Podstawy fizjoterapii w ortopedii i rehabilitacji – urazy kończyny górnej.

Zwichnięcie w stawie mostkowo – obojczykowym

• Przeważnie w skutek bocznego urazu barku lub upadku na odwiedzioną kończynę, rzadziej bezpośredniego uderzenia w obojczyk

• Koniec mostkowy obojczyka może przemieścić się do przodu (zwichnięcie przednie – najczęstsze), ku tyłowi dogłowowo

• Objawy: ból i obrzęk zniekształcenie okolicy stawu. W zwichnięciu tylnym możliwy jest ucisk na śródpiersie (tchawicę, przełyk, przewód piersiowy lub naczynia krwionośne)

• Diagnostyka: RTG AP i ewentualnie TK

• Leczenie: nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym Dessaulta w pozycji uniesienia barku (zwichnięcie przednie i górne) lub ósemkowym (zwichnięcie tylne)

• Niepowodzenie zachowawczej repozycji i zwichnięcie niestabilne są wskazaniem do interwencji operacyjnej

Złamanie obojczyka

• Mechanizm: upadek na odwiedzioną kończynę górną; uraz bezpośredni

• Objawy: przerwanie ciągłości kości (obojczyk wyczuwany palpacyjnie pod skórą); krwiak podskórny; bólowe ograniczenie ruchów w stawie ramiennym

• Diagnostyka: RTG AP i ewentualnie osiowe

• Leczenie: zachowawcze nastawienie i unieruchomienie barku w opatrunku gipsowym Dessaulta, ósemkowym lub w ortezie

• Leczenie operacyjne : złamanie otwarte, powikłane uszkodzeniem struktur naczyniowo – nerwowych i końca barkowego obojczyka, zwłaszcza z towarzyszącym rozerwaniem więzadła kruczo – obojczykowego

Zwichnięcie stawu barkowo – obojczykowego

• Mechanizm: uraz bezpośredni barku, nagła zmiana pozycji ciężaru niesionego na ramieniu i upadek na wyprostowaną kończynę

• Objawy: miejscowa bolesność, obrzęk, zniekształcenie obrysów stawu, widoczny i wyczuwalny koniec barkowy obojczyka wystający ku górze objaw „klawisza” (ucisk palcem na koniec barkowy obojczyka

• Diagnostyka: RTG AP i ewentualnie osiowe

Podział zwichnięć:

• I stopnia – naciągnięcie torebki stawowej i więzadła barkowo – obojczykowego. W RTG bez zmian.

• II stopnia – rozerwanie torebki stawowej oraz więzadła barkowo – obojczykowego przy zachowanym lub naciągniętym więzadle kruczo – obojczykowym. W RTG widoczne przemieszczenie końca barkowego obojczyka do ½ szerokości jego powierzchni stawowej

• III stopnia – rozerwanie torebki stawowej oraz więzadeł barkowo – obojczykowego i kruczo – obojczykowego. W RTG pełne zwichnięcie stawu

• Leczenie: zachowawcze w zwichnięciu I stopnia i II stopnia (nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym Dessaulta) ; operacyjne w III stopniu

Złamanie łopatki:

• Mechanizm: bezpośredni – złamanie powierzchni łopatki; pośredni – złamanie szyjki łopatki; awulsyjny – oderwanie wyrostka kruczego, a także kąta górnego i dolnego

• Objawy: miejscowa bolesność, nasilająca się przy próbach ruchu w stawie ramiennym i krwiak podskórny, utrudnione wdychanie

• Diagnostyka: RTG PA, ewentualnie KT

• Leczenie: zachowawcze – krótkotrwałe unieruchomienie w ortezie (2-3 tygodnie)

• Leczenie operacyjne – w złamaniach brzeżnych panewki z uszkodzeniem obrąbka, w złamaniach wyrostka kruczego ze zwichnięciem stawu barkowo – obojczykowego oraz złamaniu wyrostka barkowego i innych części łopatki przy znacznym przemieszczeniu odłamów

Zwichnięcie stawu ramiennego

• Mechanizm: tylko 1/3 głowy kości ramiennej styka się z panewką i obrąbkiem; rzeczywistą stabilność stawu zapewniają więzadła oraz mięśnie

