„OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY” – ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

INFARCTUS MYOCARDII

Definicja - martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze spowodowana ostrym niedokrwieniem.

1. Podstawowe kryterium:

• wzrost stężenia troponiny

• i/lub CK-MB.

1. Podział:

• zawał z przetrwałym uniesieniem ST (STEMI)

• zawał bez uniesienia ST (NSTEMI

• niestabilna dusznica bolesna (angina pectoris).

1. Etiopatogeneza (przyczyny)

   • całkowite przerwanie dopływu krwi do spowodowane zakrzepem w miejscu uszkodzenia blaszki miażdżycowej (pęknięcie, owrzodzenie)

• Inne przyczyny :

• skurcz tętnic wieńcowych (zwłaszcza u ludzi młodych),

• wrodzone anomalie tętnic wieńcowych,

• stany zapalne tętnic,

• zatory tętnic wieńcowych.

• Martwica: po około 15 – 20 minutach od przerwania dopływu krwi

• Ważny czynnik zmniejszający martwicę: rozwój krążenia obocznego

1. Rodzaje zawałów ze wzg. na stopień martwicy:

   • Zawał pełnościenny – cała grubość ściany

   • zawał niepełno ścienny (najczęściej podwsierdziowy) – tylko część grubości

• Przebieg makroskopowy:

  • > 6 godzi – widoczny

  • > tygodnia – ściana komory staje się cieńsza na skutek „uprzątania martwiczej tkanki przez makrofagi

  • w ciągu miesiąca – rozwija się ziarnina

  • 3 – 4 miesięcy – ziarnina ulega przekształceniu w bliznę

Objawy kliniczne :

1. silny ból w klatce piersiowej

   • silniejszy niż w chorobie wieńcowej

   • może pojawić się w spoczynku

   • trwa dłużej niż ból w chorobie wieńcowej (pow. 15 – 20 minut);

   • nie ustępuje w spoczynku i po podaniu nitrogliceryny

   • występuje u około 80 % chorych z zawałem serca

2. ogólny niepokój, strach i poczucie zagrożenia życia

3. obfite pocenie się (skóra poszarzała lub blada)

4. nudności i wymioty

5. czkawka

6. przyspieszenie oddechu

7. mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca (tony: głuche i ciche; tętno: przyspieszone lub zwolnione)

8. ciśnienie tętnicze:

   • w czasie bólu może być podwyższone (często jednak obniżone)

   • towarzyszy bradykardii;

9. umiarkowana gorączka ok. 38 stopni Celsjusza (2 – 7 doba po zawale)

10. u niektórych występują objawy przepowiadające:

    • nasilenie dolegliwości dławicowych

    • duszność

    • osłabienie z obfitymi potami

    • uczucie narastającego zmęczenia

    • zawroty głowy

Nietypowy przebieg zawału :

1. nagły zgon sercowy,

2. obrzęk płuc,

3. wstrząs kardiogenny,

4. zaburzenia rytmu serca,

5. niewydolność krążenia,

6. zaburzenia w obrębie jamy brzusznej,

7. zaburzenia neurologiczne,

8. brak istotnych objawów chorobowych (ok. 10 % chorych)

Rozpoznanie :

1. wywiad

2. elektrokardiogram –

   • charakterystyczne zniekształcenia (dotyczą zespołu QRS, odcinka ST i załamka T):

     • uniesienie odcinka ST (fala wczesnego uszkodzenia – fala Pardeego)

       • pojawia się często w pierwszych minutach

       • szybko zanika, ulegając ewolucji

       • jeśli występuje > 10dni = rozległa martwica i/lub tętniak pozawałowy

     • przeciwstawne obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych (tzw. lustrzane odbicie)

     • wysokie załamki T - następnie stopniowe wykształcanie się ujemnego, głębokiego załamka T;

     • nieprawidłowy załamek Q i zespół QS przy jednoczesnej redukcji załamka R (najczęściej ma to charakter trwały i utrzymuje się nawet przez wiele lat po zawale);

     • poszerzenie zespołów QRS;

3. badania biochemiczne – enzymy sercowe

Skrót	Nazwa enzymu	Wartości prawidłowe	Wzrost po	Max po	Norma po
	troponina T		3-4 h		9-10 dni
CK-MB	izoenzym sercowy fosfokinazy kreatynowej	do 10 j.	4-6 h		24 h

1. Badania dodatkowe :

• Morfologia krwi (podwyższona leukocytoza i hematokryt);

• OB (przyspieszony opad krwinek czerwonych);

• Kreatynina, mocznik, jonogram, poziom glukozy, lipidogram,

• RTG klatki piersiowej;

• ECHO serca.

