Wykład 10 03.12.2013

Dieta w chorobach wątroby i dróg żółciowych, trzustki oraz w mukowiscydozie

Wątroba, drogi żółciowe, trzustka

Wątroba funkcje

• Synteza

  • syntetyzuje czynniki krzepnięcia krwi

  • wytwarza żółć (do 1,5 litra na dobę), która emulguje tłuszcze i powtórnie wykorzystuje zużytą sól żółciową

  • produkuje i magazynuje niektóre białka surowicy krwi (np. albumina, heparyna, protrombina, fibrynogen)

  • wytwarza i magazynuje enzymy

  • syntetyzuje cholesterol i trójglicerydy

  • syntetyzuje IGF-1

  • syntetyzuje angiotensynę

• Metabolizm

  • przekształca puryny w kwas moczowy

  • węglowodany przekształca w łatwo przyswajalną dla organizmu glukozę, a jej nadmiar w glikogen lub w tłuszcze (które magazynuje)

  • aminokwasy metabolizuje w tłuszcze

• Magazynowanie

  • magazynuje żelazo i witaminy: A, D, E, niewielkie ilości B12 i C, które uwalnia w razie potrzeby

• Jednym z zadań wątroby jest filtracja krwi:

• neutralizuje toksyny (np. alkohol i inne używki, a także niektóre leki) – głównie barbiturany

• toksyczny amoniak przekształca w mocznik (cykl ornitynowy)

• sprzęga metabolity wielu substancji chemicznych (takich jak bilirubina, sterydy, leki) z kwasem glukuronowym

• buforuje poziom glukozy we krwi

• produkuje ciepło, bierze udział w termoregulacji (krew wypływa cieplejsza o 1 °C)

• zachowuje w organizmie substancje nadające się do ponownego wykorzystania, zbędne – wydala

• u płodu pełni funkcję krwiotwórczą (erytrocyty)

• Podsumowanie-funkcje wątroby:

• detoksykacyjna

• metaboliczna

• zapasowa

• magazynująca

• Wątroba jest narządem odgrywającym kluczową rolę w regulacji żywienia ze względu na metabolizm produktów trawienia i wchłaniania, ich dalszą dystrybucję w organizmie człowieka oraz właściwe wykorzystanie

• Deficyty żywieniowe ujawniające się w przebiegu szeregu przewlekłych chorób wątroby pogarszają już upośledzoną czynność tego narządu

• wpływają niekorzystnie na układ immunologiczny człowieka chorego

• sprzyjają rozwojowi powikłań i zakażeń.

• Szczególnie podatne na niedobory żywieniowe są dzieci z przewlekłymi chorobami wątroby, głównie ze względu na pojawiające się w takiej sytuacji zaburzenia wzrostu, a przy niedoborach żywieniowych w ciągu pierwszego roku życia - także zaburzenia rozwoju intelektualnego.

Wątroba-różne choroby i różne problemy żywieniowe

Różne aspekty diety:

• Zapalenia wątroby-ostre, przewlekle

• Cholestaza- niedobór żółci, zaburzenia trawienia, niedobory witamin

• Marskość/nadciśnienie wrotne-ograniczenie sodu

• Niewydolność wątroby-ostra, przewlekła

• Choroby metaboliczne-np. galaktozemia swoista dieta

Niedożywienie w chorobach wątroby

Niedożywienie u chorych z marskością wątroby może być spowodowane:

• upośledzonym łaknieniem

• zaburzeniami trawienia i wchłaniania

• wzrostem wydatku energetycznego

• innymi wątrobowymi lub pozawątrobowymi nieprawidłowościami prowadzącymi do narastania stanu głodzenia.

Niedożywienie w chorobach wątroby

• Chorzy z przewlekłymi chorobami wątroby wymagają porady dietetycznej.

• Specyficzne modyfikacje diety mogą być potrzebne w przewlekłych miąższowych chorobach wątroby lub przewlekłej cholestazie wewnątrzwątrobowej

• właściwie dobrane restrykcje żywieniowe konieczne są w przypadku pacjentów, np. z wodobrzuszem.

• Chorzy z ciężką postacią kliniczną alkoholowego zapalenia wątroby, z zejściową postacią kliniczną choroby wątroby, głównie przygotowywani do przeszczepu wymagają szczególnego rozszerzenia diety.

• W celu udzielenia właściwej porady i leczenia dietetycznego, należy dokonać oceny stanu odżywienia poszczególnych chorych na początku terapii i następnie kontrolować ich stan w określonych przez przebieg choroby odstępach czasowych.

• Ustalenie stanu odżywienia ma na celu:

• rozpoznanie chorego szczególnego ryzyka,

• udokumentowanie konsekwencji postępu choroby,

• monitorowanie skutków podejmowanej terapii i interwencji żywieniowych.

• Niestety, współczesna medycyna nie oferuje tzw. "złotego standardu" pozwalającego na ocenę stanu odżywienia osoby z przewlekłą chorobą wątroby.

Choroby wątroby- ocena stanu odżywienia

W praktyce, wykorzystywane są następujące możliwości:

• wywiad chorobowy i informacje dotyczące żywienia,

• badanie fizykalne,

• pomiary antropometryczne,

• ocena wartości indeksu kreatyniny,

• ocena siły mięśniowej,

• analiza wartości impedancji bioelektrycznej,

• dwuwiązkowa rentgenowska absorpcjometria (dual energy X-ray absorptiometry, DXA),

• badania biochemiczne,

• ocena stężeń mikroelementów i witamin,

• ocena układu immunologicznego,

• wykorzystanie systemu punktowego do oceny stanu odżywienia. (łączenie technik oceny stanu odżywienia).

• Informacje dotyczące zmian wagi obserwowane przez chorego w ciągu 6 miesięcy przed zgłoszeniem się do lekarza

• Dane wskazujące na brak apetytu, nudności lub wymioty, dyskomfort w jamie brzusznej lub zaburzenia w oddawaniu stolca.