• Przyczyny: upadek na kończynę odwiedzioną i ustawioną w rotacji zewnętrznej (zwichnięcie przednie); przywiedzioną w rotacji wewnętrznej (zwichnięcie tylne); nagła hiperabdukcja (zwichnięcie dolne); uraz bezpośredni przez uderzenie od tyłu lub z boku w głowę kości ramiennej w momencie odwiedzenia kończyny (zwichnięcie górne)

• Podział zwichnięć: przednie – podkrucze (najczęstsze), podobojczykowe, podpanewkowe i piersiowe; tylne – podbarkowe, podpanewkowe i podgrzebieniowe; dolne – wyprostne; górne – nadpanewkowe

• Objawy: silna bolesność i zniekształcenie obrysów barku (w zwichnięciach podkruczych głowa kości ramiennej jest wyczuwalna pod wyrostkiem kruczym), przymusowe ustawienie kończyny podtrzymywane przez drugą kończynę, „pusta przestrzeń” pod mięśniem naramiennym oraz sprężynujący opór przy próbie biernego ruchu w stawie. W zwichnięciach wyprostnych kończyna jest często uniesiona do pozycji pionowej

• Diagnostyka: DGN RTG KT

• Ze zwichnięciem mogą współistnieć zaburzenia krążenia i unerwienia obwodowego, złamanie wyrostka barkowego oraz głowy, szyjki i guzka większego kości ramiennej, a także uszkodzenie stożków rotatorów

• Leczenie: nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni i unieruchomienie stawu ramiennego w opatrunku gipsowym lub ortezie

• Leczenie operacyjne w zwichnięciach niemożliwych do nastawienia metodą zachowawczą, w zwichnięciach zastarzałych i nawykowych

• Powikłania: nawracające bądź nawykowe zwichnięcie stawu ramiennego

Zerwanie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

• Mechanizm: nagłe i silne napięcie mięśnia dwugłowego ramienia przy zgiętym łokciu oraz znacznym obciążeniu kończyny (podnoszenie ciężaru lub rzucanie ciężkim przedmiotem) powoduje przerwanie mięśnia w części ścięgnistej bądź na granicy mięśniowo – ścięgnistej. Jego przyczep ulega oderwaniu od guzka nadpanewkowego.

• Objawy: miejscowa bolesność, widoczny miękki guz w 1/3 dalszego końca kości ramiennej podczas próby napinania mięśnia oraz osłabienie zgięcia w stawie łokciowym

• Diagnostyka: USG ewentualnie MRI

• Leczenie: u osób starszych zazwyczaj zachowawcze – zakłada się temblak na okres występowania dolegliwości bólowych ( z czasem przerasta czynnościowo głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia, do której przyrasta głowa długa)

• U osób młodych, pracujących fizycznie zaleca się operacyjne doszycie głowy długiej do końca bliższego kości ramiennej

• Mięsień dwugłowy może również ule przerwaniu w bruździe międzyguzkowej (głowa długa) oraz oderwaniu od wyrostka kruczego (głowa krótka) i guzowatości kości promieniowej (wspólny przyczep – wymaga przytwierdzenia ścięgna do guzowatości)

Złamanie bliższego końca kości ramiennej:

• Mechanizm: upadek na odwiedzioną i nawróconą kończynę – osoby starsze (osteoporoza), rzadziej uraz bezpośredni

• Objawy: zniekształcenie obrysów, obrzęk barku z bólowym zniesieniem ruchomości biernej i czynnej

• Diagnostyka: RTG ewentualnie KT

• Leczenie: zachowawcze u chorych starszych z osteoporozą przy przemieszczeniu odłamów poniżej 1 cm i zagięciu kątowym poniżej 45 stopni (orteza lub chusta trójkątna przez 1-2 tygodnie)

• Operacyjne – osteosynteza, w złamaniach wieloodłamowych endoprotezoplastyka połowicza

• Powikłania: ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym „bark zamrożony” jałowa martwica głowy kości ramiennej i uszkodzenie nerwu pachowego

Złamanie guzka większego kości ramiennej

• Mechanizm: złamanie, któremu towarzyszy uszkodzenie stożka rotatorów, jest skutkiem zadziałania zarówno urazu pośredniego (mechanizm pociągania) jak i bezpośredniego (uderzenie)

• Objawy: ból miejscowy, nasilający się przy próbie odwiedzenia ramienia oraz krwiak podskórny

