Alergologia sem. 17-02-2012

Skórne odczyny polekowe

niepożadane reakcje polekowe – zgodnie z definicja swiatowej organizacji zdrowia niepozadantm dzialaniem leku okresla się kazde szkodliwe i niezamiarzone dzialanie substancji lecznicze, które wystepuje podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi w celach profilaktycznych.

niepozadane reakcje polekowe ADRs stanowia w skali globalnej powazyn problem zdrowotny i ekonomiczny. szacuje się iż wystepowanie polekowych odczynow dotyczny 1,5-7% populacji.

skórne reakcje polekowe – nadwrażliwość niealergiczna , reakcje toksyczne, nadwrażliwość (IgE- zalezna, IgE niezalezna)

skórne odczyny polekowe

• duza różnorodność morfologiczna

• podobieństwo kliniczne reakcji alergicznych i niealergicznych

• czynnikiem sprzyjajacym wystapieniu skornych odczynow jest polipragmazja

• najczęściej zmiany wywolane są przez leki, które zostaly podane w ciagu ostatnich dwoch tygodni, rzadko przez preparaty podawne przewlekle

• znaczną grupę lekow wywolujacyhc skorne odczyny polekowe stanowią preparaty OTC (dostępne brez recepty)

Czynniki wpływające na wystapienie skornych odczynow polekowych

1. właściwości leku

   1. Wilkosz czasteczki i jej budowa

   2. obecność aktywnych metabolizmow

   3. zdolnoc do wizania z bialkiem

   4. dwaka i droga podania

   5. interakcje z innymi lekami i składnikami diety

2. właściwości osobnicze

   1. fenotyp

   2. reaktywność receptorow

   3. choroby współistniejące

   4. wiek, płeć

cze stos wystepowania skornych odzczynow polekowych*

Osutki rumieniowe osutki rumieniowo-grudkowe	38.5%
Pokrzywka ostra/obrzekowa Quinckego	35,5%

leki wywołujące skorne odczyny*

NLPZ w monoterapii	34,8%
NLPZ w preparatach złozonych

Polekowe osutki plamisto-grudkowe

• najczesiciej wywolane przez amino penicyliny

• występują również po NLPZ, tetra cyklinach i sulfonomidach

• objawy po kilku dniach stosowania leku

• odro- lub plonicopodobne, często z goraczka

• obejmują symetrycznie rozlegle obszary skory

• niejednolity mechanizm powstawania zmian

• większość reakcji – niezależna od mechanizmów immunologicznych ( amino penicyliny)

• pozostałe - III/ IV typ reakcji

ostra uogolniona osutka krostkowa AGEP

• najczęściej po antybiotykach ( penicylina, amino penicyliny, cefalosporyny, makrolidy)

• IV typ reakcji

• rozwoj zmian chorobowych w ciagu 2-3dni od podania leku

• towarzyszy goraczka

plamica hiperergiczna

• zapalenie i uszkodzenie scian drobnych naczyn skory oraz tkanek otaczających uwarunkowane III typem reakcji

• szerokie spektrum czynnikow wywolujachy

• udzial granulocytow ( lekuocyklazja)

• polimorfizm zmian: wykwity wybroczynowe, pęcherzykowate, nadżerki pokryte krwistymi strupami

• lokalizacja – glownie w obrebie konczyn dolnych

plamica hiperergiczna – NLPZ, sulfonamidy, pochodne fenytoiny, inhibitory konwertazy.

Alergiczne kontaktowe zapalenie skory – leki stosowane miejscowo w okulistyce, laryngologii, dermatologii i stomatologii

• anestezyna, nowokaina – odczyny krzyzowe ze związkami para grupy

• sulfonamidy

• amino glikozydy (neomycyna, gentamycyna)

• tetracykliny( oxytetracyklina)

• GKS( budezonid, piwalan tiksokortylu)

• NLPZ (piroksykam)

• parafarmaceutyki (rumianek, nagietek)

• podloza w lekach (lanolina, euceryna)

• srodki konserwujące (metiolat, formalina, parabeny)

polekowe alergiczne kontaktowe zapalenie skory – chodzy z AZS , pacjenci z wypryskiem zylnym, pacjenci z wypryskiem zawodowym.

pokrzywka wywolana przez leki

Z nadwrażliwości nielaergicznej	Z nadwarzliwosci alergicznej
Niestowiste uwalnianie histaminy – jodowe srodki kontrastujacje opiaty (morfina, kodeina) dekstran NLPZ	IgE – zalezna (I typ reakcji) Penicyliny Cefalosporyny Wyciagi alergenowi Hormony (ACTH, PTH, estradiol) Enzymy (streptokinaza)
Defekt cyklooksygenazy ASA inne NLPZ	III typ reakcji ( choroba posurowicza) Surowice obcogatunkowe Penicyliny Sulfonamidy
Defekt układu kinin Inhibitory konwertazy (ACE)

Pokrzywka ‘aspirynowa’

• u osob z ograniczona aktywnością cyklooksygenazy (COX) wystepuje wzomozona synteza leukotrienow (LTC4,LTD4,LTE4) w skutek przewagi szlaku zaleznego od 5-lipooksygenazy

• czynniki wyzwalacje pokrzywke aspirynowa

  • ASA

  • NLPZ hamujące COX-1 lub COX1/COX2

  • syntetyczne dodatki

Rumienowe zmiany skorne

• rumien wielopostaciowy

  • zespol Stevensa- Johnsona

  • toksyczna nekroliza naskorka

• rumien guzowaty

• rumien trwaly

zespol Stevensa- Johnsona

• schorzenie polietiologiczne ( antygeny bakteryjne,, wirusowe, grzybicze, leki)