• Podczas badania fizykalnego u chorego można zauważyć niektóre cechy niedożywienia, jak:

1. utratę tkanki tłuszczowej

2. obwodową neuropatię

3. zmiany w zakresie struktury włosów, skóry, paznokci

4. inne wykładniki niedożywienia.

• Badanie antropometryczne dostarcza informacji co do tkanki tłuszczowej i mięśni.

• U osób prawidłowo odżywionych, bez cech otyłości indeks masy ciała (body mass index, BMI; obliczany według wzoru: kg/wzrost [m2]) waha się od 20 do 25. BMI poniżej 20 wskazuje na niedożywienie. Niestety, w przypadku chorych z przewlekłą chorobą wątroby i wodobrzuszem indeks masy ciała nie jest obiektywnym wykładnikiem niedożywienia, ze względu na retencję płynów.

• Pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia (TSF) pozwala na określenie zawartości podskórnej tkanki tłuszczowej. Również ten parametr nie jest obiektywnym wykładnikiem stanu odżywienia przewlekle chorych na wątrobę, głównie ze względu na retencję płynów.

• Wykładnikiem białkowych zasobów tkankowych jest wskaźnik MAMC obliczany według wzoru: MAMC = MAC - (TSF x 0,3142)

• Dotychczasowej praktyki wynika, że chory na wątrobę często uzyskuje informacje dietetyczne o wątpliwej a niekiedy nawet szkodliwej przydatności. Najczęściej zalecana jest bowiem dieta wysokokaloryczna i niskobiałkowa.

• Rygorystyczne przestrzeganie tych zaleceń może prowadzić do niedożywienia z utratą tzw. beztłuszczowej masy ciała.

• Chory z żółtaczką, zgodnie z często powtarzanymi zaleceniami, powinien przestrzegać diety ubogotłuszczowej, nawet przy dobrej tolerancji tłuszczów. Taka dieta również nie znajduje żadnego uzasadnienia, bowiem jej przestrzeganie przez dłuższy okres czasu prowadzi do niedoboru podstawowych kwasów tłuszczowych i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

• Chory z przewlekłą chorobą wątroby powinien pozostawać na diecie o właściwych proporcjach kalorii, białek, witamin i mikroelementów.

• Celem utrzymania prawidłowego stanu odżywienia należy zatem troskliwie monitorować chorych na wątrobę w zakresie właściwego zapotrzebowania dietetycznego.

• Zapotrzebowanie na białko zwiększa się u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby. Średnie zapotrzebowanie na białko wynosi 1,0-1,5 g/kg m.c./dobę i zależy od stopnia dekompensacji czynności wątroby. Większość chorych ze stabilną marskością wątroby to chorzy z normalnym zapotrzebowaniem energetycznym, 15-20% ze zmniejszonym i 15-20% ze zwiększonym zapotrzebowaniem.

• Zapotrzebowanie energetyczne obliczane jest według wzoru:

• 1,3 x spoczynkowy wydatek energetyczny

• co odpowiada 25-35 kcal/kg/dobę ze źródeł niebiałkowych.

• U chorych z niewydolnością wątroby lub z niedożywieniem, zwiększa się zapotrzebowanie na energię pochodzenia pozabiałkowego aż do 35-40 kcal/kg m.c./dobę

Rekomendacje ESPEN dotyczące zaleceń żywieniowych u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby.

Choroby wątroby- problemy żywieniowe

• U większości chorych z marskością wątroby obserwuje się zwiększone stężenie glukozy na czczo w surowicy oraz nietolerancję glukozy.

• Z tego powodu, w diecie tych chorych węglowodany powinny stanowić 45-55% zapotrzebowania energetycznego, pozostałe 30-50% zapotrzebowania kalorycznego winny uzupełniać tłuszcze.

• U chorych z marskością wątroby, zwiększenie lipolizy i zużycia tłuszczów uzależnione jest od stanu odżywienia i od czynności wątroby.

• Niektóre wykładniki metabolizmu lipidów uważane są za cenny wskaźnik stopnia uszkodzenia wątroby. Należą do nich apolipoproteina A1 (ApoA1) i HDL (cholesterol), które osiągają bardzo małe stężenia w zaawansowanej fazie marskości.

• Chorzy ze znacznym niedożywieniem białkowo-energetycznym, w późnym okresie przewlekłej choroby wątroby mają zmniejszone stężenie kwasu linoleinowego i arachidonowego.

• Stężenia estrów cholesterolu wydają się być najbardziej czułymi wykładnikami zaburzeń gospodarki lipidowej w marskości wątroby.

• Subkliniczny niedobór witamin może się rozwinąć u chorych na wątrobę, zwłaszcza u tych, u których przyczyną choroby jest nadużywanie alkoholu.

• W przebiegu alkoholowej choroby wątroby najczęściej obserwowanym zjawiskiem jest niedobór witaminy B1. Niedostateczny poziom tiaminy manifestuje się poważnymi neurologicznymi objawami klinicznymi. Należą do nich: zespół Wernicke-Korsakowa, zapalenie nerwów obwodowych, zaburzenia sercowo-naczyniowe; stosunkowo rzadko choroba beri-beri serca, chory z alkoholową chorobą wątroby powinien zawsze pozostawać na suplementacji witaminą B1 i to niezależnie od stopnia zaawansowania schorzenia.

• Inne niedobory witaminowe dotyczą pirydoksyny, niacyny, kwasu foliowego i kwasu askorbinowego. Deficyt pirydoksyny może się ujawniać jako niedokrwistość sideroblastyczna, rzadko obserwowany niedobór niacyny - jako pelagra, natomiast niedobór kwasu foliowego - jako łagodna niedokrwistość makrocytowa pogłębiona często przez toksyczne oddziaływanie etanolu na szpik.

• Alkoholowej chorobie wątroby towarzyszą także niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tj. witaminy A,D i E.

