URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Uszkodzenia narządów jamy brzusznej wiążą się z wysokim odsetkiem powikłań i śmiertelności, ponieważ często są przeoczone lub też nie dość poważnie ocenia się ich nasilenie. Szcze­gólnie często dotyczy to przypadków urazu tępego, w których objawy zewnętrzne mogą być nieliczne lub w ogóle nie występu­ją. We wszystkich przypadkach, w których wywiad wskazuje na ciężki uraz, trzeba zachować największą ostrożność, gdy chodzi o ewentualne uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Tradycyj­nie urazy brzucha dzieli się na tępe lub przenikające, lecz w obydwu przypadkach początkowa ocena i w razie potrzeby postępowanie resuscytacyjne są w zasadzie takie same.

Uraz tępy

Jedną z najczęstszych przyczyn urazów tępych są wypadki komu­nikacyjne. Dolegliwości i objawy przedmiotowe tępego urazu brzucha mogą być dość subtelne, co utrudnia rozpoznanie. W każdym przypadku ura­zu tępego trzeba wykazywać znaczną podejrzliwość w stosunku do uszkodzeń narządów jamy brzusznej. Tępy uraz brzucha jest zwykle powiązany z uszkodzeniami innych okolic, a zwłaszcza głowy, klatki piersiowej i miednicy- we wszystkich przypadkach urazu tępego istnieje poważne podejrzenie uszkodzenia narządów wewnętrznych. Uraz ten jest trudniejszy do oceny klinicznej niż uraz przenikający, diagnostyczne płukanie otrzewnej przyczynia się do właściwej oceny, czy konieczna jest laparotomia jeśli początkowo nie ma wskazań do laparotomii Wszyscy pacjenci, u których istnieje podejrzenie uszkodzeni narządów jamy brzusznej, powinni być przyjęci do szpitala gdzie są warunki do dalszej obserwacji, włącznie z zachowanie podstawowych czynności życiowych. Zwykle umieszcza się pacjentów na oddziale chirurgii ogólnej, jeśli nie mają inny obrażeń wymagających opieki intensywnej.

Uraz przenikający

Rany przenikające są powodowane przez noże i pociski z broni, odłam­ków bomby czy wreszcie wybuchy. Do uszkodzeń narządów trzewnych dochodzi w 80-90% ran postrzałowych, lecz zaledwie w 30% ran kłutych. Rany przenikające wydają się łatwe do rozpoznania, natomiast trudna bywa ocena, czy doszło do wniknięcia narzędzia do jamy otrzewnej. U około 1/3 pa­cjentów, u których podczas operacji stwierdza się poważne uszkodzenie narządów trzewnych w wyniku rany kłutej brzucha, objawy fizykalne były początkowo dość nieznaczne, dlatego u wszystkich pacjentów z ranami postrzałowymi, konieczna jest laparoto­mia. W przypadku ran kłutych należy zbadać cały przebieg ra­ny (bez sondowania), by upewnić się, czy nie doszło do uszko­dzenia otrzewnej. Gdy są wątpliwości co do otwarcia otrzew­nej, wchodzi w grę laparotomia. Rany dolnej części klatki piersiowej można prowadzić zachowawczo pod warunkiem dokładnego monitorowania i przy założeniu, iż wyniki płuka­nia są ujemne. Rany z boku ciała i na plecach są trudne do oceny nawet przy użyciu płukania otrzewnej, USG i tomogra­fii komputerowej; z tego względu trzeba się zastanowić nad ewentualnością laparotomii. Wytrzewienie (wypadnięcie je­lit) stanowi bezwzględne wskazanie do laparotomii.

Przeprowadzenie oceny wstępnej to przede wszystkim — zapewnie­nie drożności dróg oddechowych z jednoczesną ochroną szyj­nego odcinka kręgosłupa, ocena skuteczności oddychania i krążenia oraz wstępne badanie neurologiczne. Zaburzenia krążenia mogą oznaczać utajone krwawienie do jamy brzu­sznej. Typowy schemat postępowania diagnostycznego w posta­ci zbierania wywiadu, badania fizykalnego i badań pomocni­czych trzeba odłożyć, gdyż najwyższy priorytet ma resuscytacja. Do szybkiej wstępnej oceny jamy brzusznej stosuje się sekwen­cję oglądania, badania palpacyjnego i osłuchiwania.