• rumieniowo-obrzekowe oraz pęcherzowe zmiany o układzie koncentrycznym

• lokalizacja – dystalne czesci konczyn, twarz, szyja ( poniezej 10% ciala)

• zajecie blon sluzowych jamy ustnej, nosa, narządów płciowych i spokojwek ( nadżerki)

• objawy towarzyszace: goraczka, bole stawowe

Toksyczna nekroliza naskorka (TEN)

• martwica naskorka

• erytrodemia, rozlegle wiotkie pecherze i nadżerki obejujace ponad 30% powierzchni ciala

• (+) objaw Nikolsky’ego

• zajecie blon sluzowych ( spojówki, jama ustna, narzady płciowe)

• wysoka goraczka

• zaburzenia wodno- elektrolitowe i białkowe

• wtorne infekcje skory

• niekiedy zapalne zmiany pluc, nerek i watroby

• wysoka śmiertelność (do 40%)

rumien guzowaty

• zroznicowana etiologia

• leki wywołujące: gestageny ( antykoncepcja, HTZ), sulfonamidy, NLPZ< sole złota

• nadwrażliwość typu opóźnionego ( IVtyp)

• zwizek z plcia – kobiety choruja czesciej ( 6:1)

• ostro zapalne, bolesne guzy i nacieki na przednich powierzchniach podudzi, rzadziej nad stawami, gojace się bez rozpadu

• goraczka, bole stawow

• nawroty przy ponowynycm podaniu leku

rumien trwały

• umiejscowiona, wyraznie odgraniczona reakcja skorna na lek, nawracajaca w tej samej lokalizacji przy kolejnych ekspozycjach

• powstaje w ciagu kilku dni po ekspozycji, ustepuje w ciagu wielu tygodni

• szaro fioletowa plama ( pojedyncze lub kilka zmian), najczęściej na dystalnych odcinkach konczyn

• w czesci przypadkow- zajecie śluzówek (nadżerki)

• nadwrażliwość typu opoznonego IV

• leki wywołujące : barbiturany, paracetamol, fenacetyna, sulfonamidy, tetracykliny

reakcje fotolaergiczne

Fotoalergiczne zapalenie skory po lekach stosowanych ogolnie	Fotoalergiczne zapalenie skory po srodkach miejscowych
Często reakcja o charakterze uogólnionym, z nasilenim w miejscach ekspozycji na UV Chlorotiazydy Sulfonamidy Pirydoksyna Fenotiazyny Trojcykliczne leki Przeciwdepresyjne	Obraz kontaktowego alergicznego zapalenia skory Filtry słoneczne - PABA - cykloheksanon - benzofenony

odczyny fitotoksyczne i fotoalergiczne

• patologiczne odczyny skory indukowane endogennymi lub egzogennymi substancjami światłoczułymi

• 70% fototoksyn i fotoalergeno jest uaktywniana przez UVA

• w wyniku reakcji fitotoksycznych powstaja wolne rodniki, aktywne czasteczki tlenu i nadtlenki powodujące toksyczne uszkodzenie keratynocytów

• reakcje fotoalergiczne związane SA z IV typem reakcji immunologicznej ( pod wpływem UV substancje znajdujące się na lub w skorze ulegaja przemianie do haptenow, łącząc się bialkami ustroju – do alergenow)

Charakterystyka	Reakcja fototoksyczna	Reakacja fotoalergiczna
Wysterowanie	Często	Rzadko
Okres latencji pomiedzy pierwsa ekspozycja i reakcja skorna	Brak	Zawsze wystepuje (konieczny powtorny kontakt z czynnikiem uczulającym(
Dawka promieniowania wywolujaca objawy	Wysoka )5-30j/cm2)	Niska (1-10J/cm2)
Spektrum UV wywołujący objawy	Waski (zazwyczaj UVA)	Szerokie często UVA
Morfologia zmian skornych	Przypominajce oparzenie (rumien, pecherze)	Zbliżone do wyprysku (grudki, pęcherzyki, lichenizacja)
Objawy subiektywne	Pieczenie	Swiad
Lokalizacja	Zmiany występują tylko na skorze

reakacje fitotoksyczne i fotoalergiczne

1. często substancje o dzialanie fototokosycznym (często ekspozycja zawodowa)

   • eozyna( laboratoria )

   • akrydyna ( przemysl)

   • smoly i dziegcie ( przmysl )

   • furo kumaryny ( rosliny)

2. zwiazki o dzialaniu fotoalergicznym

   • heksachloprofen ( srodek dezynfekujący)

   • pizmo ambratowe (kosmetyki)

   • PABA (filtry przeciwsłoneczne)

   • benzofenony( filtry przeciwsłoneczne )

   • cyklohensanon (filtry przeciwsłoneczne)

   • świetlne zapalanie skory wywolane kontaktem z roslinami PHYTOPHOTODERMATITIS

   • odczyny fitotoksyczne po kontakcie z substancjami pochodzenia roślinnego:

   • trawy łakowe

   • warzywa :pietruszka, marchew, seler

   • inne: chryzantemy, osty, zlocienie

   • najciezsze reakcje po kontakcie z barszczem olbrzymim

   • postepowanie jak przy oparzeniach (zew. preparaty GKS)

BERLOQUE DERMATITIS

• fitotoksyczny odczyn w wyniku kontaktu z olejkiem bergamotowym (kosmetyki sok z limonki) zlaezny od UVA

• czesciej wsytepuje u kobiet

• rumien i przecherze pod postacia charaktertstcznych pasm (czolo, szyja, gorna czesc klatki piersiowej)

• po ustapieniu ostrego stanu zapalnego – brunatne przebrawienia, nasilające się przy kolenym kontakcie)