Reumatoidalne zapalenie stawów

(RZS, gościec przewlekle postępujący) - choroba reumatyczna o podłożu autoimmunologicznym.

Charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem stawów, zmianami pozastawowymi i powikłaniami układowymi. Przebiega z okresami remisji i zaostrzeń.

Proces zapalny dotyczy błony maziowej stawów, w której powstają nacieki limfocytów i komórek plazmatycznych. Błona ulega pogrubieniu i powoduje ograniczenie ruchomości stawu. W przebiegu choroby występuje osteoporoza oraz nadżerki nasad kostnych. Poprzez zmniejszenie ruchomości stawów, dochodzi do zaniku mięśni, w okolicy zmienionego chorobowo stawu.

W przebiegu RZS stwierdza się najczęściej symetryczne zapalenie stawów rąk:

• śródręczno-paliczkowych

• międzypaliczkowych bliższych

Występuje ból i obrzęk zajętych stawów z ograniczeniem ich ruchomości. Wcześnie dochodzi do zaników mięśni międzykostnych, glistowatych i mięśni kłębu kciuka. Często występuje zajęcie ścięgien i pochewek ścięgnistych. Uszkodzenie stawu i aparatu więzadłowego powoduje charakterystyczne odgięcie łokciowe (ulnaryzację) palców ręki, podwichnięcie dłoniowe paliczków dalszych, zmiany typu "łąbędziej szyjki" i "palca butonierkowego". Powikłaniem może być również powstanie torbieli Bakera.

Kryteria klasyfikacyjne RZS z 1987 roku wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego

1. sztywność poranna trwająca minimum 1 godzinę utrzymująca się przez co najmniej 6 tygodni

2. obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez minimum 6 tygodni

3. obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez minimum 6 tygodni

4. symetryczny obrzęk stawów, utrzymujący się minimum 6 tygodni

5. typowe dla RZS zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)

6. guzki reumatoidalne

7. czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy - w przypadku obecności RF rozpoznane zostaje seropozytywne RZS; w przypadku jego braku i obecności wymaganej ilości objawów diagnostycznych, rozpoznane zostaje seronegatywne RZS (przebiegające zwykle łagodniej)

Stwierdzenie 4 lub więcej kryteriów pozwala na rozpoznanie RZS.

• okres I - w badaniu RTG widoczne obrzęki tkanek miękkich, niewielkie zwężenie szpar stawowych, osteoporoza przynasadowa

• okres II - wyraźne zwężenie szpar stawowych, w częściach przynasadowych kości widoczne geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki na powierzchniach stawowych

• okres III - rozwój geod i nadżerek, podwichnięcia i zniekształcenia stawów

• okres IV - całkowite zesztywnienie kostne stawu

Leczenie farmakologiczne

Rehabilitacja

kinezyterapia

• ćwiczenia w odciążeniu

• ćwiczenia w wodzie

• ćwiczenia manipulacyjne dłoni

• ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu w stawie

• krioterapia

• krioterapia ogólnoustrojowa - komora krioterapeutyczna

• krioterapia miejscowa - nadmuchy schłodzonym powietrzem

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

ZZS- przewlekła, postępująca choroba tkanki łącznej, obejmująca drobne stawy międzykręgowe, więzadła międzykręgowe oraz stawy krzyżowo-biodrowe, prowadząca do ich stopniowego usztywniania.

choroba występuje częściej u mężczyzn (2-3 razy^[1]) w wieku młodym i średnim. Choroba rozpoczyna się powoli i stopniowo postępuje.

Najczęstsze objawy stawowe to:

• ból dolnego odcinka pleców lub w okolicy pośladków, zwykle symetryczny, nasilający się w godzinach nocnych, zmniejszający się po aktywności fizycznej i narastający w unieruchomieniu

• stopniowo postępujące dolegliwości bólowe w innych odcinkach kręgosłupa, piersiowym i szyjnym

• zajęcie stawów proksymalnych (około 25%), zwykle większych stawów, rzadko drobnych

• ból pięt (około 40%)

• ból i sztywność w okolicy żeber

Chory przybiera charakterystyczną postawę - lekko pochyloną do przodu, chodzi patrząc w ziemię, oglądając się za siebie obraca całe ciało.

