Marta Piątkowska, Maria Porwit, Agnieszka Prociak
Grupa K, F3
Fizjoterapia II rok SUM, stacjonarne
Uszkodzenie stożka rotatorów.
Na stożek rotatorów składają się ścięgna czterech mięśni:
podłopatkowego
nadgrzebieniowego
podgrzebieniowego
obłego mniejszego.
Stożek rotatorów spełnia 3 funkcje. Po pierwsze odpowiada za rotację głowy kości ramiennej, po drugie stabilizuje głowę kości ramiennej w zagłębieniu panewki poprzez dociskanie kulistej głowy do płytkiego zagłębienia . Trzecią funkcją jest zapewnienie równowagi mięśniowej i stabilizacji stawu ramiennego podczas skurczu innych dużych mięśni krzyżujących się z barkiem.
Uszkodzenia stożka rotatorów mogą mieć charakter ostry lub przewlekły, a w zależności od stopnia uszkodzenia mogą być częściowe lub pełne. Uszkodzenie pełne można podzielić ze względu na wielkość rozerwania na: małe (0-1cm2), średnie (1-3cm2), duże (3-5cm2) i masywne (>5cm2).
ból na wysokości guzka większego kości ramiennej (mm. nadgrzebieniowy),
ból przy odwodzeniu kończyny górnej w stawie ramiennym,
ograniczenie odwodzenia ramienia,
brak możliwości rozpoczęcia odwodzenia1 (odwodzenie staje się możliwe po biernym uniesieniu ramienia do kąta 30-60o), co jest spowodowane uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego,
bóle mogą występować przy wykonywaniu niektórych czynności, zwłaszcza przy uniesieniu ramienia do góry, np. sięganie na wysoką półkę, praca z rękami uniesionymi; dolegliwości mogą również występować nocą i zakłócać sen,
bóle barku mogą pojawić się nagle (np. po dźwignięciu ciężaru lub skręceniu ramienia) lub nasilać się stopniowo,
nagłe osłabienie kończyny
niemożność uniesienia kończyny
w badaniu fizykalnym obserwuje się osłabienie ruchów barku przy unoszeniu ramienia w przód, rotacji zewnętrznej lub rotacji wewnętrznej (w zależności, które mięśnie uległy uszkodzeniu)
ruchy bierne są zachowane2
występują czasami trzeszczenia i przeskakiwanie w barku.
Patogeneza uszkodzeń stożka rotatorów od długiego czasu jest przedmiotem dyskusji. Codman uważa, że uszkodzenia te spowodowane są głównie przez postępujące zmiany zwyrodnieniowe. Neer natomiast sugeruje, że uszkodzenia te mogą być spowodowane kolizją mięśni rotatorów z wyrostkiem barkowym w przestrzeni podbarkowej. Do uszkodzeń dochodzi także w wyniku nieprawidłowej aktywności fizycznej, w wyniku urazów oraz w wyniku uprawiania sportów, w których unosi się kończynę górną ponad głowę (baseball, podnoszenie ciężarów, siatkówka, tenis ziemny). Sumujące się mikrourazy powodują zmniejszenie ukrwienia w obszarze ścięgien- powoduje to postępującą degenerację ścięgna. Najczęstszą jednak przyczyną jest ucisk na ścięgno mięśnia nadgrzebienowego przez wyrostek barkowy i kruczy. Ucisk ten zapoczątkowuje proces zapalny, który wywołuje wyżej wymienione objawy.
Uszkodzenia stożka rotatorów można podejrzewać przy objawach takich jak:
ból w barku przy ruchach ponad głową,
bóle nocne,
sztywność barku,
osłabienie odwodzenia, zginania i rotacji zewnętrzne,
niemożność uniesienia ramienia.
Aby wykluczyć inne pochodzenie tych objawów należy:
Wykonać pełne badanie kręgosłupa szyjnego, aby wykluczyć ból powodowany spondylozą, radikulopatią lub stenozą odcinka szyjnego- badanie ruchomości i badanie neurologiczne.
Skontrolować wzrokowo oba barki w poszukiwaniu asymetrii, utraty masy mięśniowej , odstawania łopatek. Szczególnie mięsień nad i podgrzebieniowy powinny być oceniane pod względem asymetrii.
