Anestezjologia W6 06.05.04r.
"Leki zwiotczające"
Zwiotczenie mięśni:
- zniesienie skurczu mm w odpowiedzi na bodźce bólowe,
- uniemożliwienie intubacji,
- dostęp do pola operacyjnego,
- prowadzenie oddechu zastępczego.
Leki zwiotczające:
- przerywają przewodnictwo nerwowo- mięśniowe,
- wprowadzone od 1942r. --- kurara,
- przy ich stosowaniu konieczne jest prowadzenie oddechu zastępczego,
- działają na płytkę nerwowo-mm,
- blokują przewodnictwo pomiędzy włóknem nerwowym (nerwem ruchowym), a włóknem mięśniowym,
Przenośnikiem pobudzenia w obrębie płytki motorycznej
jest acetylocholina, rozkładana przez cholinesterazę acetylocholinową.
- nie działają na nerwy czuciowe,
- nie działają p/ bólowo,
- nie działają nasennie,
- stanowią uzupełnienie znieczulenia ogólnego,
- pozwalają na prowadzenie wentylacji mech. u pacjentów w OIT.
Mechanizm działania:
a) depolaryzujące,
b) niedepolaryzujące.
DZIAŁANIE DEPOLARYZUJĄCE:
budowa przypominająca Ach,
działają dłużej,
wywołują zwiotczenie, poprzedzone wystąpieniem drżeń włókienkowych (skurcze) w obrębie mm twarzy, szyi, kończyn,
skurcze wywołują wyrzut K (=wzrost stężenia K we krwi),
drżenia włókienkowe --- bóle mięśniowe w okresie pooperacyjnym,
powodują wzrost ciś. śródczaszkowego (ICP), śródgałkowego i śródżołądkowego.
Zapobieganie drżeniom ---- prekuraryzacja
Tzn. podawanie wcześniejsze małej dawki leku niedepolaryzującego
np. 1- 1,5 mg Pavulonu
1 mg Norcuronu
3-5 przed podaniem
- blok depolaryzujący trwa 3-5 min,
- ustępuje samoistnie,
- nie ma leku znoszącego to działanie.
SKOLINA – chlorek susksametanium
- stosowana do intubacji,
- może być używana do krótkotrwałych znieczuleń,
- przy stosowaniu powtarzanych dawek → możliwość wystąpienia bloku podwójnego
amp. 200g
dawkowanie 0,5 -1,0mg/ kg m.c.
wyjątkowo i.m 2-3 mg/ kg m.c
przeciętnie rozpuszczona 100mg/10ml
10mg/ 1ml
po 40-60 sek. → zwiotczenie mięśni
może wywołać hipertermię złośliwą,
wzrost przejściowy K we krwi
(poparzeni,
3tyg- 3 m-ce,
rozległe zmiażdżenia mięśni,
poprzeczne uszkodzenia rdzenia,
niewydolność nerek,
neuropatie)
→ możliwość zaburzeń rytmu.
wzrost ICP, IOP, śródżołądkowego (regurgitacja),
przy dawkach powtarzanych → bradykardia,
uwalnia histaminę (powodując reakcje zapalne – wysypka, skurcz oskrzeli),
u pacjentów z niedoborem pseudocholinesterazy → wydłużenie bloku depolaryzującego
(tzn. przedłużone utrzymywanie się zwiotczenia)
Schemat podawania:
podanie dawki leku niedepolaryzującego → prekuraryzacja,
uśpienie,
podanie wyliczonej dawki skoliny,
intubacja,
po kontroli intubacji i po stwierdzeniu braku przedłużonego działania skoliny
→ podanie wyliczonej dawki leku zwiotczającego niedepolaryzującego.
Ostrożnie stosowana:
- urazy czaszkowo- mózgowe, gałki ocznej,
- zagrożenie regurgitacją,
- oparzenia,
- zespoły zmiażdżenia mięśni,
- zagrożenie hipertermią,
- możliwy niedobór pseudocholinesterazy osoczowej.
BLOKADA NIEDEPOLARYZUJĄCA
mają powinowactwo do płytki końcowej,
wypierają Ach z połączeń,
blokada impulsów z zakończeń nerwowych,
powodują zwiotczenie mięśni poprzez ograniczenie dostępu Ach
→ nie dochodzi do skurczu włókien mięśniowych.
nie wywołują drżeń pęczkowych,
istnieje możliwość odwrócenia ich działania poprzez zablokowanie esterazy choinowej
→ wzrost Ach → przełamanie ilościowe bloku
Leki niedepolaryzujące:
Mogą być stosowane w:
- dawkach pojedynczych,
- dawkach powtarzanych,
- we wlewie ciągłym.