Objawy pozastawowe:

• zapalenie tęczówki, zapalenie błony naczyniowej oka

• zapalenie aorty wstępującej

• niedomykalność zastawki mitralnej

• niedomykalność zastawki aortalnej

• zapalenie prostaty

• zwłóknienie płuc

• amyloidoza

• zapalenie jelit

Rozpoznanie ZZSK opiera się obecnie na zmodyfikowanych kryteriach nowojorskich^[2].

Kryteria kliniczne

ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej utrzymujący się przez ≥3 miesiące, zmniejszający się po ćwiczeniach, nieustępujący w spoczynku

1. ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

2. zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej

Kryterium radiologiczne

obustronne zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych 2-4 stopnia lub jednostronne 3-4 stopnia

Rozpoznanie ZZSK jest pewne, gdy spełnione jest kryterium radiologiczne i przynajmniej jedno kryterium kliniczne. O rozpoznaniu prawdopodobnym mówimy, gdy spełnione są 3 kryteria kliniczne lub tylko kryterium radiologiczne^[1].

Leczenie choroby jest mało skuteczne, powinno się odbywać pod ścisłą kontrolą lekarza reumatologa.

Odbywa się najczęściej z użyciem:

• leków przeciwzapalnych

• leków immunosupresyjnych

• glikokortykosteroidów

• sulfasalazyny

• etanerceptu, infliksymabu

• balneoterapii

• gimnastyki leczniczej

• leczenia ognisk zapalnych w zębach i migdałkach.

Przykurcz rozcięgna dłoniowego,

zwany chorobą Dupuytrena, charakteryzuje się bliznowaceniem rozcięgna dłoniowego z następczym przykurczeniem zgięciowym palców.

Etiologia omawianej zmiany chorobowej, mimo wielu badań, nie jest jeszcze ustalona. Przyjmuje się obecnie trzy zasadnicze teorie powstawania przykurczu.

• Teoria genetycznego uwarunkowania: występowanie rodzinne (25-60%) przykurczu Dupuytrena było znane już w XIX stuleciu i jest obecnie potwierdzane.

• Teoria powinowactwa nerwowego: ze względu na częstsze występowanie zmian w obrębie palca małego i serdecznego wielu badaczy zwracało uwagę na powinowactwo z nerwem łokciowym. Współistniejące choroby w o.u.n., zmiany w korzeniach C₆-Th₁, obecność dużych ciałek Vatera-Paciniego potwierdzają powinowactwo przykurczu z układem nerwowym.

• Teoria urazowa: wśród zwolenników teorii urazowej przeważa pogląd tzw. urazu zawodowego, a więc narażenia na urazy, przeciążenia i mikrourazy w czasie pracy, co ma powodować drobne wylewy krwawe do rozcięgna i być początkiem procesu włóknienia. Statystycznie w około 60% przypadków udaje się znaleźć związek między przykurczem a rodzajem wykonywanej pracy.

Zmiany patologiczne w obrębie rozcięgna dłoniowego można podzielić na trzy fazy:

1. Faza proliferacji. W obrazie przeważają fibroblasty z dużą tendencją do rozplemu i form nietypowych. W okresie tym zdarzały się rozpoznania histopatologiczne mięsakowłókniaka.

2. Faza przerostu rozcięgna, zwana również stadium przykurczeń. W tym okresie powstają główne przykurczenia w stawach. W obrazie histopatologicznym przeważają fibrocyty.

3. Faza końcowa, czyli zbliznowacenia. Przykurcz jest utrwalony i nie wykazuje tendencji do progresji. Obraz histologiczny wykazuje zbite bezkomórkowe pasma włókniste o minimalnym unaczynieniu.

podział przykurczu Dupuytrena, uwzględniający zsumowaną wartość kątową przykurczu oraz problem zajęcia rozcięgna grzbietowego prostowników:

• Stadium I - zajęcie głównie włókien podłużnych rozcięgna - przykurcz w stawie śródręczno-paliczkowym do 30°. Stawy międzypaliczkowe wolne.

• Stadium II - wyraźny zgięciowy przykurcz w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. Suma kątów przykurczu mniejsza niż 90°.

• Stadium III - przykurcz obejmuje warstwy głębsze rozcięgna. Suma kątów powyżej 90°. Ręka zwężona, zwykle ograniczenie odwodzenia palców.

