21. Zespoły bólowe kręgosłupa - najczęstsze przyczyny, objawy, zasady leczenia.

Bólowe zespoły korzeniowe
Ich przyczynę stanowią najczęściej zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgów i ich połączeń (stawów, tarcz międzykręgowych, więzadeł), powodujące ucisk korzeni rdzeniowych i/lub naczyń krwionośnych. Lokalizacja i rozległość zmian mogą być przy tym różne, co objawia się też występowaniem różnych zespołów bólowych górnego bądź dolnego odcinka kręgosłupa.

Zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa

Rwa kulszowa

• zespół bólowy, charakteryzujący się występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo – krzyżowej, który promieniuje wzdłuż przebiegu n. kulszowego (przez pośladek, tylną powierzchnię uda, aż do łydki i stopy). Ból nasila się znacznie na przykład przy kaszlu czy kichaniu oraz przy próbie schylania się.

• chory przyjmuj charakterystyczną postawę – odruchowe boczne skrzywienie kręgosłupa

• mogą towarzyszyć niedowłady mm oraz zaburzenia w oddawaniu moczu

Przyczyny bólu:

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

• uszkodzenia pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, co przy nierównym nacisku kręgów prowadzi do wypuklania się j. miażdżystego

• przewężenia wynikające z niewłaściwej pozycji podczas wykonywania różnych czynności (niewłaściwe ponoszenie i utrzymywanie ciężarów)

Leczenie:
W okresie ostrym konieczne jest unieruchomienie chorego w łóżku, zwykle na okres 2-3 tygodni. Pozycja antalgiczna (zwłaszcza w pierwszych 3-4 dniach), a wszystko uzupełniane leczeniem farmakologicznym- głównie przeciwbólowym.
W okresie przewlekłym- ruch wspomagany rozmaitymi zabiegami fizykoterapeutycznymi. Instruowanie chorego na temat różnych zachowań ruchowych (pozycji przy pracy, sposobu dźwigania ciężarów, sposobu wypoczywania itp.). Niekiedy stosowanie gorsetu lub sznurówki ortopedycznej.
U osób leczonych operacyjnie całość postępowania jest zbliżona do stosowanego u chorych leczonych zachowawczo, a samo usprawnianie zaczyna się już od 1. dnia po operacji.

Zespoły bólowe górnego odcinka kręgosłupa

Rwa ramienna (brachialgia)

• -bóle karku lub okolicy barkowej promieniujące wzdłuż całej k. górnej przeważnie do przedramienia, choć nierzadko nawet do ręki

• parestezje, bóle, niedowłady niektórych mięśni

• częściej niż w odc. L j.miażdżyste wysuwa się do tyłu i przyśrodkowo powodując ucisk na rdz.kręg. rzadziej tylno boczną powodując zespół korzeniowy

• C5-C6, C6-C7

Objawy :

• spastyczna parapareza i zaburzenia czucia głębokiego kd, obustronny objaw Babińskiego

• nawracające bóle karku, potem k.g

• nasilenie przy wysiłku, kaszlu, kichaniu

Leczenie:

• zabiegi fizjoterapeutyczne

• udzielenie wskazówek zmierzających do uchronienia pacjenta przed sytuacjami wyzwalającymi ból (unikanie gwałtownych ruchów głową, dłuższego utrzymywania głowy w pozycji skłonu w przód lub w tył)

• czasem kołnierz ortopedyczny

Leczenie operacyjne:

• masywne wypadnięcie j.m

• wyraźny niedowład

• 2-4 tyg. dolegliwości i objawy

• przy nawrotach

• intensywny ból

Krążek międzykręgowy

W miarę upływu lat postępujące odwodnienie krążka prowadzi do zmian strukturalnych i do utraty jego elastyczności. Zmiany te mogą z jednej strony być przyczyną reaktywnego zwyrodnienia granicznych krawędzi kręgów ( spondyloza ), z drugiej może dochodzić do wydostawania się na zewnątrz jego zawartości przez uszkodzone wł. pierścienia włóknistego.

Jest ono określane jako przepuklina jądra miażdżystego.