• Diagnostyka: RTG ewentualnie KT

• Leczenie: u chorych w wieku podeszłym unieruchomienie w chuście trójkątnej

• U pacjentów młodszych opatrunek gipsowy Dessaulta (złamanie bez przemieszczenia) lub ortezę odwodzącą złamanie z przemieszczeniem (guzek pociąga mięsień nadgrzebieniowy) odłam zespala się śrubami

Złamanie trzonu kości ramiennej

• Mechanizm: głównie pośredni (upadek na wyprostowaną kończynę), rzadziej bezpośredni (uderzenie) i złamanie patologiczne (przerzut nowotworowy)

• Objawy: ból, nieprawidłowa ruchomość, krwiak podskórny, obrzęk

• Częste uszkodzenie nerwu promieniowego przy uszkodzeniu 1/3 dalszej kości ramiennej

• Diagnostyka: RTG PA i boczne

• Leczenie: zachowawcze (opatrunek gipsowy)

• Operacyjne (w urazie wielonarządowym, w złamaniu otwartym, wielomiejscowym, z powikłaniami naczyniowo – neurologicznymi i przemieszczeniem odłamów a także w złamaniu patologicznym)

Złamanie dalszego końca kości ramiennej

• Mechanizm: najczęściej pośredni

• Wyróżnia się złamania pozastawowe (nadkłykciowe) o raz dostawowe (przebiegające przez kłykieć)

• Złamania nadkłykciowe dzieli się na : wyprostne (odłam dalszy ze stawem łokciowym przemieszcza się od tyłu) i zgięciowe (odłam dalszy ze stawem łokciowym przemieszcza się do przodu)

• Objawy: zniekształcenie obrysów stawu łokciowego ze zniesieniem ruchów czynnych, obrzek, krwiak, patologiczna ruchomość w obrębie ¼ dalszej kości ramiennej

• Należy zbadać unerwienie i ukrwienie kończyny (możliwy ucisk, a także uszkodzenie pęczka naczyniowo – nerwowego przez ostro ścięty, wbijający się do dołu łokciowego bliższy odłam kości ramiennej

• Diagnostyka: RTG AP i boczne, ewentualnie TK

• Leczenie: zachowawcze w złamaniach bez przemieszczenia (opatrunek gipsowy), operacyjne (nastawienie, odtworzenie powierzchni stawowych, stabilna osteosynteza)

• Powikłania: przykurcz z niedokrwienia Volkmanna, rozwój zmian zwyrodnieniowych przy złamaniach dostawowych

Zwichnięcie stawu łokciowego

• Mechanizm: uraz pośredni – zwichnięcia tylne – upadek na wyprostowaną kończynę; uraz bezpośredni – zwichnięcia przednie – upadek na zgięty łokieć; zwichnięciu przedniemu może towarzyszyć złamanie wyrostka łokciowego

• Objawy jak w złamaniu końca dalszego kości ramiennej

• Podział zwichnięć : tylne ( właściwie tylno – boczne), przednie, rozbieżne (kość promieniowa przemieszcza się do przodu, a łokciowa do tyłu, obejmując dalszy koniec kości ramiennej, lub kość promieniowa przemieszcza się bocznie, a łokciowa – przyśrodkowo)

• Rzadko stwierdza się zwichnięcia boczne, dopromieniowe albo dołokciowe, zazwyczaj niestabilne, przebiegaj z awulsyjnym oderwaniem któregoś z nadkłykci oraz wciągnięciem go w głąb stawu

• Diagnostyka: RTG AP i boczne, ewentualnie TK

• Leczenie: zachowawcze, nastawienie i unieruchomienie przez 2-3 tygodnie

• W przypadku współistniejących złamań i zwichnięć niestabilnych – leczenie operacyjne

Złamanie wyrostka łokciowego

• Mechanizm: uraz bezpośredni (upadek na zgięty łokieć), pośredni – mechanizm awulsyjny

• Objawy: stłuczenie skóry, krwiak podskórny, wyczuwalne przerwanie ciągłości kości łokciowej i bólowe zniesienie ruchomości w stawie łokciowym

• Diagnostyka: RTG AP i boczne

• Leczenie: zachowawcze tylko w złamaniach bez przemieszczenia, poza tym stabilne zespolenia ze względu na dostawowy charakter złamania i częste przemieszczenie odłamów (odłam bliższy jest pociągany przez mięsień trójgłowy ramienia)