Postępowanie przedszpitalne :

1. sprawne zebranie wywiadu i badanie fizykalne; w miarę możliwości EKG;

2. bezpieczne, wysokie ułożenie i unieruchomienie (brak żadnych ruchów);

3. Nitrogliceryna pod język lub wziewnie jeżeli:

• nie otrzymał kilku dawek

• nie występują przeciwwskazania do jej podania

  • hipotensja - poniżej 90 mmHg

  • bradykardia - poniżej 50/min.

  • tachykardia - powyżej 100/min.

1. Kwas acetylosalicylowy

   • 300 mg w formie rozpuszczonej (jeżeli brak przeciwwskazań)

2. Wkucie Venflon

3. Dożylnie silne narkotyczne leki przeciwbólowe

   • np. Morfiny

     • w dawce początkowej 5 mg;

     • można powtarzać w etapie szpitalnym do około 20 mg

     • należy mieć w pogotowiu Naloxon (depresja ukł. oddechowego)

       • Metoclopramid w dawce 10 – 20 mg – w przypadku wymiotów

4. Tlenoterapia szczególnie przy:

   • obrzęk płuc

   • wstrząs

   • niewydolność oddechowa)

5. transport do szpitala:

   • karetką „R” z lekarzem, wyposażoną w defibrylator;

   • stałe pod EKG

   • sprawdzanie stanu ogólnego chorego

   • do specjalistycznego oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego lub do szpitala pełniącego stały dyżur hemodynamiczny (jeżeli przewiduje się wykonanie koronarografii i przezskórnej angioplastyki wieńcowej)

Postępowanie szpitalne

Jeżeli od początku bólu zawałowego nie minęło więcej niż 12 godzin i jeżeli nie ma przeciwwskazań to należy wdrożyć terapię reperfuzyjną, czyli leczenie fibrynolityczne lub pierwotną angioplastykę wieńcową

Działania doraźne przeprowadzane w izbie przyjęć powinny być przeprowadzone bardzo sprawnie, bez przedłużania procedur administracyjno – formalnych :

1. ocena stanu chorego,

2. tlenoterapia

3. zapis i ocena EKG

4. wykonanie drugiego wkłucia obwodowego,

5. pobranie krwi do badań laboratoryjnych,

6. określenie wskazań i przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego oraz możliwości i potrzeby leczenia inwazyjnego,

7. ewentualnie podanie leków, jeżeli nie były podane wcześniej lub ponownie nasiliły się dolegliwości bólowe : Nitrogliceryna, Morfina, ASA – kwas acetylosalicylowy,

Pierwotna angioplastyka wieńcowa –metoda leczenia reperfuzyjnego preferowana u chorych:

• we wstrząsie kardiogennym,

• u których występują przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego

• jeśli istnieje możliwość zabiegu w ciągu 90 minut od pierwszego kontaktu zespołu medycznego z chorym

Leczenie fibrynolityczne – polega na podaniu choremu leków rozpuszczających skrzeplinę zamykającą światło tętnicy wieńcowej.

Jak najszybciej jeśli nie występują przeciwwskazania oraz jeżeli nie ma możliwości wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej < 90 min od zawału

• Leczenie fibrynolityczne zastosowane w:

1. pierwszej godzinie od początku zawału – redukuje śmiertelność o 50 %,

2. 2 – 6 godzinie – o 25 %,

3. 6 – 12 godzinie – o 10 – 12 %.

• Wskazania do leczenia fibrynolitycznego :

1. ból zawałowy – do 12 godzin od jego wystąpienia,

2. uniesienie odcinka ST w co najmniej dwóch odprowadzeniach EKG,

3. świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa,

4. w wyjątkowych przypadkach między 12 a 24 godziną od początku zawału.

• Najczęściej stosowane leki fibrynolityczne:

1. streptokinaza

2. tkankowy aktywator plazminogenu (t-Pa).

Streptokinaza : podaje się 1,5 miliona j. we wlewie w ciągu 30 – 60 minut.