Materiał krążka przy wypadnięciu do kanału kręgowego może prowadzić do ucisku worka oponowego i zależnie od poziomu umiejscowienia może powodować ucisk rdzenia kręgowego ogona końskiego lub tylko pojedynczych korzeni rdzeniowych.

Przyczyna:

- najczęściej zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgów i ich połączeń ( stawów, tarcz międzykręgowych, więzadeł )

- nasilenie objawów bólowych wynika z niedotlenienia i lokalnego obrzęku, a towarzyszące temu odruchowe napięcie mięśni uruchamia błędne koło przyczyn i skutków

Ogólna symptomatologia przepukliny jądra miażdżystego

• ostre występowanie dolegliwości, często ale nie zawsze w związku z gwałtownym wysiłkiem lub gwałtownym ruchem

• nasilony zespół bólowy, w większości przypadków najpierw w okolicy kręgosłupa, z ograniczeniem jego ruchomości

• występuje rzutowanie bólu, o większym lub mniejszym zasięgu do obszaru unerwionego przez zgięty korzeń

• nasilenie bólu przy określonych ruchach: przeważnie przy odchylaniu kręgosłupa ku tyłowi, parciu, kaszlu lub kichaniu

• zespół kręgowy z blokowaniem odpowiednich odcinków kręgosłupa i skoliozą

• ból rozciągowy przy naciąganiu odpowiedniego korzenia lub obwodowych pni nerwowych

• ubytkowe objawy neurologiczne nie muszą być w ostrej fazie obecne, podobnie jak zaburzenia czucia, niedowład lub nieprawidłowe odruchy

• wypadnięcie jądra miażdżystego do kanału kręgowego pow. L1 może spowodować ucisk rdzenia kręgowego, a poniżej tego poziomu uszk. wielu korzeni z zespołem ogona końskiego włącznie

• lokalizacja i rozległość zmian mogą być różne, co objawia się wyst. różnych zespołów bólowych górnego odc. kręgosłupa ( rwa ramienna) i dolnego ( rwa kulszowa).

22. Najczęstsze nowotwory narządu ruchu, najczęstsze choroby onkologiczne występujące u dzieci.

Nowotwory narządu ruchu:
- łagodne
- złośliwe
- o złośliwości granicznej

*pierwotne
*wtórne

Cechy łagodnych:
Podobieństwo komórek do prawidłowych, otaczająca torebka, brak naciekania tkanek otaczających, nie dają przerzutów, brak wznowy po usunięciu, mogą ulegać metaplazji złośliwej.
Kostniak kostnawy- dolegliwości bólowe nasilające się w nocy, powoduje sklerotyczne niesymetryczne wrzecionowate poszerzenie trzonu z widocznym przejaśnieniem 1cm, dolegliwości ustępują po całkowitym wycięciu zmiany.
Kostniakochrzęstniak- wyniosłość kostna na zewnętrznej powierzchni kości pokryta warstwą chrzęstną, może ulec zezłośliwieniu.
Chrzęstniak- w kościach powstających na podłożu chrzęstnym (śródręcza, śródstopia, paliczków), może być wznowa, zezłośliwienie.

Leczenie operacyjne: usunięcie zmiany: wyłyżeczkowanie, frezowanie ścian ubytku, wypełnienie ubytku przeszczepami kostnymi lub cementem, zespolenie złamania patologicznego.

Cechy złośliwych:
Komórki małozróżnicowane, naciekanie okolicznych tkanek, tworzenie przerzutów, szybka wznowa po resekcji.
Mięsak kościopochodny- występuje między 10 a 25 r.ż., w przynasadach kości długich (udowej, piszczelowej, ramiennej), powoduje szybką, bezodczynową osteolizę i rozrasta się poza kość.
Mięsak Ewinga- występuje między 5 a 20 r.ż., występuje tzw. maska zapalna (objawy stanu zapalnego, gorączka, przyspieszone OB.) utrudniająca właściwe rozpoznanie, szybki rozrost i przerzuty.
Chrzęstniakomięsak- wyst. między 30 a 60 r.ż., rozrasta się od strony jamy szpikowej i przerasta tk. kostną, najczęściej w k. udowej, miednicy, żebrach, k. ramiennej.
Szpiczak- międz 50 a 70 r.ż., umiejscowienie w kręgosłupie, miednicy, żebrach, mostku, czaszce, bardzo przysp. OB., podwyższone stężenie białka, w kościach liczne ogniska osteolityczne.

