. . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . .

(miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(imię i nazwisko)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(adres zamieszkania)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

URZĄD SKARBOWY

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 21 ust. 1c ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz.U. z 1998 r. Nr 144, poz. 930 z późn. zm.) zawiadamiam, że podatek w formie ryczałtu od przychodów z najmu lokalu mieszkalnego będę opłacał(a) co kwartał.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis osoby składającej oświadczenie)

___________________________

Oświadczenie o wyborze kwartalnego rozliczania ryczałtu z najmu.