• Niedostatek witaminy A może być odpowiedzialny za tzw. kurzą ślepotę. Rozważając suplementację witaminą A należy jednak uwzględnić możliwość jej niekorzystnego oddziaływania, głównie ze względu na fakt nakładania się szlaków metabolicznych retinolu, etanolu i innych leków. Skojarzenie beta-retinolu z etanolem pogłębia hepatotoksyczny wpływ alkoholu.

• U palaczy nadużywających alkoholu, podaż witaminy A może wpływać na karcynogenezę raka płuc i prawdopodobnie także na zaburzenia sercowo-naczyniowe.

• Chorzy z cholestatycznymi chorobami wątroby powinni być poddani szczególnie troskliwej obserwacji, głównie ze względu na ryzyko rozwinięcia się w czasie trwania choroby niedoboru wapnia oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (w szczególności witaminy D).

• Deficyt witaminy D, a także upośledzone odkładanie wapnia w tkance kostnej sprzyjają samoistnym złamaniom kości i/lub osteoporozie. Podaż wapnia powinna być stosowana zarówno u chorych dorosłych jak i u dzieci. Wydaje się, że hydroksyapatyt wapnia jest bardziej aktywną formą jego podawania niż inna prosta sól wapniowa.

• Niedostateczne stężenie witaminy E pogarsza ciężkość przebiegu klinicznego cholestatycznej choroby wątroby. U chorych z jawnymi klinicznie skutkami niedoboru witamin stosowana jest suplementacja

Dawkowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby i cholestazą

Choroby wątroby- problemy żywieniowe

• Analizując zaburzenia żywienia u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby, nie można pominąć związków mineralnych i mikropierwiastków. Hipofosfatemia oraz hipomagnezemia często obserwowana u chorych na wątrobę przyczynia się do nasilenia zaburzeń energetycznych i upośledzenia czynności serca oraz mięśni.

• Wśród mikropierwistaków najczęściej obserwowany niedobór dotyczy cynku i powoduje zmiany neuro-sensoryczne i/lub skórne. Należą do nich: upośledzenie percepcji, zaburzenia widzenia nocnego, zaburzenia dotyku i apetytu. Inne objawy kliniczne deficytu cynku to acrodermatitis enteropathica, hipogonadysmus, gorsze gojenie ran a także upośledzony metabolizm białek i zaburzenia ze strony układu immunologicznego. Zgodnie z przyjętymi rekomendacjami, każdy chory z marskością wątroby powinien być leczony preparatami cynku.

• U chorych z alkoholową chorobą wątroby, marskością wątroby, przewlekłym zapaleniem wątroby, pierwotną marskością żółciową wątroby oraz wewnątrzwątrobową cholestazą ciężarnych obserwuje się także deficyt selenu. Suplementację tym mikropierwiastkiem należy rozpatrywać indywidualnie.

• Chorzy z przewlekłymi chorobami wątroby często uskarżają się na brak apetytu, nudności i inne niecharakterystyczne dolegliwości ze strony jamy brzusznej

• zalecana jest dieta urozmaicona oraz przyjmowanie posiłków od 4 do 7 razy dziennie z możliwością spożycia w nocy posiłku zawierającego węglowodany.

• W uzasadnionych sytuacjach klinicznych należy rozważyć wprowadzenie produktów mlecznych lub owocowych (bazujących na sokach owocowych).

• Jeżeli doustne przyjmowanie pokarmów jest utrudnione, żywienie powinno być kontynuowane przez sondę wprowadzoną do jelita cienkiego.

• Ze względu na ograniczenia w objętości spożywanych płynów u takich pacjentów należy stosować bardziej skoncentrowane produkty zabezpieczające 1,5-2,0 kcal/ml; ilość białka, natomiast, powinna być wyliczona w oparciu o inne parametry.

• U chorych z powikłaniami przewlekłej choroby wątroby konieczne jest wprowadzenie określonych ograniczeń dietetycznych. Powyższe zalecenie dotyczy szczególnie chorych z marskością wątroby i znacznym wodobrzuszem oraz z encefalopatią wątrobową.

• Ograniczenie podaży sodu do 10-20 mmol/dobę powinno dotyczyć chorych z niewielką sekrecją sodu lub jego brakiem w dobowym moczu w przypadku chorych dobrze reagujących na leki moczopędne w celu zwiększenia dobowego wydalania sodu z moczem wystarcza ograniczenie podaży tego pierwiastka do 60-80 mmol/dobę. W praktyce, najczęstsza restrykcja podaży sodu wynosi 40 mmol/dobę.

• Zgodnie z wynikami badań klinicznych przeprowadzonych pod auspicjami ESPEN, tradycyjne ograniczenie podaży białka u chorych z encefalopatią wątrobową powinno być zdecydowanie zaniechane.

• Wyjątek stanowią tu chorzy z ostrą niewydolnością wątroby i encefalopatią lub śpiączką wątrobową, którzy w ciągu doby mogą otrzymać do 0,5 g/kg m.c. białka. Należy jednak zaznaczyć, że w przebiegu encefalopatii wątrobowej tolerancja białka jest w dużej mierze uzależniona od źródła i białka roślinne są lepiej tolerowane niż białka zwierzęce

Zasady postępowania żywieniowego u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby

Podsumowanie

Dieta w chorobach wątroby

ZALECENIA OGÓLNE

• Nie należy pić alkoholu

• 5 razy dziennie należy jeść owoce i warzywa - należy je spożywać jako przekąski lub dodatki do posiłków głównych

• Należy jeść kilka niewielkich posiłków zamiast trzech dużych

• Należy unikać pokarmów ciężkostrawnych (m. in. tłuste potrawy, niedojrzałe owoce, wzdymające warzywa)

• Należy odżywiać się w sposób różnorodny

• Należy przestrzegać prawidłowego sposobu przyrządzania potraw (duszenie, gotowanie w szybkowarze oraz beztłuszczowe smażenie na patelni teflonowej - pożywienie nie traci cennych składników i witamin)