Leczenie operacyjne: resekcja z zachowaniem marginesu tkanek niezmienionych, rekonstrukcja z zastosowaniem zespoleń kostnych, cementu lub przeszczepów kostnych allogennych, resekcja, endoprotezoplastyka, amputacja.

Miejscowo złośliwe: naciekający rozrost powodujący ucisk i niszczenie sąsiednich tkanek, nie dają przerzutów.
Guz olbrzymiokomórkowy- między 20 a 40 r.ż., powoduje niesymetryczne rozdęcie kości z zachowaniem warstwy korowej, rozrasta się penetrująco wrastając w każde uwypuklenie kości.
Nowotwory wtórne
-przerzuty lityczne: rak sutka, płuca, tarczycy, nerki, nowotwory przewodu pokarmowego
-przerzuty sklerotyczne: rak prostaty.

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE RODZAJE NOWOTWORÓW U DZIECI

► – białaczki – 30%

► – guzy centralnego układu nerwowego – 19%

► – chłoniaki – 13%

► – nerczak zarodkowy (nephroblastomma, guz Wilmsa) – 7%

► – nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma) – 7%

► – nowotwory tkanek miękkich – 7%

► – nowotwory kości – 5%

► – siatkówczak (retinoblastoma) – 3%

► – nowotwory wątroby – 1%

► – inne – 8%

23. Amputacje kończyn - przyczyny, poziomy. Usprawnianie amputowanych w obrębie kończyn górnych i dolnych przed i po założeniu protezy.

Amputacja jest zabiegiem chirurgicznym, polegającym na operacyjnym odjęciu kończyny lub jej części, w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia, czy też dla poprawienia funkcji, a czasem nawet wyglądu.
Amputacje dzielimy na : nagłe (urazowe) i zaplanowane. NAGŁE- przeprowadzane są w przypadkach ciężkich urazów, zgorzeli i infekcji zagrażających życiu chorego- tu najważniejsze jest ratowanie życia, a samą amputację zwykle wykonuje się możliwie najbardziej obwodowo, pomijając problematykę późniejszego zaprotegowania. ZAPLANOWANE- wykonuje się w sytuacji braku bezpośredniego zagrożenia życia, np. w przypadku nowotworu złośliwego w obrębie kończyny lub suchej zgorzeli w chorobach naczyń obwodowych, często u ludzi starszych.

Poziomy amputacji kończyny dolnej

• amputacja palców
• amputacja Lisfranck’a – między stępem a śródstopiem
• amputacja Choparta – między kością skokową a kością łódkowatą
• amputacja Syme’a - przez staw skokowy górny
• amputacje na poziomie podudzia ( kikuty długie 1/3, 2/3 długości i krótkie do 1/3 długości)
• amputacje przez staw kolanowy
• amputacje na poziomie uda

amputacja z zachowaniem głowy kości udowej
• wyłuszczenie w stawie biodrowym – protezowanie wymaga stosowania kosza biodrowego oraz sztucznego stawu. Wyłuszczenie może być w postaci: całkowite usunięcie kości udowej, pozostawienie szyjki i głowy kości udowej.

Poziomy amputacji kończyny górnej

• amputacja ręki: kciuka/palców-jeden lub kilka
• wyłuszczenie w stawie promieniowo – nadgarstkowym
• amputacje przedramienia, każdy cm ubytku to strata supinacji i pronacji. W około ¾ długości jest już 50% mniej tych ruchów, a przy ½ długości zupełny brak.
• wyłuszczenie w stawie łokciowym z zachowaniem chrząstki nasadowej zwłaszcza u dzieci.
• amputacje ramienia-stosowany jest sztuczny staw łokciowy zawiasowy i ręka protezowa.
• wyłuszczenie w stawie ramiennym, często związane z amputacją łopatki, głównie jako następstwo nowotworów, protezowanie kosmetyczne.