Ocenić palpacyjnie staw mostkowo-obojczykowy, obojczyk, staw brakowo-obojczykowy, guzek większy kości ramiennej oraz jej przednią i tylną powierzchnię ( zgrubienia i anormalności).
Następnie można przejść do badania stawu łopatkowo- ramiennego. Najpierw przeprowadzamy badanie „zdrowej” strony. Należy zbadać ruchomość czynną, bierną oraz siłę mięśniową. Ocena zginania , odwodzenia oraz rotacji zewnętrznej i wewnętrznej w pozycji odwiedzenia 0⁰ i 90⁰. Po zbadaniu zdrowej przechodzimy do chorej strony .
Bierna ruchomość jest zazwyczaj zachowana, ale może być bolesna.
Badanie siły i testy funkcjonalne powinny obejmować zginanie, odwodzenie i rotacje oraz zginanie łokcia i supinację przedramienia przeciwko oporowi.
Testy na:
Rotację wewnętrzną (m. podłopatkowy): the belly press test i próba „unoszenia” (lift off test).
Rotację zewnętrzną (m. podgrzebieniowy i obły mniejszy): the hornblower’s test
Mięsień nadgrzebieniowy: empty can test, full can test oraz drop arm test
Dodatni wynik testów- osłabienie lub ból.
(W momencie gdy pojawiają się trudności w stwierdzeniu czy pacjent ma rzeczywiste osłabienie czy też to zniesienie funkcji jest następstwem bólu można zastosować lokalne znieczulenie w celu eliminacji bólu).
Przy uszkodzeniach stożka rotatorów dodatnie są wyniki próby Neera i Hawkinsa, ale nie są one specyficzne, ponieważ występują również w cieśni podbarkowej (częstym następstwem nieleczonej cieśni podbarkowej są rozdarcia stożka rotatorów).
U pacjentów z ostrym bólem należy wykluczyć złamanie obojczyka lub nasady bliższej kości ramiennej, zwichnięcie lub skręcenie stawu barkowo- obojczykowego. U pacjentów z bólem przewlekłym należy wykluczyć zapalenie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego, zmiany zwyrodnieniowe, zapalenie kaletki podbarkowej, infekcje, rzs, dnę i nowotwory.
Badania obrazowe zazwyczaj rozpoczyna się od zdjęć rentgenowskich jednakże nie są one wystarczające do stwierdzenia uszkodzenia niewielkiego stopnia. Rtg może pokazać zmiany zwyrodnieniowe, zwapnienie ścięgna, lub górne przesunięcie głowy kości ramiennej- co powoduje zwężenie przestrzeni między acromionem a kością ramienną i jest częstym zjawiskiem w dużych uszkodzeniach stożka- rozdarte są co najmniej dwa ścięgna. Jeśli rtg nie jest rozstrzygające, a badanie fizykalne sugeruje uszkodzenie stożka rotatorów- należy wykonać dalsze badania diagnostyczne.
Polecanymi badaniami są USG i MR , które przeciwieństwie do TK nie narażają pacjenta na promieniowanie i lepiej uwidaczniają tkanki miękkie.
Często stosuje się USG jako posiadające możliwość badania struktur pierścienia rotatorów w ruchu oraz wymuszonych pozycjach. Dodatkowymi zaletami USG jest niska cena i duża dostępność aparatury jednakże wymaga ono doświadczonego operatora. USG jest lepsze w ocenie masywnych rozdarć stożka jednakże do oceny częściowych uszkodzeń i dodatkowo oceny ewentualnych towarzyszących zmian kostnych lepszy jest RM.
RM jest drogie, ale zapewnia dokładny trójwymiarowy widok tkanek i jest pomocne w planowaniu operacji. Aby dokładnie uwidocznić zmiany RM może być wykonany w wymuszonej pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej.
Leczenie uszkodzenia pierścienia rotatorów uzależnione jest od jego typu. Możemy je podzielić na leczenie operacyjne i zachowawcze. Należy również pamiętać, że leczenie ostrych uszkodzeń pierścienia rotatorów jest skuteczniejsze niż przewlekłych ze względu na powstanie zmian zwyrodnieniowych w strawie barkowym.