• Należy jeść powoli, unikać zbyt gorących i zbyt zimnych potraw

• Należy spożywać świeże produkty - w nich zawarte są wszystkie składniki odżywcze. Nie wolno spożywać produktów przeterminowanych lub zepsutych, gdyż zawarte w nich toksyny są bardzo szkodliwe dla wątroby

• Należy spożywać produkty z upraw ekologicznych

MIĘSO I PRODUKTY MIĘSNE

• mięso należy spożywać nie częściej niż 2 razy w tygodniu

• zalecane jest mięso chude (np. kurczak, indyk)

• potrawy należy przyrządzać z niewielką ilością tłuszczu, najlepiej na oliwie z oliwek

• Zalecane:

• kurczak, indyk

• dzika kaczka, kuropatwa, bażant

• kiełbasa drobiowa

• chude mięso wieprzowe

• chuda szynka

• chude mięso wołowe

• dziczyzna

• Niewskazane:

• kotlety, mięso panierowane

• golonka, słonina

• mocno solona surowa szynka

• kiełbasa smażona, kaszanka, wątrobianka

• nóżki w galarecie, pasztety

• gęś

RYBY

Należy unikać tłustych i panierowanych ryb, a zamiast niż spożywać gatunki chude najzdrowsze ryby są gotowane lub duszone

• Zalecane:

• dorsz

• okoń

• łosoś

• flądra

• Niewskazane:

• śledź

• karp

• węgorz

• makrela

• sardynki w oleju

• filet rybny panierowany

• konserwy rybne

OWOCE I WARZYWA

Owoce i warzywa powinny znajdować się w codziennym jadłospisie jako źródło witamin i składników mineralnych, należy spożywać produkty z upraw ekologicznych, dzięki którym wątroba nie jest obciążana toksycznymi substancjami warzywa powinny być duszone lub gotowane na parze należy kupować warzywa sezonowe, aby uniknąć produktów szklarniowych, warzywa należy myć krótko pod bieżącą wodą, inaczej tracą cenne składniki

• Zalecane:

• marchew, buraki, ziemniaki

• kalarepa, cukinia, pomidory

• szparagi, brokuły, szpinak, cykoria, sałata

• dojrzałe jabłka, truskawki, kiwi

• dojrzałe brzoskwinie, morele, banany

• pomarańcze, mandarynki

• Niewskazane:

• cebula, groch, fasola, soczewica

• białą kapusta, czerwona kapusta, kapusta włoska

• frytki, smażone ziemniaki

• sałatka ziemniaczana z majonezem

• zbyt kwaśne owoce, np. grapefruit

• niedojrzałe lub przejrzałe owoce

MLEKO I PRODUKTY MLECZNE

Mleko i produkty mleczne są ważnym składnikiem codziennego jadłospisu zarówno dla osób zdrowych jak i chorych na wątrobę.

Zawartość tłuszczu w serach nie powinna przekraczać 30%.

• Zalecane:

• świeże, chude mleko

• maślanka

• jogurt

• chudy twarożek

• Niewskazane:

• tłuste gatunki sera

• ser topiony, ser żółty

• gotowe napoje mleczne (np. kakao)

JAJKA
Najnowsze badania dowodzą, że chorzy na wątrobę nie muszą unikać spożywania białka: należy spożywać świeże jajka (przechowywane nie dłużej niż tydzień), jajka należy przechowywać w lodówce

• Zalecane:

• jajko gotowane

• omlet z niewielką ilością tłuszczu

• naleśnik z niewielką ilością tłuszczu

• Niewskazane:

• jajko sadzone

• jajecznica ze słoniną

PIECZYWO I PRODUKTY ZBOŻOWE

Zalecane jest spożywanie produktów pełnoziarnistych

Produkty pełnoziarniste mogą powodować wzdęcia, uniknąć ich można poprzez stopniowe wprowadzanie tych produktów do diety, należy unikać produktów z białej mąki, gdyż brak w nich cennych składników

• Zalecane:

• chleb razowy

• chleb ciemny

• sucharki

• ryż, grysik

• płatki owsiane

• Makaron

• Niewskazane:

• biały chleb

• świeży chleb

• kukurydza

• orzechy

DODATKI DO PIECZYWA I PRZYPRAWY

Sól należy stosować w niewielkich ilościach, preferowana sól jodowana i niskosodowa

Należy unikać ostrych przypraw

• Zalecane:

• masło roślinne, miód pszczeli

• łagodne curry, papryka, cynamon

• kminek, koper włoski, anyż

• świeże i suszone zioła, musztarda (niezbyt ostra)

• sok cytrynowy, ocet owocowy, ocet winny

• Niewskazane:

• krem czekoladowy, masło orzechowe

• majonez

• chili, chrzan i inne ostre przyprawy

• cukier

NAPOJE
Zawsze należy pamiętać: alkohol to wróg wątroby.

Należy unikać zbyt gorących i zbyt zimnych napojów.

Dziennie należy wypijać 2 litry płynów.

Napoje należy pić przez cały dzień.

• Zalecane:

• woda mineralna niegazowana

• kawa w małych ilościach

• słaba herbata (owocowa lub ziołowa)

• soki owocowe (ewentualnie rozcieńczone)

• soki warzywne (ewentualnie rozcieńczone)

• produkty z kwaśnego mleka

• Niewskazane:

• alkohol

• napoje gazowane

• duże ilości kawy

SŁODYCZE

Obowiązuje zasada: jeść z umiarem.

Wybierać produkty najmniej kaloryczne, np. ciasto owocowe zamiast tortu, jogurt zamiast budyniu.

• Zalecane:

• świeże ciasto owocowe

• ciasto drożdżowe

• biszkopty

• jogurt owocowy

• Niewskazane:

• praliny i czekolada
  nugat i marcepan
  torty śmietanowe i kremowe
  gotowe budynie i kremy
  pączki, racuchy, faworki
  ciasto francuskie

TŁUSZCZE

Obowiązuje zasada: w miarę możliwości unikać tłustych potraw.