Usprawnianie pacjentów po amputacji w obrębie kończyn dolnych:
PRZED ZAPROTEZOWANIEM:
1.Hartowanie kikuta- ma na celu możliwie jak najlepiej przygotować delikatną nieprzyzwyczajoną do obciążeń skórę do kontaktu z lejem protezy i obciażeń osiowych.
2. Formowanie kikuta- kikuty goleni i uda owija się od szczytu ku podstawie tzw. „kłosem wstępującym” tak by napięcie bandaża było największe na szczycie i stopniowo malało ku podstawie
3.Terapia przeciwprzykurczeniowa
do zagojenia rany pooperacyjnej stosujemy pozycje przeciw przykurczeniowe
po zagojeniu rany pooperacyjnej ćwiczymy mięśnie antagonistyczne do przykurczonych (przykurcz zgięciowy w kolanie, zgięciowo-odwiedzeniowy z rot. zewn. w biodrze)
Zaczynamy od ćwiczeń czynnych wolnych i stopniowo przechodzimy do ćwiczeń oporowych.
4. Wzmacnianie izometryczne mięśni, to ułatwi także przymocowanie protezy.

PO ZAPROTEZOWANIU:
Przyzwyczajanie pacjenta do protezy, nauczenie pozycji ułożeniowych, nauka posługiwania się protezą – zakładanie i zdejmowanie, nauka kontrolowania przemieszczania ciężaru ciała, obciążenia (np. PNF , balansowanie) , ćwiczenia równoważne, nauka chodu bokiem (najpierw w stronę protezy),nauka chodzenia (początkowo przy barierkach, następnie o kulach i zwiększać dystans, chodzenie po zmiennym podłożu, chodzenie po schodach), nauka upadania,
noszenie przedmiotów ( po stronie protezy), nauka siadania i wstawania (zdrowa noga znajduje się z tyłu), podnoszenie przedmiotów z ziemi (nogę z protezą wysunąć do tyłu).

Usprawnianie pacjenta po amputacji w obrębie kończyn górnych:
PRZED ZAPROTEZOWANIEM:
1.Hartowanie kikuta i przygotowanie do zaprotezowania
2.Formowanie kikuta
3.Profilaktyka przeciwprzykurczowa (tendencja do przykurczu wyprostnego w łokciu, zgięciowo-odwiedzeniowego i rot zewn w ramieniu) – rozluźnianie mięśni przykurczonych, wzmacnianie antagonistów
4.Utrzymanie zakresu ruchu w stawach ramiennych i obręczy K.G. w normie fizjologicznej, ruchomość obręczy K.G. (przesuwalność wzgl. tułowia łopatki i obojczyka musi być kompensacyjnie większa)
stosowanie ćw. opartych na krążeniach, naprzemianstronnych wymachach kikuta i zdrowej ręki oraz barków przy ustabilizowanym tułowiu. Przy tak prowadzonych ćwiczeniach wpływa się korzystnie na poprawę koordynacji ruchu która odgrywa istotną rolę w posługiwaniu się protezą .
5. Maksymalne wzmocnienie zespołów dynamicznych odpowiedzialnych za te ruchy.
Ćw. siłowe, izometryczne, izotoniczne z progresywnie wzrastającym obciążeniem i czasem.

PO ZAPROTEZOWANIU:
Ćwiczenia ogólno kondycyjne.
Nauka posługiwania się protezą, nauka i ćwiczenie czynności manualnych.

24. RZS – etiopatogeneza, obraz kliniczny, radiologiczny, rozpoznanie. Zasady kompleksowego leczenia RZS.

Reumatoidalne zapalenie stawów RZS- uogólniona choroba tk. łącznej, zmiany obejmują wiele narządów, typowe zniekształcenia stawów i zanik mięśni, przewlekły przebieg z okresami zwolnień i zaostrzeń. Charakter postępujący, prowadzący do niepełnosprawności.

Etiologia: Nie jest znana, choć wskazuje się tu na pewną predyspozycję genetyczną (u osób z obecnością antygenu HLA DR4). Choroba może występować w każdym wieku, jednak najczęściej pojawia się w czwartej i piątej dekadzie życia. Przeważnie rozpoczyna się ona w wieku 25-50 lat i występuje 3-4 razy częściej u kobiet.