Złamanie głowy kości promieniowej

• Mechanizm: uraz pośredni – upadek na kończynę lekko zgiętą w łokciu

• Objaw: ból po stronie bocznej stawu łokciowego oraz ograniczenie ruchomości bądź zablokowanie stawu

• Diagnostyka: RTG AP i boczne, ewentualnie TK

• Leczenie: zachowawcze, jeśli odłam jest niewielki i nieprzemieszczony do stawu (unieruchomienie w podłużniku gipsowym przez 2-3 tygodnie)

• Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się chorych z przemieszczeniem dostawowym i zagięciem kątowym odłamanego fragmentu, a także pacjentów ze złamaniami obejmującymi ponad 1/3 powierzchni stawowej głowy kości promieniowej

• W przypadku jej rozkawałkowania – endoprotezoplastyka lub resekcja głowy

Złamanie trzonów kości przedramienia

• Mechanizm: bezpośredni – kości ulegają złamaniu na tym samym poziomie w miejscu zadziałania siły urazowej; pośredni – kości łamią się na różnych wysokościach (zwykle bardziej obwodowo kość łokciowa)

• Objawy: bolesność miejscowa, zniekształcenie obrysów i bólowe ograniczenie ruchów przedramienia

• Diagnostyka: RTG AP i boczne z ujęcie stawu promieniowo – łokciowego dalszego , promieniowo –nadgarstkowego oraz łokciowego

• Leczenie: zachowawcze tylko w złamaniu bez przemieszczenia jednej z kości (przeważnie łokciowej). Leczenie operacyjne jest postępowanie z wyboru w przypadku złamania obydwu kości ze względu na tendencję do przemieszczeń rotacyjnych i kątowych powodowanych przez mięśnie (kierunek przemieszczenia odłamów uzależniony jest od lokalizacji szczeliny złamania)

Złamanie trzonu kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej (złamanie Monteggia)

• Mechanizm: bezpośredni – uderzenie w powierzchnię łokciową przedramienia; pośredni – upadek na kończynę wyprostowaną, ustawioną w pronacji przy supinacyjnym działaniu mięśnia dwugłowego ramienia

• Istotą jest złamanie 1/3 bliższej części kości łokciowe oraz zwichnięcie głowy kości promieniowej do przodu (typ wyprostny – najczęstszy) do tyłu (typ zgięciowy) i do boku (typ przywiedziony

• Objawy i diagnostyka jak w złamaniu trzonów kości przedramienia

• Leczenie: operacyjne – nastawienie zwichnięcia głowy kości promieniowej (najlepiej zachowawczo) i osteosynteza kości łokciowej

Mechanizm trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem w stawie promieniowo – łokciowym dalszym (złamanie Galeazziego)

• Mechanizm: pośredni (upadek na wyciągniętą rękę z następczym złamaniem kości promieniowej, rozerwanie chrząstki trójkątnej i zwichnięciem głowy kości łokciowe w stawie promieniowo – łokciowym dalszym), rzadziej bezpośredni (uderzenie w promieniowo – grzbietową część przedramienia).

• Objawy i diagnostyka jak w złamaniach kości przedramienia

• Leczenie: operacyjne – nastawienie głowy kości łokciowe (najlepiej zachowawczo) oraz stabilne zespolenie trzonu kości promieniowej

Złamanie dalszego końca kości promieniowej

• Mechanizm: pośredni – upadek na wyciągniętą rękę, ustawioną w zgięciu grzbietowym (złamanie Collesa) lub dłoniowym (złamanie Smitha). Jest to złamanie kości promieniowej w miejscu typowym (loco typico), czyli 2-2,5 cm od szpary stawu promieniowo – nadgarstkowego

• Objawy: ból, obrzęk, krwiak, zniekształcenie obrysów i bólowe ograniczenie ruchomości nadgarstka

• Diagnostyka: RTG AP i boczne nadgarstka z ½ dalszej części przedramienia

• Złamanie wyprostne Collesa- odłam obwodowy przemieszcza się w kierunku grzbietowym, promieniowym i ulega odwróceniu. Ręka wraz z nadgarstkiem ustawia się bagnetowato

• Złamanie zgięciowe Smitha – odłam obwodowy przemieszcza się w kierunku dłoniowym, łokciowym i ulega nawróceniu