• Stadium IV - przykurcz jak w stadium III, jednak występują objawy zajęcia procesem bliznowatym więzadła Landsmera oraz rozcięgna prostowników, co powoduje przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym. W stadium tym są najgorsze rokowania, co do wyników leczenia.

Leczenie przykurczu Dupuytrena jest przede wszystkim operacyjne. W przebiegu leczenia stosuje się również zabiegi fizykoterapeutyczne między innymi: nagrzewanie dłoni, ultradźwięki, jonoforezę. Ważną funkcję zarówno przed jak i po operacji odgrywa kinezyterapia oraz masaże. Rehabilitacja zastosowana we wczesnym okresie może hamować postęp choroby. Kinezyterapia pooperacyjna obejmuje ćwiczenia usprawniające ręki.

zespół algodystroficzny

(zespół Sudecka, zespół ramię-ręka) - rzadki zespół chorobowy, charakteryzujący się bólem i obrzękiem kończyny połączony z zaburzeniami krążenia w obrębie tejże kończyny, zmianami troficznymi skóry i osteoporozą w obrębie zajętej kończyny.

Uważa się, że przyczyną tego zespołu jest nieprawidłowa aktywność nerwów współczulnych unerwiających daną kończynę, która może być spowodowana następującymi przyczynami:

• urazy kończyn

• zawał mięśnia sercowego

• udar mózgu

• w przebiegu stosowania leków:

• barbiturany

• cyklosporyna A

• leki przeciwgruźlicze

• w 1/3 przypadków tło jest nieznane

Przebiega trójfazowo:

• faza I - parzący ból i obrzęk dystalnej części kończyny, którym towarzyszy ocieplenie, nadmierna tkliwość skóry, wzmożone pocenie i często nadmierny porost włosów, ograniczone i bolesne ruchy w stawach

• faza II - pojawia się w przeciągu 3-6 miesięcy i przejawia się zanikami skóry - skóra staje się cienka, chłodna i ma błyszczący wygląd

• faza III - pojawia się po kolejnych 3-6 miesiącach, przejawia się dalszymi zmianami zanikowymi skóry, która się staje sucha i towarzyszą jej przykurcze w obrębie stawów, co powoduje szponowanty wygląd kończyny, w badaniu rtg kości stwierdza się obecność plamistego zaniku.

Nie jest znane leczenie przyczynowe. Dlatego stosuje się różne próby leczenia oparte o:

• farmakoterapię

• metody fizykoterapeutyczne

• elewacja (uniesienie) kończyny

• TENS (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation)

• krioterapia

• kinezyterapia

• stymulacje nerwów

• sympatektomia (uszkodzenie unerwienia współczulnego) w najcięższych przypadkach, takich jak niedokrwienie chorej kończyny, poprzez:

• metody chirurgiczne

• radioterapię

• środki chemiczne

Zespół cieśni nadgarstka

stan chorobowy powstały w wyniku długotrwałego ucisku nerwu pośrodkowego biegnącego w kanale nadgarstka.

Przyczyną choroby jest najczęściej obrzęk zapalny nerwu lub tkanek otaczających oraz zwyrodnieniowe lub pourazowe zacieśnienia ograniczonej przestrzeni kanału nadgarstka. Początkowy ucisk na włókna nerwu pośrodkowego doprowadza do zaburzenia ich odżywiania, co wywołuje wtórny obrzęk i nasila dolegliwości. Do objawów klinicznych zespołu należy: mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka, palca wskazującego i środkowego oraz połowy palca serdecznego; zanik mięśni kłębu; dodatni objaw Tinela (pukanie w nerw pośrodkowy na wysokości kanału nadgarstka powoduje parestezje w obrębie palców unerwionych czuciowo przez nerw pośrodkowy); dodatni objaw Phalena (nasilenie parestezji po kilku-kilkudziesięciu sekundach utrzymywania zgięcia stawu promieniowo-nadgarstkowego). Występuje osłabienie chwytu, brak precyzji i ograniczenia ruchów. Utrudnione jest zaciśnięcie ręki w pięść, a trzymane przedmioty często wypadają z ręki. Objawy występują najczęściej w nocy, nasilają się po uniesieniu kończyny, a zmniejszają po opuszczeniu. Po przebudzeniu chory odczuwa mrowienie w obrębie ręki, które często ignoruje, przypisując je przyjęciu nieprawidłowej pozycji podczas snu. W razie większego nasilenia choroby parestezje i ból budzą chorego w nocy, ulgę przynosi wtedy opuszczenie ręki na podłogę.