Obraz kliniczny:

• objawy podmiotowe: ból i obrzęk symetrycznych stawów rąk i stóp, sztywność poranna, stan podgorączkowy, bóle mięśni, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, niewielka utrata masy ciała,

• objawy przedmiotowe: głowny objaw to zapalnie stawów, najczęściej symetryczne. Na początek zajete są stawy nadgarstkowe, palców, kolanowe i stawy stóp, później dochodzi do zajęcia wiekszych stawów (barkowe, biodrowe)

Obraz radiologiczny:
W okresie początkowym choroby(okres I i II) dominuje obraz osteoporozy bez cech charakterystycznych. Tym zmianom może towarzyszyć powiększenie cienia tkanek miękkich w okolicy stawów z powodu obrzęku okołostawowego lub wysięków. Zmiany te pojawiają się głownie symetrycznie i to w obrębie drobnych palców rąk lub stóp. W okresie późniejszym mogą pojawiać się ubtyki cienia kostnego na krawędziach stawów oraz drobne torbiele w okolicy podchrzęstnej. W III i IV okresie choroby pojawiaja się zniekształcenia stawów, ich wyraźne zwężenia i wadliwe ustawienia oraz cechy usztywnienia włóknistego lub kostnego.

Rozpoznanie prawidłowe:

• Występująca sztywność poranna która trwa min. 1 godzinę, przez ok. 6 tygodni.

• Występujący obrzęk co najmniej 3 stawów, która utrzymuje się przez ok. 6 tygodni.

• Występujący przez co najmniej 6 tygodni obrzęk stawów rąk: stawu nadgarstkowego, śródręcznopaliczkowego i międzypaliczkowego bliższego.

• Utrzymujący się przez min. 6 tygodni obrzęk stawów (symetryczny).

• Zmiany w RTG takie jak nadżerki lub osteoporoza.

• Występujące guzkli reumatoidalne.

• Występujący w surowicy czynnik reumatoidalny – RF.

• W przypadku kiedy zostaje stwierdzone 4 albo więcej z wymienionych kryteriów, można rozpoznać RZS.

Zmiany w zakresie rąk:
Palce przybierają kształt butonierko waty, łokciowe odchylenie palców II-V, zniekształcenie palców II-V typu łabędziej szyi, ręka lornetkowata, palec zatrzaskujący, szponowate ustawienie ręki.
Zmiany w zakresie stóp:
Spłaszczenie sklepienia poprzecznego, koślawość paluchów, palce młoteczkowate, podwichnięcie grzbietowe palców, powstawanie stopy końskiej, modzele na skórze pod głowami podwichniętych kości śródstopia.
Zmiany w obrębie stawu kolanowego:
Proces bólowy z wysiękiem wymusza pozycję p/bólową kd. Następstwa: zanik m. czworogłowego uda.

Leczenie:
Kompleksowe leczenie powinno odbyć się pod okiem: reumatologa, ortopedy i fizjoterapeuty.
Jest trudne i niestety mało skuteczne. Dominuje leczenie zachowawcze, a tylko w niektórych przypadkach, i to w późniejszych okresach choroby, pojawia się konieczność leczenia operacyjnego. Nadrzędnym celem jest jak najdłuższe utrzymanie znaczącej sprawności chorego- zapobieganie zniekształceniom, przykurczom, niedowładom i obniżaniu się wydolności. Ważna jest dbałość o funkcjonalne ustawienia w poszczególnych stawach oraz optymalna kompensacja.

• Leczenie farmakologiczne: stosowanie preparaty : sterydowe i niesterydowe.

• Leczenie fizykalne: przyczynia się do zmniejszenia bólu, napięcia mięśniowego, zmniejsza lub zapobiega zanikom mięśni oraz poprawia krążenie w obrębie kończyn. Najczęściej używanymi metodami leczenia są : ciepło, zimne oklady, ćwiczenia, masaże.

Ciepło stosujemy w postaci : okładów parafinowych, lampy solux, poduszka elektryczna. Zmniejsza ból, napięcie mięśni, poprawa unaczynienia. Zimne okłady stosujemy w obrzękach i wysiękach. Ćwiczenia zapobiegają zanikom mięśni a masaże, poprawiają krązenie krwi i chłonki oraz przywracają elastycznośc mięśni.