Należy zwracać uwagę jaki tłuszcz spożywamy, tłuszcz pochodzenia roślinnego jest ważnym źródłem energii, zalecane jest używanie olejów tłoczonych na zimno (oliwa z oliwek, olej z pestek winogron), gdyż zawierają wielonienasycone kwasy tłuszczowe (np. kwas linolenowy) . do smażenia i duszenia należy używać oliwę zamiast masła, zbyt duże spożycie tłuszczu sprzyja nadwadze, stłuszczeniu wątroby i przedwczesnej miażdżycy naczyń.

• Zalecane:

• margaryna roślinna

• niewielkie ilości masła

• oliwa z oliwek tłoczona na zimno

• olej słonecznikowy

• olej z kiełków pszenicy lub pestek winogron

• Niewskazane:

• masło w dużych ilościach

• margaryna użyta do pieczenia lub smażenia

• tłuszcz palmowy lub kokosowy

• smalec

PRZYKŁADOWE MENU:

Śniadanie:

• chleb razowy z dżemem i chudym twarożkiem

• 1 filiżanka kawy

• świeżo wyciśnięty sok z pomarańczy

• musli owocowe

Drugie śniadanie:

• 1 jabłko i 2 nektarynki

Obiad:

• filet z łososia, ziemniaki w mundurkach

• szpinak, sałatka owocowa

Podwieczorek:

• biszkopty

• herbata ziołowa

Kolacja:

• chleb razowy z niewielką ilością masła roślinnego

• chudy ser

• sałata lub cykoria, pomidory

• herbata

UWAGI:

• jeżeli stłuszczenie wątroby jest wynikiem otyłości, należy dążyć do ostrożnej redukcji masy ciałą

• w okresie zaostrzenia zapalenia wątroby często występuje nietolerancja produktów mlecznych, których wówczas należy unikać

• w marskości wątroby z jednoczesnym wodobrzuszem należy zrezygnować z soli. Dopuszczalne jest spożywanie 1-3 g soli dziennie. Należy unikać produktów solonych.

• w przypadku wystąpienia zaburzeń funkcji mózgu wskazane może być zmniejszenie spożycia białka. Niezbędna jest wówczas konsultacja z lekarzem, który ustali indywidualnie jego ilość (np. 40 g dziennie).

Drogi żółciowe

Trzustka

Trzustka (łac. pancreas) - gruczoł położony w górnej części jamy brzusznej składający się:

• z części wewnątrzwydzielniczej (hormonalnej, odpowiedzialnej za wytwarzanie m.in. insuliny i glukagonu)

• zewnątrzwydzielniczej (trawiennej, produkującej sok trzustkowy)

• Jej przeciętna masa wynosi 70-100 g. Mierzy ok. 12 - 30 cm.

Komórki wchodzące w skład części wewnątrzwydzielniczej trzustki (części produkującej hormony) są zgromadzone w skupiskach nazywanych wyspami trzustkowymi lub wyspami Langerhansa. Liczbę wysp ocenia się na 1-3 milionów, a stanowią one zaledwie około 2% całkowitej masy tego narządu.

Komórki wchodzące w skład wysp trzustkowych:

• komórki B (β) - produkują insulinę,

• komórki A (α) - produkują glukagon,

• komórki D (δ) - produkują somatostatynę,

• komórki polipeptydowe.

Enzymy trawienne wydzielane przez trzustkę to:

• amylaza trzustkowa,

• trypsynogen - enzym aktywuje się pod wpływem enzymu enterokinazy jelitowej w pH 5,2-6,0 lub autokatalitycznej aktywacji przy pH 7,9, w dwunastnicy do trypsyny,

• chymotrypsynogen - enzym aktywuje się pod wpływem trypsyny i pH 8,0 w dwunastnicy do chymotrypsyny,

• elastaza,

• lipaza trzustkowa,

• nukleaza: rybonukleaza i deoksyrybonukleaza,

• hydrolaza estrów cholesterolowych,

• fosfolipaza A2, karboksypeptydaza.

• Choroby trzustki

Choroby trzustki

Uszkodzenie cz. zewnątrzwydzielniczej

1. Przewlekłe zapalenie trzustki (różna etiologia-zapalna, wrodzona)

2. Mukowiscydoza

3. Nowotwory

Uszkodzenie cz. wewnątrzwydzielniczej

1. Cukrzyca

2. Guzy neudoendokrynne

Uszkodzenie mieszane

Dieta w chorobach trzustki

Dieta w uszkodzeniu cz. zewnątrzwydzielniczej

1. Odpowiednie składniki pokarmowe

2. Suplementacja enzymatyczna-enzymy trzustkowe

Dieta w cukrzycy

1. Wymienniki węglowodanowe

2. Insulinoterapia

Dieta w chorobach trzustki i dróg żółciowych

• Założenia diety w chorobach trzustki i dróg żółciowych:
  Dieta w chorobach trzustki i dróg żółciowych powinna zawierać normalną ilość kalorii, przewidzianą dla danej grupy ludności,

• jednak z ograniczeniem tłuszczu, przy zwiększeniu spożycia węglowodanów.

• Posiłki powinno się spożywać 5 razy dziennie, o umiarkowanej objętości (bez przejadania się). Istotnym elementem jest ilość tłuszczu i forma przygotowania posiłku, który jest trawiony przez soki trzustkowe.

• Założenia diety w chorobach trzustki i dróg żółciowych:
  Najlepszą metodą przygotowania potraw jest: gotowanie na parze, duszenie bez smażenia, pieczenie w folii lub pergaminie.

• Najlepsza proporcja podstawowych składników odżywczych w całodziennej diecie powinna wynosić: białko - 65-90 g, tłuszcz - 40-50 g, węglowodany - 345 g.

• Ilość błonnika w diecie jest zależna od indywidualnej tolerancji.

• Wskazana jest dieta o dużej zawartości witamin C i E.