• Leczenie należy dążyć do anatomicznego nastawienia złamania (zwykle zachowawczego) w znieczuleniu miejscowym bądź przewodowym. Zakłada się unieruchomienie sięgające od głów kości śródręcza do stawu łokciowego (w złamaniach bez przemieszczenia, z niewielką kompresją i ubytkiem grzbietowej lub dłoniowej powierzchni kości promieniowej) albo przedłużone na ramię( w złamaniach z przemieszczeniami) na okres 6 tygodni.; unieruchomienie stawu łokciowego wyłącza niekorzystne działanie mięśnia ramienno – promieniowego

• Ważne jest odtworzenie prawidłowych kątów ustawienia oraz wartości odległościowych powierzchni stawowej nadgarstka kości promieniowej w stosunku do powierzchni stawowej kości łódeczkowatej I KSIĘŻYCOWATEJ W STAWIE PROMIENIOWO – NADGASTKOWYM

• Niestabilność odłamów jest wskazaniem do osteosyntezy – przezskórnego wprowadzenia drutów Kirschnera lub zastosowania stabilizatora zewnętrznego

• Powikłania: wtórne przemieszczenia odłamów, kompleksowy zespół bólu regionalnego (spowodowany wielokrotnymi, siłowymi próbami nastawienia złamania, unieruchomieniem w pozycji dużego zgięcia dłoniowego oraz przedłużającym się unieruchomieniem), a także zespół cieśni kanału nadgarstkowego, wtórne przemieszczenie może wystąpić po kilku dniach od zachowawczego nastawienia odłamów w skutek wystąpienia obrzęku (luźny opatrunek unieruchamiający) i niekorzystnego działania mięśni (kontrola unieruchomienia, RTG)

• Poza złamaniem w miejscu typowy występuje złamanie brzeżne, dostawowe kości promieniowej (złamanie Bartona) – głównie w skutek urazu bezpośredniego (uderzenie twardym przedmiotem) lub upadku na zgiętą grzbietowo rękę. Złamaniu ulega fragment przystawowy grzbietowej lub dłoniowej powierzchni kości promieniowej, powikłaniem nienastawienia grzbietowego złamania jest niekiedy późne przerwanie ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka.

Złamanie kości łódeczkowatej

• Mechanizm: do złamania dochodzi zwykle w trakcie upadku i podparcia się wyprostowaną w stawie promieniowo nadgarstkowym ręką. Przedramię jest wówczas ustawione w nawróceniu, a ręka – odwiedziona łokciowo. Złamania te są przeoczane najczęściej ze wszystkich złamań.

• Objawy: ból samoistny i uciskowy w obrębie tabakierki anatomicznej, nasilający się przy oparciu kłębem kciuka i nacisku wzdłuż osi II kości śródręcza oraz ściskaniu ręki badanego

• Diagnostyka: RTG AP i boczne nadgarstka z ujęciem dalszego końca kości promieniowej, zdjęcia skośne i celowane na kość łódeczkowatą, weryfikacja KT 3D

• Leczenie: złamania bez przemieszczenie – unieruchomienie w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka – ustawienie pozycji trzymani butelki na 12 tygodni

• Leczenie operacyjne: przemieszczenie boczne i skrętne odłamów, ze skośnym przebiegiem szczeliny złamania oraz bolesnym stawem rzekomym

• Powikłania: niezauważalne złamania kości łódeczkowatej grozi poważnymi następstwami ponieważ dolegliwości bólowe, nasilające się wraz z rozwój zmian zwyrodnieniowych, uniemożliwiają (zwłaszcza osobom pracującym fizycznie) wykonywani codziennych czynności życiowych i zawodowych

Zwichnięcie kości księżycowatej i okołoksiężycowate

• Mechanizm: uraz pośrednie (upadek z dużej wysokości na rękę zgiętą w nadgarstku grzbietowo lub dłoniowo) i rzadziej mechanizm bezpośredni

• Objawy: ból miejscowy, bólowe ograniczenie ruchomości oraz obrzęk nadgarstka. Możliwy jest ucisk na nerw pośrodkowy w obrębie kanału nadgarstka (zwłaszcza w zwichnięciu kości księżycowatej)

• Diagnostyka: RTP AP i boczne, ewentualnie celowane TK

• Powikłania: niestabilność nadgarstka (kości księżycowatej i łódeczkowatej), jałowa martwica kości księżycowatej ( choroba Kienbocka)- najczęściej w przebiegu zwichnięcia tej kości – ostry zespół kanału nadgarstka

Złamanie kości śródręcza