• Aparatowanie: ma duże znaczenie w zapobieganiu zniekształceniom przez utrzymywanie stawów w odpowiedniej pozycji.

• Aspekty psychologiczne: należy motywować i zachęcać chorego do walczenia z chorobą.

• Leczenie chirurgiczne: należy przeprowadzać możliwie jak najwcześniej operacje , które polegają na usunięciu ziarniny ze stawów czy też ścięgien, co zapobiega rozległym zniszczeniom tych struktur, prowadzącym do powstania rozległych zniekształceń. W razie wystąpienie już jakichkolwiek zniekształceń celem leczenia jest ich korekcja i przywrócenie zdolności chorego do pracy.

25. Choroba zwyrodnieniowa stawów – etiopatogeneza, objawy kliniczne, obraz radiologiczny, postacie kliniczne i leczenie.

Etiopatogeneza

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza):

• niezapalny, przewlekle postępujący proces  degeneracyjno-wytwórczy,

• charakteryzuje się zniszczeniem chrząstki stawowej oraz wtórnymi zmianami wytwórczymi pod postacią sklerotyzacji podchrzęstnej oraz tworzenia się wyrośli kostnych (osteofity).

Choroba zwyrodnieniowa stawów polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Dochodzi w niej do uszkodzenia chrząstki stawowej, przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych i ze stwardnieniem warstwy podchrzęstnej oraz do powstawania torbieli podchrzęstnych. Jest to najczęstsza choroba układu ruchu.

Postacie kliniczne:

1. pierwotna, o nieznanej przyczynie; częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem

2. wtórna, wywołana konkretną przyczyną, np. urazem, zakażeniem, innymi chorobami stawów (np. RZS, nagromadzeniem złogów wapnia w chrząstce stawowej), wrodzonymi zaburzeniami budowy

Objawy kliniczne

U osób dotkniętych procesem chorobowym zajęte są głównie stawy obciążone ciężarem ciała. Typowe dla zmian zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów, szczególnie kolanowych oraz odkształcenie osi kończyny. Przy ruchach w stawie wyczuwalne jest tarcie i słyszalne są charakterystyczne trzaski. Zakres ruchów w stawach może być w następstwie zwłóknienia torebki stawowej wyraźnie ograniczony. Charakterystyczne jest wytwarzanie się wyrośli kostnych i zmian w obrębie powierzchni stawowych. Opisane zmiany nigdy nie powodują zesztywnienia stawu zajętego procesem chorobowym. Ból chorzy odczuwają w początkowej fazie tylko wówczas, kiedy stawy są obciążone (dłuższe stanie, chód). Ból zwiększa się znacznie przy współistnieniu wtórnego odczynu zapalnego i utrzymuje się wówczas nawet w spoczynku. Przyczyną gwałtownych dolegliwości bólowych mogą być ciała wolne blokujące staw, które uniemożliwiają wykonanie jakiegokolwiek ruchu. Uczucie porannej sztywności stawów nie jest zbyt nasilone i zwykle szybko ustępuje po przejściu zaledwie kilku metrów. Ogólny stan chorych jest zazwyczaj dobry. Przebieg choroby jest powolny, a przyczyną inwalidztwa jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych.

• ból po wysiłku często manifestowany jako ból kręgosłupa lub kolana

• stopniowo przekształca się w ból spoczynkowy

• stopniowo przekształca się w ból stały

• tkliwość uciskowa- triggerpoints

• wzmożone napięcie mięśniowe

• wzmożone ucieplenie skóry nad stawem

• zmniejszenie rotacji wew. i odwodzenia

• zmiana sylwetki chodu- palce na zewnątrz

• pozycja przeciwbólowa

• przykurcz stawu biodrowego i kolanowego

• zmiana kąta przodopochylenia miednicy

• ograniczenie przeprostu,odwiedzienia, zgięcia i prostowania

• skrócenie kończyny

• zaniki mięśniowe uda i pośladków

• chód utykający lub kaczkowaty

• zmiany w badaniach laboratoryjnych ( OB, CRP)