Trzustka

Produkty dozwolone w diecie:

• Niskotłuszczowe mleko, mleko odtłuszczone, maślanka (maksymalnie 0,5 l dziennie), produkty z kwaśnego mleka, odtłuszczony jogurt, chudy twaróg i ser do 3% tłuszczu, kwaśna śmietana z 10% tłuszczu, mleko skondensowane z 5% i 7,5% tłuszczu, kefir,  

• Mąka, mąka ziemniaczana, płatki owsiane i pszenne, ryż, grysik, budyń, makarony, płatki kukurydziane, kiełki soi, kiełki soczewicy, kukurydza,  

• Chleb pszenny, grzanki, sucharki, chleb chrupki, dobrze wypieczony chleb mieszany, Graham, chleb razowy, ciasto drożdżowe, biszkopt, ciastko z owocami, piernik, keks, kajzerki, chrupki kukurydziane,

• Cukier, fruktoza, glukoza, miód pszczeli, galaretka, marmolada, słodziki, 
  Obrane jabłka i gruszki, banany, pomarańcze, mandarynki, grejpfruty, truskawki, maliny, jeżyny, melony, kiwi, brzoskwinie, morele, kompoty z wyżej wymienionych owoców,
  Kminek, anyż, koper włoski, goździki, cynamon, gałka muszkatołowa, liście laurowe, jałowiec, ziele angielskie, przecier pomidorowy, ketchup. Przy indywidualnej tolerancji także: curry, chilli, czosnek, cebula, papryka słodka, wszystkie zioła,

• Czarna herbata, słaba kawa ziarnista, soki owocowe i warzywne, koktajle mleczne, mleko kakaowe z mleka odtłuszczonego lub niskotłuszczowego, herbaty ziołowe, woda mineralna niegazowana,

Produkty dozwolone w diecie:

• Cielęcina, chuda wołowina, polędwica, jagnięcia, flaki, wątroby, nerki, kura, kurczak, indyk, gołąb, bażant, dzika kaczka, królik, zając, sarna, jeleń, dzik, konina,

• Szynka chuda bez tłuszczu, zimna pieczeń, peklowane mięso w puszkach, cielęcina w galarecie, drób w galarecie, wędliny drobiowe,
  Chudy rosół na mięsie, lekko podprawione zupy, sosy o małej zawartości tłuszczu,

• Okoń, dorsz, flądra, sola, pstrąg, szczupak. lin, kraby, raki, ryba w galarecie, świeży tuńczyk, sandacz, morszczuk, mintaj, halibut, płastuga,

• Ziemniaki w mundurkach, ziemniaki solone, ziemniaki puree, kluski ziemniaczane z gotowanych ziemniaków,Młode marchewki, młoda kalarepa, szparagi, kalafior, szpinak, kiszona kapusta, rzodkiew, buraki, seler, pomidory i ogórki bez skórki, pieczarki, sałata zielona, wszystkie sałatki przyprawione octem winnym lub sokiem z cytryny, oberżyna, cukinia, koper włoski, brokuły,

• Jajko na miękko, omlet z piany, luźna jajecznica, jajko do zagęszczania zup, sosów, legumin, sufletów, białko kurze. Żółtko jest przeciwwskazane w schorzeniach dróg żółciowych.

Produkty niedozwolone w diecie: 

• Tłusty ser, mocno przyprawione gatunki serów, sery fromage, krówki, 

• Gruboziarniste produkty zbożowe, zarodki pszenne, nasiona słonecznika, nasiona sezamu, orzechy, migdały, 

• Świeży chleb, torty, ciasto francuskie, wypieki smażone na tłuszczu (pączki, naleśniki, makaroniki), krakersy, ciastka kruche, bułki maślane, ptysie, sernik, kruszonka, 

• Słodycze (cukierki, czekolada, pralinki lub czekoladki), 
  Niedojrzałe owoce, śliwki, agrest, porzeczki, jabłka i gruszki ze skórą, awokado, 

• Ostra musztarda, pieprz, papryka w większych ilościach, angielskie sosy z esencji, majonez, 

• Mocna kawa ziarnista, napoje gazowane, alkohol, 

• Tłuste mięso wołowe, cielęce, wieprzowe, baranie, mięso mocno peklowane, mięso mocno przypieczone, panierowane, mięso wypiekane na tłuszczu, tłusty drób (kaczka, gęś), serca, ozory, móżdżek, skórki drobiowe

• Wszystkie tłuste i mocno wędzone gatunki kiełbas, mielone mięso wieprzowe, mięso siekane, pasztety, pasztetowa, salceson, salami, parówki, kaszanka

• Tłusty rosół, sosy masłowe, wywary z kości 
  Smalec, łój, słonina, margaryny twarde, 
  Karp, śledź, węgorz, makrela, łosoś, halibut, turbot, tuńczyk w oleju, sardynki w oleju, 
  Frytki, sałatka ziemniaczana z majonezem, placki ziemniaczane, smażone ziemniaki, Cebula, czosnek, kapusta biała, czerwona, włoska, groch, fasola, soja

• Jajka gotowane na twardo, jajka sadzone, jajecznica na słoninie, żółtka. 

Mukowiscydoza

• Mukowiscydoza jest chorobą o podłożu genetycznym. Powoduje ją defekt genu kontrolującego wodno-elektrolitową równowagę tkanek.

• Najczęstsza mutacja deltaF508

• Mukowiscydoza polega na zaburzeniu funkcji nabłonka wydzielniczego, a w konsekwencji gruczołów śluzowych. Występuje dość często. W Polsce szacuje się częstotliwość jej występowania na 1/25 000 żywo urodzonych noworodków, a nosicielem nieprawidłowego genu za nią odpowiedzialnego jest co 25. osoba.

• Częstość występowania: 1:2500 żywo urodzonych noworodków

• Dziedziczenie autosomalne recesywne

• Choroba ogólnoustrojowa o różnej ekspresji klinicznej

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego, układu oddechowego, rozrodczego, wewnątrzwydzielniczego, kostno-stawowego i inne.

