………………………………..……
Miejscowość i data

Świadectwo pracy

1. Stwierdza się, że .........................................., syn (córka) ................................., urodzony/a w .............. roku w ...................... był zatrudniony w ......................... w okresie od ................. do ................. w wymiarze 40 godzin tygodniowo.

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę na stanowisku ..............

3. Stosunek pracy ustał w wyniku rozwiązania umowy o pracę za porozumieniem stron.

W okresie zatrudnienia pracownik:

• nie wykorzystał urlopu wypoczynkowego,

• nie korzystał z urlopu bezpłatnego,

• nie wykorzystał urlopu wychowawczego,

• nie otrzymał wynagrodzenia przewidzianego w art. 92 Kodeksu Pracy,

• nie wykorzystał zwolnienia od pracy przewidzianego w art. 188 Kodeksu pracy

• nie został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36§ 1 Kodeksu pracy,

• nie odbył służby wojskowej lub jej form zastępczych w czasie trwania stosunku pracy,

• nie wykonywał pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze,

• nie wykorzystał dodatkowego urlopu albo innych dodatkowych uprawnień lub świadczeń.

4. Informacja o zajęciu wynagrodzenia: ........................................................

5. Informacje dodatkowe: ...........................................................................

..............................................................................................................

………………………………..……
Pieczęć i podpis pracodawcy

Pouczenie

Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego Sądu Pracy dla ..........................................
(podstawa prawna - art. 97 § 2 Kodeksu pracy)