Sposób postępowania

Zebranie dokładnego wywiadu

Pacjent może w sposób ograniczony pamiętać o okoliczno­ściach zdarzenia, chorób, aktualnie przyjmowanych leków, uczuleń lub nadużywania al­koholu czy środków uzależniających.

W przypadkach uszkodzeń przenikających ważną informa­cją jest postawa ciała w chwili postrzału lub zranienia, a także długość ostrza lub rodzaj pistoletu, liczba oddanych strzałów i odległość, z jakiej padły.

Dokładne badanie fizykalne

Oglądanie. Nie sposób właściwie ocenić stanu pacjenta bez je­go pełnego obnażenia, trzeba zatem zdjąć całe ubranie pa­cjenta. W sposób systematyczny ogląda się przednią powierz­chnię ciała (nie pomijając u mężczyzn ujścia cewki moczo­wej), następnie boki i powierzchnię ciała od tyłu - plecy, pośladki i krocze. Poszukuje się zasinień, zranień, rany wloto­wej i wylotowej oraz odcisków pozostawionych przez pasy bez­pieczeństwa lub opony. Wszystkie odchylenia od normy nale­ży zapisać w dokumentach.

Badanie palpacyjne. Trzeba pamiętać, że jama otrzew­nej sięga do poziomu V żebra, co oznacza, że rany przenikają­ce w dolnej części klatki piersiowej mogą obejmować również jamę brzuszną.

Ocena urazu tępego bywa trudna. Obrona mięśniowa mo­że wskazywać na uszkodzenie narządów jamy brzusznej, choć może też być następstwem samego urazu ściany brzucha. Ce­chy podrażnienia otrzewnej w następstwie rozerwania narządu jamistego często rozwijają się powoli, dlatego trzeba wielokrot­nie poszukiwać objawów fizykalnych takiego uszkodzenia. Na­pięcie powłok brzucha zwykle przemawia za uszkodzeniem na­rządu trzewnego; istotnymi metodami wykrywania uszkodzeń tych narządów jest opukiwanie oraz wrażliwość uciskowa przy próbie kaszlu.

Niestabilność pierścienia miednicy potwierdza się wywiera­jąc bezpośredni ucisk w dwóch płaszczyznach na obydwa przed­nie górne kolce biodrowe. Bada się palpacyjnie spojenie łonowe oraz górne gałęzie kości łonowej.

Osłuchiwanie. Należy odnotować obecność lub brak tonów jeli­towych i ich charakter. Słyszalne tony jelitowe nie wykluczają na­wet poważnego uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

Przed przystąpieniem do dalszych badań lekarz musi się upew­nić - pamiętając o ochronie szyjnego odcinka kręgosłupa - że drogi oddechowe są drożne, a oddychanie i krążenie zachowa­ne w stopniu zadowalającym.

Badania specjalne

Wykonanie testów wyjściowych

morfologia -hemoglobina, krwinki białe, hematokryt oraz próba krzyżowa.

stężenie mocznika i elektroli­tów, aktywność amylazy surowiczej, gazometria, u kobiet w wieku 12-50 lat - test ciążowy.

Wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej

Sonda taka służy nie tylko do opróżnienia żołądka, ale może też dostarczyć dowodów uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, gdy w sondzie ukaże się krew. Sondę należy wprowadzić przez usta, jeśli istnieje podejrzenie złamania bla­szki sitowej.

Wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego

Cewnikowanie pęcherza jest obowiązkowe u wszystkich pacjen­tów po ciężkim urazie, z wyjątkiem przypadków, w których ist­nieje podejrzenie uszkodzenie cewki moczowej, wtedy bowiem cewnik należy wprowadzić z dojścia nadłonowego.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej i brzucha

---