W przypadku rozpoznania częściowego lub przewlekłego uszkodzenia pierścienia rotatorów zaleca się postępowanie zachowawcze. Składa się ono z :
odciążenia stawu barkowego przy pomocy ortezy,
zażywaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych przyjmowanych doustnie,
iniekcja leku sterydowego do kaletki podbarkowej powyżej stożka rotatorów, która jest pomocna w zmniejszeniu obrzęku i zapalenia,
fizykoterapia : ultradźwięki ,elektrostymulacja (tens) ,okłady z lodu na tkliwą okolicę 3-5 razy dziennie przez 15-20 minut,
modyfikację czynności życiowych i pracy( ograniczenie czynności powodujące ból),
program rehabilitacji, który pomaga zmniejszyć zapalenie oraz odzyskać właściwe napięcie i funkcję stożka rotatorów.
Uszkodzenia całkowite wymagają leczenia operacyjnego, którego celem jest naprawa uszkodzonych ścięgien, zmniejszenie ich ubytku .Wskazaniem mogą być również silne dolegliwości bólowe oraz gdy leczenie nieoperacyjne nie przynosi poprawy.
Decyzja co do leczenia chirurgicznego musi zostać podjęta po rozważeniu:
stopnia nasilenia dolegliwości,
ogólnego zdrowia pacjenta,
oczekiwań chorego co do funkcji barku po operacji.
W przypadku osób pracujących, najczęściej sugeruje się leczenie operacyjne. U niektórych starszych osób, które nie potrzebują wykonywać intensywnych ruchów ramieniem ponad głową, naprawa chirurgiczna może być mniej istotna. Jednak w przypadku przewlekłego bólu i znacznego ograniczenia funkcji naprawa chirurgiczna powinna zostać rozważona w każdym wieku.
Wyróżniamy: artroskopię oraz klasyczną operację otwartą . Wybór opcji zależy m.in. od stopnia i rodzaju uszkodzenia.
W niektórych przypadkach, kaletka pokrywająca stożek rotatorów może stworzyć "łatę" pokrywającą defekt w ścięgnie( nie jest to prawdziwe wygojenie ścięgna), ale może zmniejszyć objawy bólowe. Natomiast gdy, brzegi uszkodzonego ścięgna są rozkawałkowane i bardzo porozdzierane, a mięsień obkurcza się i ulega zanikowi, naprawa uszkodzenia może być nie możliwa. W takiej sytuacji często jedynym leczeniem przynoszącym ulgę jest artroskopowe oczyszczenie. Podczas zabiegu usuwa się wyrośla kostne i fragmenty uszkodzonych tkanek, które ulegają uwięźnięciu podczas rotacji ramienia. Zabieg ten nie przywraca normalnej siły ale często przynosi ulgę w dolegliwościach bólowych.
W większości przypadków uszkodzenia stożka rotatorów zostają naprawione w sposób endoskopowy, tzn. przy użyciu kilku niewielkich nacięć (wielkości około 1 cm). Zazwyczaj celem zbliżenia i zamknięcia uszkodzenia w stożku w głowę kości ramiennej wprowadza się małe (około 5mm) kotwice tytanowe zaopatrzone w nici. Przy użyciu specjalnych narzędzi artroskopowych pozwalających na manewry wewnątrz stawu zeszywa się uszkodzone tkanki. W wyjątkowych przypadkach, np. przy uszkodzeniach kostnych (złamanie guzka większego k. ramiennej) potrzebne jest wykonanie dodatkowego małego nacięcia celem zespolenia kostnego lub zastosowania instrumentarium przekraczającego rozmiarami dojścia endoskopowe.
Należy pamiętać, że dolegliwości nie ustępują natychmiast po zabiegu i zazwyczaj powrót do pełnej funkcji wymaga kilkunastu tygodni rekonwalescencji. Program rehabilitacji zajmuje zazwyczaj 6 miesięcy zanim bark odzyska pełen zakres ruchu a zanikające mięśnie będą w stanie odzyskać swoją funkcję.
Program rehabilitacji obejmuje:
okres unieruchomienia w ortezie odwodzącej celem wstępnego wygojenia naprawianych tkanek,
okres odzyskiwania zakresu ruchu
okres odbudowywania siły mięśniowej.