I dawka – nasycająca
II dawka – i kolejne uzupełniające, 1/3 – ¼ dawki wyjściowej)
różna budowa chemiczna,
różna siła i czas działania,
różne działanie uboczne,
indywidualna wrażliwość pacjenta,
działanie zależne od metabolizmu pacjenta (zdolność wydzielania),
działanie zwiotczające nasilają:
- wziewne środki znieczulenia ogólnego,
- antybiotyki ( streptomycyna, gentamycyna, amikacyna, leukomycyna),
- leki miejscowo znieczulające (lignokaina),
- ………..
u starszych → możliwe wydłużenie czasu działania,
większa wrażliwość u noworodków,
noworodków starszych dzieci → możliwe większe zapotrzebowanie,
powodują blokadę zwojów autonomicznych
→ zmniejszenie oporu obwodowego → RR → odruchowa tachykardia → RR
słabo metabolizowana w organizmie,
wydalane drogą nerkową w 30-90%.
początek działania – po 1,5 – 3 min
czas działania – 15-45 min (w zależności od rodzaju leku)
stosowanie:
intubacja w zabiegach planowych,
podtrzymywanie zwiotczenia w znieczuleniu ogólnym,
prowadzenie wentylacji mech. w OIT
NORCURON – wekuronium
Dawka początkowa 0,1mg / kg m.c. (1g/ 10 kg)
Możliwość intubacji – po 90- 120 sek.
Czas działania – po 15- 20 min
Można podawać we wlewie 0,6mg / kg/ godz.
Zalety:
nie uwalnia histaminy ( bezpieczny u osób z wywiadem alergicznym),
w małym stopniu metabolizowana w wątrobie, reszta wydzielana wraz z żółcią
(bezpieczny u osób z chorobami nerek),
nie wywiera wpływu na ukł. sercowo- naczyniowy.
Amp. 4mg i 10mg
PANKURONIUM – Pavulonu
stosunkowo długi czas działania,
wydalany przez nerki (NIE W NIEWYDOLNOŚCI NEREK!!!!!!!!!!!!!!)
może powodować tętna i niewielki RR
(przydatne u pacjentów hipowolemicznych z krwawieniem)
słabo uwalnia histaminę
(przydatny u pacjentów astmą)
Dawka początkowa 0,1 mg/ kg
Intubacja – po ok. 2 min.
Czas działania – po 30 - 40 min
ESMERON – rokuronium
pośredni czas działania,
wskazany przy intubacji pacjentów z p/ wskazaniami do skoliny
Dawka początkowa 0,6mg/ kg
Intubacja – po 60- 90 sek.
Czas działania – 20- 30 min.
Amp. 50mg
MIVACURIUM – mivacron
podobny do tracrium,
krótki czas działania → 10- 15 min.,
dobry do krótkotrwałych znieczuleń.
Dawka początkowa 0,15mg/ kg
Intubacja – po 120 sek.
INHIBITORY CHOLINESTERAZY
stosowane do odwracania działania leków →niedepolaryz.,
powodują wzrost Ach = przełamanie blokady niedepolaryz. → ustąpienie zwiotczenia,
szybkość ustępowania zależy od:
- rodzaju użytego leku,
- czasu od podania dawki przypominającej,
- dawki całkowitej,
- metabolizmu pacjenta.
powodują:
- bradykardię,
- zwiększone wydzielanie śliny w drogach oddechowych,
- kurcze jelit,
- kurcze oskrzeli,
- kurcze pęcherza moczowego.
Dlatego zawsze podawane z wcześniejszą dawką Atropiny.
PROSTYGMINA
Amp. 0,5mg
przeciętnie podawana u dorosłych w dawce 1,5 – 2,5 mg i.v
przed jej podaniem zawsze Atropina 0,5 – 0,7 mg
max działanie po 5 min,
utrzymuje się przez 20- 30 min,
warunek podawania → ślad oddechu własnego pacjenta!!!!!!!
NIE U PACJENTA W PEŁNI ZWIOTCZONEGO!!!!!!!!!!!!!!
max jednorazowa dawka 2,5 – 3 mg