Tkankowy aktywator plazminogenu : bolus 15 mg, następnie 0,75 mg/kg mc. przez 30 minut oraz 0,5 mg/kg mc. przez 60 minut.

Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego :

1. czynne krwawienie z naczyń nie poddających się uciskowi, np. krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg moczowych, rodnych, itp.

2. przebyte

   • udar krwotoczny mózgu

   • nowotwór mózgu

   • tętniak wewnątrzczaszkowy

   • anomalie naczyń mózgowych

   • zabieg neurochirurgiczny (2 mieś.)

   • urazy głowy(1 mieś.)

   • zabieg chirurgiczny (2 tyg.)

   • uszkodzenie OUN

3. tętniak rozwarstwiający aorty

4. zapalenie osierdzia

5. skaza krwotoczna

6. ciąża i 2 tyg. po porodzie

7. długotrwała reanimacja z masażem zewnętrznym serca, powikłana złamaniem mostka lub żeber

8. uczulenie na leki trombolityczne

Względne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego :

1. przebyty udar niedokrwienny mózgu (6 mieś.),

2. oporne na leki nadciśnienie tętnicze (> 180 mm Hg),

3. czynne owrzodzenie żołądka lub jelit,

4. aktualne stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych,

5. przebyty duży zabieg chirurgiczny (2 mieś.)

6. reanimacja z masażem zewnętrznym serca,

7. niewydolność wątroby lub nerek,

8. czynny proces nowotworowy,

9. retinopatia krwotoczna,

10. wcześniejsze leczenie streptokinazą (3 dni – 12 miesięcy),

Powikłania leczenia trombolitycznego :

1. niewielkie krwawienie w miejscu wkłucia dożylnego – opanowuje się uciskiem, nie przerywając leczenia,

2. duże krwawienia – należy:

   • przerwać:

     • podawanie leków trombolitycznych, aspiryny i heparyny,

   • podać:

     • siarczan protaminy (antagonista heparyny),

   • przetoczyć:

     • koncentrat krwinek czerwonych, mrożone osocze, krioprecypitat (fibrynoen + czynnik VIII), Exacyl

3. hipotensja, (nie związana z krwawieniem ani anafilaksją) – należy:

   • chorego ułożyć płasko z uniesionymi kończynami,

   • przerwać lub zwolnić podawanie streptokinazy,

   • podłączyć wlew dożylny z płynów obojętnych lub dekstranu,

   • kontynuować wlew streptokinazy gdy ciśnienie wzrośnie powyżej 90 mmHg,

4. zaczerwienienie skóry (objaw alergii) – należy:

   • przerwać wlew streptokinazy,

   • podać hydrokortison i ewentualnie uzupełnić leczenie t-Pa,

5. zaburzenia rytmu serca – należy:

   • zwolnić wlew streptokinazy

   • wdrożyć postępowanie zależne od występujących zaburzeń rytmu,

6. objawy anafilaksji (wstrząs, skurcz krtani) – należy:

   • przerwać podawanie streptokinazy,

   • wdrożyć podawanie adrenaliny, hydrokortisonu,

Stosowanie Heparyny razem ze streptokinazą nie jest konieczne.

Można ją zastosować w świeżym zawale w następujących sytuacjach :

1. nawracające niedokrwienie,

2. profilaktyka powikłań zatorowych u chorych z:

   • skrzepliną przyścienną,

   • zakrzepicą żylną,

   • migotaniem przedsionków,

   • poważną dysfunkcją lewej komory serca,

   • rozległym zawałem przednim,

   • dłuższy czas unieruchomionych,

3. uzupełnienie leczenia trombolitycznego i przezskórnej angioplastyki wieńcowej,

4. rutynowo u chorych nie poddawanych leczeniu trombolitycznemu.

Najczęściej podaje się heparynę najpierw w postaci bezpośredniego wstrzyknięcia dożylnego (bolus) a następnie we wlewie ciągłym lub heparyny drobnocząsteczkowe drogą podskórną.

Leczenie wspomagające :

1. Nitrogliceryna

   • w postaci:

     • kroplowego wlewu dożylnego

     • pod kontrolą ciśnienia tętniczego krwi i rytmu serca;

   • wskazana głównie w:

     • niewydolności lewej komory serca (obrzęk płuc),

     • przy podwyższonym ciśnieniu tętniczym krwi,

     • przy utrzymujących się lub nawracających mimo leczenia bólach zawałowych.