Mukowiscydoza dziedziczenie

Mukowiscydoza-objawy

Układ oddechowy:

• Przewlekły i napadowy kaszel

• Nawracające zapalenie płuc i/lub oskrzeli

• Obturacyjne zapalenie oskrzeli

• Polipy nosa

• Przewlekłe zapalenia zatok obocznych nosa

Układ pokarmowy:

• Niedrożność smółkowa jelit

• Przedłużająca się żółtaczka noworodków

• Cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce

• Słabe przyrosty masy i wzrostu ciała

• Wypadanie śluzówki odbytnicy

• Kamica żółciowa u dzieci

• Nawracające zapalenie trzustki u dzieci

Inne:

• "Słony pot"

• Palce pałeczkowate

Mukowiscydoza to choroba ogólnoustrojowa, a więc zaburzająca funkcjonowanie wielu narządów. Dotyczy przede wszystkim:

• układu oddechowego (zwłaszcza oskrzeli) i pokarmowego (trzustka i jelita). Najgroźniejsze dla zdrowia są zmiany w układzie oddechowym, polegające na tworzeniu się tam gęstej wydzieliny, która nie pełni swej funkcji fizjologicznej. U zdrowego człowieka śluz ma na celu nawilżanie wewnętrznej powierzchni oskrzeli i oskrzelików. Gęsty śluz sprzyja rozwojowi wielu zakażeń, a w konsekwencji ogranicza efektywność oddechową płuc.

Ze strony przewodu pokarmowego mukowiscydoza przejawia się przewlekłym zapaleniem trzustki, które powoduje blokowanie przez śluz (o nietypowych właściwościach) przewodów trzustkowych. Następuje tu upośledzenie wydzielania soku trzustkowego, co prowadzi do znacznego ograniczenia trawienia i wchłaniania. Skutkiem tego jest niedożywienie z powodu występowania licznych niedoborów energii i składników odżywczych.

Chorzy są narażeni na wiele dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takich jak;

• choroba wrzodowa

• kamica dróg żółciowych

• refluks żołądkowo-jelitowy

Zarówno dzieci, jak i dorośli mają zwiększone zapotrzebowanie na energię: od 30 do nawet 100%, co musi stanowić podstawę układania diety.

Każdą dietę ustala się indywidualnie. W przypadku dzieci należy sprawdzić, czy nie odstają pod względem rozwoju fizycznego od rówieśników. Jeżeli takie różnice są widoczne, dietetyk powinien przeprowadzić wywiad żywieniowy, aby dowiedzieć się, co pacjent je i w jakich ilościach.

Z powodu niewydolności trawiennej trzustki, występującej u ok. 85% chorych na mukowiscydozę, często jest wskazane stosowanie preparatów enzymatycznych, które wspomagają trawienie. Powinny być dodawane do każdego posiłku zawierającego tłuszcze. Należy je podawać w jabłku tartym lub musie owocowym, a nie w mleku, co znacznie obniża ich działanie.

Niezbędne jest również przyjmowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, a więc A, D, E i K, których przyswajanie jest w dużym stopniu upośledzone.

Mukowiscydoza - wybrane problemy okresu dziecięcego (powikłania ze strony wątroby: 0.5 - 8%):

• Przedłużająca się żółtaczka okresu noworodkowego i niemowlęcego - częściej (?) u dzieci z przebytą niedrożnością smółkową jelit (przebycie cholestazy w okresie niemowlęcym nie przesądza o rozwoju marskości w starszym wieku)

• Upośledzenie drożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wywołane obecnością czopującego, gęstego śluzu)

• Mały pęcherzyk żółciowy

Mukowiscydoza - problemy okresu dojrzewania i wieku dorosłego:

• Stłuszczenie wątroby

• Kamica żółciowa

• Marskość wątroby (autopsyjnie u 70% chorych po 24 r.ż. stwierdza się ogniskową żółciową marskość wątroby, a u 24 % wielopłatową żółciową marskość wątroby).

• Rozwój nadciśnienia wrotnego

• Rozwój nowotworu (cholangiocarcinoma)

• Stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Mukowiscydoza- Najważniejsze zasady diety

• Często z chorobą tą wiąże się brak apetytu, dlatego potrawy trzeba dostosować do indywidualnych upodobań chorego i atrakcyjnie podać. Posiłki należy spożywać często, ale porcje nie mogą być zbyt duże.

• Konieczne jest zwiększenie ilości białka tak, żeby dostarczało 15% energii diety. Dlatego do każdego posiłku dobieramy produkty będące jego dobrym źródłem, czyli mięso i jego przetwory, mleko i produkty mleczne oraz ryby i ich przetwory.

• Aby pokryć zwiększone często zapotrzebowanie na energię, wskazane są sery żółte i topione. Z ryb należy wybierać tłuste gatunki, jak łosoś, makrela, sardynki.

• Pieczywo powinno być smarowane masłem lub margaryną, które także dodajemy do warzyw gotowanych, aby zwiększyć kaloryczność potraw.

• Mukowiscydoza-
  Najważniejsze zasady diety

• Pieczywo powinno być smarowane masłem lub margaryną, które także dodajemy do warzyw gotowanych, aby zwiększyć kaloryczność potraw.

• Między posiłkami można jeść ciastka, czekoladę, bitą śmietanę lub lody. Polecane są koktajle na bazie pełnotłustych produktów mlecznych. Można spożywać słone orzeszki, chipsy, snacki czy suszone owoce jako przegryzki między posiłkami.

• Do potraw należy używać tłuszczu, zarówno podczas smażenia, duszenia i pieczenia, jak również w postaci surowych olejów roślinnych do sałatek. Do surówek i sałatek warto również dodawać majonez lub sosy na jego bazie.

• Dania mięsne można panierować, a sosy sporządzać z dodatkiem mąki i śmietany. Dotyczy to także zup - nie należy jadać czystych, niczym nie zaprawianych.