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się wolniejszą niż wtórną progresją miejscowych objawów, do których należy ból, ograniczenie ruchomości stawu, deformacja. Ból zaostrza się podczas ruchu lub przy obciążaniu stawu, a ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza)

Najwcześniejszym objawem jest ból biodra, początkowo wysiłkowy, ustępujący po odpoczynku. W miarę postępu choroby ból staje się ciągły zarówno w ciągu dnia, jak i nocy, zmuszający chorego do przyjmowania leków przeciwbólowych. Czasami początek choroby objawia się bólem kolana, co wynika z podrażnienia zakończeń nerwu zasłonowego znajdujących się w torebce stawu biodrowego. Ograniczenie ruchów biodra dotyczy przede wszystkim odwiedzenia i rotacji wewnętrznej. Oszczędzanie chorej kończyny doprowadza do zaników mięśniowych w obrębie uda i pośladka. Może występować skrócenie kończyny objętej procesem chorobowym (zmniejsza się długość względna) i utykanie podczas chodzenia.

W badaniu radiologicznym stwierdza się początkowo zwężenie szpary stawowej a w późniejszym stadium jej zniesienie w strefie nośnej. W głowie kości udowej i dachu panewki pojawiają się przejaśnienia zwane cystami kostnymi. Na krawędziach panewki i na pograniczu głowy z szyjką powstają wyrośla kostne. Głowa kości udowej ulega grzybowatemu zniekształceniu, szyjka – poszerzeniu.

Obraz radiologiczny koksartroz podysplastycznych jest nieco inny. Panewka stawu biodrowego jest płytka, o stromym stropie, a głowa kości udowej często podwichnięta. W koksartrozach protruzyjnych występuje znaczne pogłębienie panewki i ścieńczenie jej dna.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza)

Pierwszym objawem jest ból kolana występujący początkowo podczas obciążania i przy skrajnych zakresach ruchomości stawu. Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawowej, co zmienia naturalne obrysy kolana. Ból powoduje odruchowe ustawianie się stawu kolanowego w pozycji zgięciowej, co sprzyja obkurczaniu się więzadeł i torebki stawowej, a w konsekwencji ograniczeniu ruchomości czynno-biernej. Dochodzi do zaników mięśniowych w obrębie goleni i uda, a w szczególności do zaniku i niewydolności mięśnia czworogłowego.

Proces chorobowy zajmuje zarówno staw udowo-piszczelowy, jak i rzepkowo-udowy. Jeśli czynnikiem przyczynowym choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego były zaburzenia statyczne (koślawość lub szpotawość kolana) objawem dominującym jest zniekształcenie osi kończyny widoczne szczególnie w pozycji stojącej chorego. W tych przypadkach zmiany zwyrodnieniowe powstają początkowo w przedziałach bardziej obciążanych: w kolanie szpotawym – w przedziale przyśrodkowym, a w kolanie koślawym – w przedziale bocznym.

Stopniowo rozprzestrzeniają się na cały staw. W zaawansowanych gonartrozach stwierdza się podczas badania tarcie wewnątrzstawowe i trzeszczenia.

W badaniach radiologicznych uwidacznia się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenie podchrzęstnej warstwy kości. Wyrośla kostne, śródstawowe ciała wolne, zwężenie szpary stawu rzepkowo-udowego i zniekształcenie osi stawu kolanowego.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć w obrębie kręgosłupa:

• krążka międzykręgowego,

• trzonów kręgowych – spondyloza,

• stawów międzykręgowych – spondyloartroza.

W pierwszym okresie tej choroby mamy do czynienia z obniżeniem się wysokości krążka międzykręgowego. W miarę trwania dyskopatii zmniejsza się przestrzeń między trzonami kręgów, a w stawach międzykręgowych dochodzi do podwichnięcia i w konsekwencji do ich artrozy. Zmiany chorobowe mogą dotyczyć odcinka szyjnego, piersiowego bądź lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. W wielu przypadkach tej choroby dolegliwości bólowe są nieznaczne przez długi okres jej trwania. Stwierdza się ograniczenie ruchomości kręgosłupa zależne od zmian zwyrodnieniowych i stopnia bolesności. Ostry zespół bólowy występuje w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego z odczynem zapalnym okolicznych tkanek i może trwać kilka tygodni. Przemieszczenie krążka do kanału kręgowego i ucisk na korzenie nerwowe może stać się przyczyną poważnych objawów neurologicznych (zaburzenia czucia, niedowład odpowiednich grup mięśni, zaniki mięśniowe, zaburzenia troficzne, zaburzenia naczynioruchowe). Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego występują bardzo rzadko.