2. Nitraty o przedłużonym działaniu – w późniejszym etapie leczenia.

3. Leki beta – adrenolityczne (beta – blokery) –

   • zwalniają czynność serca i zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen;

   • mogą:

     • zmniejszyć obszar martwicy i niedokrwienia,

     • zapobiec pęknięciu ściany serca i zaburzeniom rytmu serca;

   • podaje się głównie:

     • Metoprolol lub Atenolol, najpierw w postaci dożylnej a później doustnej.

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) –

   • mają zastosowanie przy niewydolności serca,

   • zawale ściany przedniej,

   • współistniejącym ciśnieniu tętniczym;

   • najczęściej stosuje się:

     • Kaptopril i Enalapril;

   • leczenie rozpoczyna się po zakończeniu leczenia trombolitycznego od małych dawek, które stopniowo się zwiększa.

5. Leki blokujące wolny kanał wapniowy –

   • są przeciwwskazane w ostrym zawale serca;

   • stosuje się je w późniejszym leczeniu i zapobieganiu nawrotom choroby wieńcowej;

6. Statyny – leki obniżające poziom cholesterolu we krwi,

7. Tlen

Powikłania zawału mięśnia sercowego

I. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa :

1. nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

   • migotanie i trzepotanie przedsionków

   • częstoskurcz nadkomorowy z nieznacznie przyspieszoną czynnością serca

nie wymagają leczenia, przy znacznym przyspieszeniu czynności komór stosuje się:

1. beta – blokery,

2. blokery kanału wapniowego,

3. glikozydy nasercowe,

4. amiodaron lub kardiowersję elektryczną;

1. komorowe zaburzenia rytmu :

   • skurcze dodatkowe,

   • pary,

   • salwy

   • częstoskurcz komorowy

leczy się:

1. lidokainą,

2. beta – blokerami,

3. amiodaronem,

4. kardiowersją elektryczną;

1. migotanie komór :

   • jak najszybsza defibrylacja elektryczna,

   • później kroplówka z potasem i magnezem,

   • lidokaina,

   • amiodaron,

   • tosylan bretylium;

2. bradykardia :

   • jeżeli nie powoduje zaburzeń hemodynamicznych nie wymaga leczenia;

   • jeżeli czynność serca jest wolniejsza niż 40/min. i występują zaburzenia hemodynamiczne:

     • podać atropinę i ułożyć chorego płasko z uniesionymi kończynami

     • rozważyć wykonanie czasowej stymulacji;

3. bloki przedsionkowo – komorowe :

   • blok I stopnia nie wymaga leczenia,

   • pozostałe bloki wymagają zastosowania czasowej stymulacji serca;

II. Powikłania hemodynamiczne :

1. obrzęk płuc –

   • skutek osłabienia mięśnia lewej komory serca,

     • wymaga ułożenia chorego w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami,

     • zastosowania tlenoterapii o dużym przepływie,

     • podania leków:

1. moczopędnych,

2. morfiny,

3. nitrogliceryny we wlewie (przy podwyższonym ciśnieniu),

4. dopaminy lub dobutaminy (przy niskim ciśnieniu),

5. glikozydów nasercowych (przy szybkiej czynności serca);

1. ostra hipotonia –

   • najczęściej wynika z bradykardii;

   • nie należy stosować:

• diuretyków,

• nitrogliceryny

• morfiny,

  • postępowanie uzależnione od przyczyny;

1. wstrząs zawałowy –

   • szybkie podanie:

     • tlenu

     • leków podwyższających ciśnienie i poprawiających czynność hemodynamiczną serca:

   1. dopaminy

   2. dobutaminy

      • ewentualnie szybka plastyka naczyń wieńcowych;

III. Powikłania mechaniczne :

1. tętniak pozawałowy –

   • najczęściej rozwija się po wielu tygodniach, miesiącach lub latach od zawału;

   • powoduje:

     • rozwój niewydolności krążenia,

     • zaburzenia rytmu serca

     • powstawanie skrzeplin przyściennych w komorze;

     • czasami może być przyczyną pęknięcia ściany serca;

2. pęknięcie ściany serca, przegrody międzykomorowej lub mięśni brodawkowatych;

3. niedomykalność zastawki mitralnej;

4. pozawałowe ostre zapalenie osierdzia – pozawałowy zespół Dresslera;