• Z żywienia eliminujemy takie produkty, które nie dostarczają ani energii, ani znaczących ilości składników odżywczych, ale za to hamują apetyt. Należą do nich gazowane wody mineralne, kawa, herbata.

Mukowiscydoza-wyniszczenie

Mukowiscydoza

• ENZYMY TRZUSTKOWE
  Suplementację enzymatyczną włącza się dopiero wówczas, gdy u pacjenta w bilansie tłuszczowym stwierdza się wydalanie tłuszczu powyżej 5-7 g/dobę – w zależności od wieku dziecka.

• Za maksymalną dawkę dobową enzymów uznaje się 10 tyś jednostek FIP lipazy / kg masy ciała. Nieregularne przyjmowanie enzymów (tylko do niektórych posiłków w ciągu dnia) jest błędem i niweczy cały wysiłek leczenia. Enzymy muszą być podawane do każdego posiłku zawierającego tłuszcz naturalny – jak w mleku czy serach, ale szczególnie tłuszcz dodawany przy przygotowywaniu posiłków (masło do pieczywa, olej do smażenia).

• Do posiłku zawierającego więcej tłuszczu (np. frytki, potrawy smażone w głębokim tłuszczu) należy dodatkowo zwiększyć dawkę enzymów. Jedynie produkty bez tłuszczu – np. owoce, warzywa, soki - nie wymagają dodatku enzymów. Jeśli ilość kapsułek do posiłku jest duża należy przejść na silniejsze preparaty.

• Enzymy należy podawać na początku i w połowie posiłku, a nie na jego zakończenie. Enzymy podaje się też do preparatów witaminowych (ADEK), które są przyjmowane przez pacjenta.

Enzymy trzustkowe

• KREON 25000: Skład:
  1 kaps. 25 000 zawiera 300 mg pankreatyny o zawartości enzymów: 25 000 j. Ph. Eur. lipazy, 18 000 j. Ph. Eur. amylazy, 1 000 j. Ph. Eur. proteaz.

• KREON 10000 Skład:
  1 kaps. 10 000 zawiera 150 mg pankreatyny o zawartości enzymów: 10 000 j. Ph. Eur. lipazy, 8 000 j. Ph. Eur. amylazy i 600 j. Ph. Eur. proteaz.

Inne

• Panzytrat (10 000, 25 000)

• Lipancrea (8 000, 16 000)

• Neo-Pancreatinum (10 000)

Mukowiscydoza

DIETA WYSOKOKALORYCZNA I WYSOKOBIAŁKOWA
Aby utrzymać prawidłową masę ciała pacjent powinien spożywać 120-140% normy zapotrzebowania energetycznego, tym czasem z obserwacji wynika, że z trudem uzyskuje się nawet poziom normy dla wieku. Pacjenci z mukowiscydozą powinni być pod stałą opieką dietetyka, zajmującego się oceną stanu odżywienia, oceną wartości odżywczej diety na podstawie wywiadu żywieniowego z 3 kolejnych dni i oceną suplementacji enzymatycznej.

Stały spadek masy ciała, niski wskaźnik BMI i niedobory składników stwierdzone w ocenie jadłospisów są wskazaniem do włączenia intensywnego dożywiania przez nocną sondę dożołądkową lub przez gastrostomię.
Uzyskanie wysokiego spożycia energii jest możliwe tylko poprzez zwiększone spożycie tłuszczu w diecie. Wartość energetyczna 1 g tłuszczu wynosi 9 kcal, natomiast węglowodany i białko dostarczają tylko po 4 kcal. Dodatek tłuszczu do potraw nie tylko „koncentruje” energię, ale też poprawia smakowitość potraw, pozostając bez istotnego wpływu na objętość posiłku.

DIETA WYSOKOKALORYCZNA I WYSOKOBIAŁKOWA
W diecie należy korzystać wyłącznie z tłustego mleka, tłustych serów, twarogów i jogurtów, do zup i sosów używać dodatku śmietany, do ziemniaków, ryżu i makaronów – dodawać masło, potrawy z mięsa i ryb przygotowywać z dodatkiem tłuszczu (smażenie, duszenie, sosy z dodatkiem masła lub śmietany).

Do sałatek i kanapek można używać dodatku majonezu, który poza bardziej wyrazistym smakiem i dodatkową wartością energetyczną - może ułatwiać formowanie „gładkich kęsów” w ustach i ich połykanie.
Do sałatek i surówek należy używać przede wszystkim tłuszczów roślinnych na surowo – oliwy z oliwek, oleju sojowego, słonecznikowego lub oleju z pestek winogron, które są przede wszystkim źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT) – składników strukturalnych wszystkich błon komórkowych organizmu, o szczególnym znaczeniu m. in. dla funkcji komórek nabłonka układu oddechowego.

DIETA WYSOKOKALORYCZNA I WYSOKOBIAŁKOWA
Należy unikać picia zwykłej wody lub napojów o znikomej wartości odżywczej (herbata z cukrem, napoje gazowane), zastępując je napojami mlecznymi (jogurty, koktajle mleczne, kakao).
Posiłki powinny być niezbyt obfite, ale regularne i zawsze pełnowartościowe. Nadmiar warzyw, ciemnego pieczywa obniża kaloryczność diety i daje przedłużone uczucie sytości, ale niewielki dodatek „zieleniny” lub różnorodnych warzyw do każdego posiłku może poprawić walory estetyczne potrawy.
Nadmiar słodyczy może osłabiać apetyt, dlatego nie należy ich jeść przed posiłkiem, natomiast „słodki akcent” bezpośrednio po obiedzie lub kolacji – może być ważnym uzupełnieniem kalorii.
Między zasadniczymi posiłkami wskazane jest podjadanie różnych drobnych przekąsek (w ograniczonych ilościach, by nie zaburzały apetytu przed następnym posiłkiem) (orzeszki, chipsy, suszone owoce, krakersy, frytki, koreczki z sera itp.), ale trzeba pamiętać o konieczności dodatkowych enzymów – jeśli taka przekąska zawiera białko lub tłuszcze.