W odróżnieniu od bólów korzeniowych, bóle spowodowane dziobiastymi wyroślami kostnymi na przednich krawędziach trzonów są nieznaczne.

Obraz radiologiczny choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa cechuje się zwężeniem przestrzeni międzykręgowych, brzeżnymi wyroślami kostnymi na krawędziach trzonów, zwężeniem i zniekształceniem stawów między wyrostkami sąsiadujących kręgów, zniekształceniem trzonów kręgowych, odchyleniami w zakresie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

Obraz radiologiczny

• zwężenie szpar stawowych,

• sklerotyzacjapodchrzęstna,

• geody zwyrodnieniowe,

• wyrośla kostne (osteofity),

• deformacja nasad kości tworzących staw.

LECZENIE

Leczenie zachowawcze: farmakologiczne.

Leczenie chirurgiczne.

W leczeniu operacyjnym stosuje się:

• osteotomie korekcyjne bądź podpórcze,

• endoprotezoplastyki,

• zabiegi neurochirurgiczne na kręgosłupie,

• artrodezy – stosowane obecnie coraz rzadziej w związku z dynamicznym rozwojem protezoplastyk.

Rehabilitacja:

• ćwiczenia stawów objętych procesem chorobowym w odciążeniu, zapobiegające dalszemu rozwojowi ograniczeń ruchomości,

• fizykoterapia przeciwbólowa,

• masaże wodne zmniejszające napięcie mięśni,

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie chorej kończyny lub wzmacniające gorset mięśniowy w przypadku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa,

• wyciągi pośrednie (odciążenie stawów).

Ćwiczenia izometryczne, izotoniczne oraz izokinetyczne, a także ćwiczenia postawy ciała, podtrzymują dobry stan chrząstki i zakres ruchów. Szczególnie istotne dla stawów zajętych procesem chorobowym są ćwiczenia w odciążeniu.

Unieruchomienie, nawet na względnie krótki czas, może doprowadzić do zaostrzenia i pogorszenia przebiegu klinicznego choroby.

Cele leczenia fizjoterapeutycznego to:

• zmniejszenie dolegliwości bólowych,

• przeciwdziałanie ograniczeniu ruchomości

• ograniczenie występowania przykurczów mięśni i osłabienia siły mięśniowej

Fizykalne metody walki z bólem somatycznym są następujące:

• Elektroterapia

• Termoterapia

W przypadku bólów spowodowanych jedynie zmianami w tkance łącznej u osób młodych w początkowych stadiach choroby zalecane są takie zabiegi jak: gorące kąpiele, okłady borowinowe, masaż.

Cele tego postępowania to: poprawa krążenia miejscowego, zapobieganie zmianom troficznym, przygotowanie do ćwiczeń rozluźniających.

W przypadku bólów ze zmianami w torebce stawowej nie wskazane są zabiegi gorące, a jedynie masaż podwodny.

Celem tego postępowania jest uzyskanie jednoczesnego skurczu naczyń położonych głębiej.

Zalety: - silne przekrwienie, rozluźnienie mięśni, działanie przeciwbólowe.

Wady: obciążenie krążenia, odwapnienie (osteoporoza), obrzęki, krótki okres utrzymywania się skutków zabiegu.

Rodzaje zabiegów: Sollux, DKF, okłady parafinowe i z masy Fango, kąpiele i okłady borowinowe, gorące kąpiele

• Laseroterapia

• Magnetoterapia

Zaopatrzenie ortopedyczne:

– kołnierze ortopedyczne, sznurówki, gorsety do okresowego stosowania,

– stabilizatory np. stawu kolanowego zapobiegające dalszej deformacji stawu