stawach śródręczno-paliczkowych i zgięcie w stawach międzypaliczkowych

• Okres późny:

  • Zmiany troficzne dłoni

  • Przykurcze - ręka szponiasta

• Leczenie:

  • Profilaktyka (prawidłowe wczesne leczenie urazów)

  • Odbarczenie tętnicy (rekonstrukcja naczynia)

  • Wczesne nastawienie złamania lub zwichnięcia, prawidłowe unieruchomienie

  • Gdy niedokrwienie - usunąć przeszkody w krążeniu krwi, odbarczenie tętnicy, rekonstrukcja naczyń)

  • Okres późny - aparaty korekcyjne, łuski, operacje rekonstrukcyjne - poprawa funkcji ręki

ZESPÓŁ SUDECKA (ostry zapalny zanik kości)

• Etiologia – nieznana - naczynioruchowe, mechaniczne, inne

  • Niewłaściwie założony opatrunek gipsowy

  • Po przewlekłych zapaleniach kości, urazach nerwów

• Okresy:

  • Okres ostry (od kilku tygodni do 3 miesięcy)

    • Piekący ból, obrzęk, wzmożone ucieplenie (ręka lub stopa) przekrwienie

    • Skóra napięta ciemnoczerwona lub fioletowa błyszcząca

    • Stopniowy zanik mięśn,i zbliznowacenie ich

    • Ograniczenie ruchomości stawów

    • po 3-8 tyg plamiste odwapnienia w okolicy przynasad kostnych i zanik struktury beleczkowej kości w RTG

  • Okres dystrofii (6 tyg 4 m-ce)

    • Przewlekły skurcz naczyń krwionośnych

    • Skóra cienka, chłodna, wilgotna, zmiany troficzne, paznokcie nie rosną, są łamliwe, kruche, porost włosów ulega zahamowaniu

    • Zaniki mięśniowe, ograniczenie ruchów czynnych i biernych

    • przykurcze i zesztywnienia stawów

    • odwapnienie i zatarcie struktury kości w RTG

  • Okres zaniku (6-12 m-cy)

    • Bóle kończyny przy ruchach i obciążeniu

    • Skóra cienka, chłodna błyszcząca

    • Zesztywnienie stawów, zaniki mięśni, utrwalone przykurcze

    • Zanik tkanki kostnej w RTG

ZEPÓŁ SUDECKA - LECZENIE

• Profilaktyka - podawanie preparatów poprawiających ukrwienie i uwapnienie (kalcytonina)

• Rehabilitacja - wczesna - ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne w okresie ostrym, nie wykonujemy ćwiczeń biernych

• Fizykoterapia - ultradźwięki, jonoforeza wapniowa, magnetoterapia, TENS, umiarkowane schładzanie kończyny, kąpiele naprzemienne, masaż wodny o wzrastającej intensywności strumienia, masaż miękką szczotką

• Faza dystrofii - ćwiczenia czynne z oporem

• Ważna motywacja pacjenta - czynności dnia codziennego, aktywność sportowa (wykorzystanie kończyny - lęki wtórne, zaburzenia ruchowe związane z bólem)

• Okres zaniku - delikatne redresje, ćwiczenia funkcjonalne. Operacje korekcyjne zniekształceń, przykurczów.

ZŁAMANIA PATOLOGICZNE

• Mechanizm urazu błahy

• Złamania te powstają gdy dochodzi do przerwania ciągłości tkanki kostnej na podłożu toczącego sią procesu chorobowego w słabo unaczynionej, odwapnionej, osteoporycznej kości.

• Złamania patologiczne - przerzuty nowotworowe

PRZYCZYNY

• Choroby nowotworowe, zwłaszcza przerzuty nowotworowe do kości (raka sutka, płuc, gruczołu krokowego, nerek tarczycy) oraz pierwotne guzy kości i przerzuty do kości.

• Zapalenia tkanki kostnej

• Inne (zaburzenia hormonalne, awitaminozy, długotrwałe unieruchomienie, osteoporoza, toksyczne uszkodzenia tkanek – alkoholizm, cukrzyca)

OBJAWY KLINICZNE

• Ogólne: przyspieszenie tętna, oddechu, spadek ciśnienia, utrata świadomości, zator, niedowłady, wstrząs urazowy

• Odcinkowe: zblednięcia lub zaczerwienienie skóry

• Miejscowe bezpośrednie: zniekształcenie, tarcie odłamów, ruchomość patologiczna (nie należy jej wykonywać)

• Miejscowe pośrednie: ból, uciskowy i przy ruchach, ubytek funkcji, patologiczne ułożenie, obrzęk, krwiak.

LECZNENIE

• Leczenie - indywidulne dobrane do pacjenta

• Leczenie jak zaawansowany proces nowotworowy (ogniska pierwotne nowotworowe wycinamy)

• Zapobieganie - leczenie choroby podstawowej

• Nastawić i unieruchomić złamanie do uzyskanie zrostu kostnego

• W przypadku nowotworów – amputacja lub wyłuszczenie w stawie

• Czasami wykonany jest przeszczep

ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA (CRUSH SYNDROM)

• Przez pewien czas zgniecenie tkanek miękkich (u ludzi przygniecionych gruzami domów, fragmentami ciężkiego sprzętu)

• Zespół zmiażdżenia - spowodowany postępującym zatruciem ustroju produktami rozpadu - głównie rozpad tkanki mięśniowej (kwas mlekowy, moczowy, fosforowy jony potasu)

• Po przywróceniu krążenia krwi produkty te przenikają do krwioobiegu w kończynie (uszkadzają nerki)

OBJAWY:

• wstrząs urazowy

• obrzęk uwolnionych kończyn (blade, zasinione, chłodne)

• obecność pęcherzy (w miejscu ucisku)

• ograniczenie lub zniesienie ruchów kończyn (obrzęk, niedowład, bolesność)

• zaburzenia czucia, niepokój, lęk, stany lękowe

• objawy niewydolności nerek (2-3 dni)

• wzrostu poziomu mocznika (kwasica metaboliczna)

• bole w odc. L

• porażenna niedrożność jelit

• upośledzenie czynności wątroby

• zgon (mocznica)