Stosowane są również leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz modyfikacja czynności życiowych (zakaz wykonywanie ruchów czynnych barkiem od 4-12 tygodni ) w zależności od stopnia uszkodzenia.
Ostateczny wynik leczenia jest uzależniony w największym stopniu od współpracy z pacjentem i od determinacji chorego w ćwiczeniach w ramach programu pooperacyjnego. Zdarza się, że pomimo operacji dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu. Jednak ze względu na zmniejszenie dolegliwości bólowych i zwiększenie siły mięśniowej pozwalają zaakceptować to ograniczenie .
Rehabilitację w leczeniu zachowawczym przewlekłego uszkodzenia stożka rotatorów możemy podzielić na poszczególne fazy:
1 FAZA(0-4 tydzień) :
Ograniczenia :
Unikanie czynności i ćwiczeń prowokujących ból. (jak ktoś ma dodatkowo zapalenie kaletki podbarkowej to unikać ćwiczeń z odwiedzeniem powyżej 90 stopni
Unikanie odwiedzenia z rotacją bo powoduje to konflikt podbarkowy
Unieruchomienie: temblak , chusta dla komfortu pacjenta
Kontrola bólu : Leki p/zapalne i p/bólowe
Fizykoterapia: (krioterapia, ultradźwięki, tens)
ROM :
Cel: wyrównanie rotacji zewnętrznej/wewnętrznej w stosunku do kończyny zdrowej w odwiedzeniu mniejszym niż 90 stopni
Ćwiczenia:
Łokcia i nadgarstka
Czynne ruchy nadgarstka: zgięcie, wyprost, przywodzenie dołokciowe i dopromieniowe, zgniatanie piłeczki.
Początkowo bierne a następnie czynne ruchy łokcia: zginanie i prostowanie z laską gimnastyczną, pronacja i supinacja
Barku
Ćwiczenia wahadłowe Codmana
Ruchy bierne wykonywane przez fizjoterapeutę, w odwiedzeniu mniejszym niż 90 stopni
Czynnie ruch” chodzenia po ścianie”
Mobilizacja torebki stawowej w kierunku tylnym ,przednim i dolnym.
2 FAZA(4-8 tydzień):
Przejście do fazy 2:
minimalny ból i tkliwość uciskowa,
poprawa biernego zakresu ruchu i
powrót do funkcjonalnego zakresu ruchu,
Cel: zwiększenie siły i wytrzymałości obręczy barkowej
Ograniczenia: Unikanie czynności i ćwiczeń prowokujących ból,
Unieruchomienie: odstawienie unieruchomienia,
Kontrola bólu : j.w.
ROM: wyrównanie w stosunku do drugiej kończyny we wszystkich płaszczyznach i kierunkach
Ćwiczenia:
autostreatching torebki
izometryczne barku:
- stanie tyłem przy ścianie , dociskanie kg do ściany (przedramię w pronacji)
-dociskanie kg do framugi drzwi np. (przedramię w pronacji)
z wykorzystaniem taśm thera-band- wszystkie ruchy z pozycji neutralnego ustawienia barku, z łokciem zgiętym do 90⁰, praca koncentryczna i ekscentryczna
z hantlami- wszystkie ruchy , rotacje w leżeniu na boku zdrowym i chorym ze zgiętym łokciem
wzmacniające m. naramienny : wznosy RR w przód i w bok z hantlami
wzmacniające stabilizatory łopatki, w łańcuchu zamkniętym z wykorzystaniem piłki terapeutycznej i dysków pneumatycznych
3 FAZA (8-12 tygodni)
Pełen bezbólowy zakres ruchu,
Brak bólu i tkliwości podczas ćwiczeń siłowych.
Kontynuacja zwiększenia siły i wytrzymałości ,
Zwiększenie kontroli nerwowo- mięśniowej i propriorecepcji.
Ostrożny powrót do normalnych aktywności fizycznych.
Ćwiczenia
pliometryczne- praca mięśni w cyklu rozciągnięcie- skurcz; Efekt działania mięśnia w następującej po rozciągnięciu fazie jego skracania jest większy.
Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym stożka rotatorów:
1 FAZA (0-6 tydzień )
MAKSYMALNA OCHRONA : zakaz ruchów czynnych, orteza, ruch bierny : 140 stopni zgięcia, 40o rotacja zewnętrzna, 60o-80o odwiedzenie bez rotacji), leki i fizykoterapia j.w
2 FAZA (6-12 tygodni)
UMIARKOWANA OCHRONA: orteza w sytuacjach zagrożenia np. wyjście na ulicę i korzystanie z komunikacji miejskiej, ćwiczenia bierne i wspomagane : zgięcie 160o, rotacja zew. 60o i odwiedzenie 90 stopni, ćwiczenia czynne do granicy bólu oraz delikatny pasywny streatching w końcowym zakresie ruchu.
3 FAZA (4-6 miesiąc)
WZMACNIANIE: codzienny bierny autostreatching, ćwiczenia wspomagane i czynne.
Siła mięśniowa:
Ćw. Wzmacniające 3x tygodniu, 8-12 powtórzeń w 3 seriach.
Rozpoczęcie ćwiczeń w łańcuchach zamkniętych ( rotacja zew/wew. ,odwiedzenie)
Progresja ćwiczeń w łańcuchach otwartych przy użyci taśmy thera- band- rotacja zew./wew., odwiedzenie ,zgięcie ( ćwiczenia wykonujemy na początku przy zgiętym łokciu do 90 stopni w przywiedzeniu do 90 stopni i łuk 45 stopni)
Ćwiczenia koncentryczne i ekscentryczne we wszystkich kierunkach, potem z ciężarkami
Trening stabilizatorów łopatki w zamkniętych i otwartych łańcuchach.
Bibliografia
Susan Adler, Dominiek Beckers, Math Buck, PNF w praktyce,wyd.3 ,warszawa,2009,s43-44,80-114.
Robert E. Boykin, Hinrich J.D. Heuer, Suketu Vaishnav, Peter J. Millett; Rotator cuff disease – basics of diagnosis and treatment, Rheumatology Reports 2010; volume 2:e1
Brent Brotzman S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk Kevin E. Wilk, red. wyd. pol. Artur Dziak red. wyd. pol. Artur Dziak, Rehabilitacja ortopedyczna: Tom 1 , Elsevier Urban & Partner Wydawnictwo Wrocław 2009, wyd.1
Zbigniew Czyrny , Anatomia diagnostyczna i diagnostyka patologii strefy entezy pierścienia rotatorów, (Diagnostic anatomy and diagnostics of enthesal pathologies of the rotator cuff), Journal of Ultrasonography 2012; 12: 178–187
Tadeusz Sz. Gaździk; Ortopedia I Traumatologia; Tom 1, wyd.PZWL,Warszawa 2008;s.209-210.
S. Ostlere, and H. Marmery; Imaging the shoulder, Imaging, 19 (2007), 191–200
Anna Polak, Ewa Grymel-Kulesza , Monika Romaniak , Janusz Kubacki , Piotr Kró;l Comparison of the efficacy of Ketonal iontophoresis and the combination of ultrasound and electrical stimulation as adjunctive treatment for rotator cuff injuries; FP 2010; 10(2):123-135
mgr Marcin Rosiński; Program rehabilitacji pacjenta z przewlekłym uszkodzeniem stożka rotatorów i zerwaniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego metodą PNF według standardów ICF , Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja; Numer 9/11
Robert Spławski, Przemysław Lubiatowski, Władysław Manikowski, Leszek Romanowski, Marek Stawniak; Rekonstrukcja zastarzałych uszkodzeń stożka rotatorów i obrąbka stawu ramiennego metodą otwartą i z użyciem technik artroskopowych; Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja 2003; 5 (4)
odwodzenie po uniesieniu ramienia do kąta 60o zachodzi pod wpływem mięśnia naramiennego i głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.↩
Jeśli uszkodzenie ma charakter przewlekły, a pacjent z powodu bólu unikał używania barku, może dochodzić do ograniczenia lub zniesienia ruchów biernych. Obserwuje się wtedy zarostowe zapalenie torebki oraz zaniki mięśniowe.↩