Przyczyną choroby może być reumatoidalne zapalenie stawów, może też mieć ona charakter choroby zawodowej, np. u sekretarek (pisanie na maszynie), często występuje u kobiet w ciąży. Zespół cieśni nadgarstka występuje także przy częstej i długotrwałej pracy z myszką komputerową. Aby temu zapobiec, zaleca się stosowanie tabletu zamiast myszki.

Leczeniem przyczynowym o dużej skuteczności jest operacyjne przecięcie troczka zginaczy i odbarczenie nerwu.

Bardzo dobre efekty zarówno w stanach początkowych jak i zaawansowanych chorobowo daje zabieg terapii manualnej zwanej neuromobilizacją.

Uszkodzenie określa się w skali od 1 do 6, gdzie 1 to bardzo lekkie uszkodzenie, powodujące delikatne drętwienie opuszek I, II, III palca, a 6 to ciężkie uszkodzenie nerwów, kwalifikujące się jedynie do operacji.

Najważniejszym sposobem na leczenie jest nieużywanie chorej ręki. Przy lekkim uszkodzeniu nerw regeneruje się po około 3-4 miesiącach. Zaleca się wizytę u neurologa w celu oceny stopnia choroby.

Zespół bolesnego barku (ZBB)

określa zmiany zwyrodnieniowe dotyczące przestrzeni podbarkowej.

ZBB jet efektem przedwczesnego zużycia tkanek miękkich okolicy barku.

Najczęściej dolegliwości spowodowane są częściowym lub całkowitym uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (łączy górną część łopatki z bliższym końcem kości ramiennej). W wyniku tego dochodzi do ograniczenia ruchów w stawie ramiennym, zwłaszcza odwodzenia (unoszenia kończyny w płaszczyźnie ciała) i rotacji.

Przyczyny

Zespół bolesnego barku może być wynikiem:
- miejscowych chorób zwyrodnieniowych,
- urazów barku (złamania głowy kości ramiennej, łopatki, obojczyka, zwichnięcia stawu barkowego, przerwanie pierścienia rotatorów, urazy pochewek maziowych, naczyń, nerwów),
- przykurczu tkanek miękkich (np. po oparzeniach lub usunięciu sutka),
- zmian zapalnych, kolagenoz, chorób układu nerwowego, serca, płuc, chorób związanych z wiekiem, nowotworów.

Objawy
Głównym objawem jest ból stawu barkowego. Czasami towarzyszy mu obrzęk. Napięcie mięśnia nadgrzebieniowego jest zwiększone. Nie ma zaburzeń czucia i odruchów.
Powyższe objawy są charakterystyczne dla wszystkich postaci zespołu bolesnego barku.
Natomiast do cech, którymi poszczególne odmiany się różnią należą:
- rozerwanie pierścienia rotatorów: niemożność uniesienia przez chorego kończyny powyżej kąta 600
- odkładanie się soli wapnia:
· epizody nagłego, silnego, kłującego bólu
· bóle występujące w nocy
· ból uniemożliwia zaśnięcie.
· niemożność wykonania chorą kończyną podstawowych czynności
np.czesania
- zapalenie kaletki podbarkowej: · wysięk
· nawrotowe bóle
- zapalenie pochewki maziowej: silny ból.


Przebieg
Po tygodniu trwania dolegliwości zaczynają być widoczne zaniki mięśnia naramiennego. Unoszenie ramienia w płaszczyźnie ciała i obracanie na zewnątrz nasilają ból. Chory unika wykonywania czynności chorą ręką,
W związku z czym ograniczenie ruchów narasta.


Leczenie

nieoperacyjne:

· stosowanie miejscowych (maści, kremy, żele, wstrzyknięcia dostawowe) i ogólnych leków steroidowych, niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz leków przeciwbólowych,
· ćwiczenie w sposób, który przedstawi lekarz,
· fizykoterapia:
- leczenie ciepłem w okresie przewlekłym
- zimnem w ostrym

operacyjne:

· leczenie chirurgiczne przy przerwaniu lub zwichnięciu ścięgna oraz zesztywnieniu stawu

Nie wolno unieruchamiać barku, ponieważ prowadzi to do jego zesztywnienia.

---