IV. Opieka nad chorym po zabiegu operacyjnym.

1. Przekazanie zleceń z bloku operacyjnego.

2. Transport operowanego pacjenta.

3. Umieszczenie chorego na sali (IOM, oddział sprzed operacji)

a) ułożenie chorego po zabiegu operacyjnym:

▪ uzależnienie pozycji od stanu ogólnego i zaleceń neurochirurga,

▪ najczęstsze ułożenie chorego po operacjach wewnątrzczaszkowych:

- pacjent leży na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-

30 stopni. Ułożenie głowy powinno być lekko boczne, przeciwstronne

do miejsca zabiegu, aby nie powodować niepotrzebnego ucisku,

▪ ułożenie chorego po zabiegu na kręgosłupie w odcinku szyjnym:

- chory leży na plecach płasko, bez poduszki, tułów i głowa znajdują się w

jednej osi. Pacjent ma założony sztywny, stabilizujący kołnierz. Można

dodatkowo umieścić poduszki po obu stronach szyi.

▪ ułożenie chorego po zabiegu na kręgosłupie w odcinku lędźwiowym:

- chory leży płasko na plecach lub na brzuchu.

b) monitorowanie i kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych:

- założenie indywidualnej karty obserwacyjnej intensywnego nadzoru

neurochirurgicznego. Zapis obejmuje wyniki: ciśnienia krwi, tętna, stanu

świadomości posługując się skalą śpiączki Glasgow.

W pierwszych 3-4 godzinach po zabiegu - monitorowanie co 15 minut

(lub zależnie od stanu chorego).

Trzeba również obserwować i zapisywać oddech chorego oraz ciepłotę

ciała.

c) sprawdzanie źrenic chorego,

d )wlewy dożylne glukozy i płynów wieloelektrolitowych,

e) kontrola badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi, elektrolitów,

mocznika, kreatyniny, glukozy, gazometrii,

f) postępowanie z raną operacyjną

- przestrzeganie zasad aseptyki,

- kontrola opatrunku ( nadmierne przesiąkanie opatrunku krwią lub

wodnistą wydzieliną (płyn mózgowo-rdzeniowy),

- zmiana opatrunku: w salach zabiegowych lub opatrunkowych - w jak

najlepszych warunkach jałowych; zmiana opatrunku raz dziennie lub w

zależności od potrzeb,

- przestrzeganie ustabilizowania odcinka szyjnego kręgosłupa przed

zmianą opatrunku pod kołnierzem szyjnym,

- zdejmowanie szwów:

▪ okolice głowy: około 5-6 doby po zabiegu,

▪ odcinek kręgosłupa szyjnego - 7 doba,

▪ odcinek kręgosłupa lędźwiowego - 6 doba.

Czas usuwania szwów w wielu przypadkach ustala się indywidualnie w

zależności od wyglądu rany.

a) kontrola diurezy,

b) karmienie przez zgłębnik żołądkowy lub drogą pozajelitową:

- pacjent z zaburzeniami przytomności,

- chory z zaburzonym odruchem połykania.

c) drenowanie ran operacyjnych,

d) Podawanie leków przeciwbólowych.

e) Uruchamianie chorego po zabiegu:

- gimnastyka bierna, czynna w łóżku,

- zalecane wczesne uruchamianie pacjenta.

f) Zapobieganie powikłaniom wczesnym i późnym:

Powikłania wczesne:

- krwawienie z rany pooperacyjnej,

- krwawienie do loży po operacji,

- napad padaczkowy,

- pooperacyjny obrzęk mózgu.

Powikłania późne:

- brak pełnego gojenia i zakażenie rany pooperacyjnej.

Powikłania związane ze szczególnymi rodzajami chorób i zabiegów

neurochirurgicznych

I. Krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka

śródczaszkowego.

Krwotokiem podpajęczynówkowy określa się wylew krwi do wypełnionej płynem

przestrzeni mózgowo - rdzeniowej (znajdującej się między oponą miękką a

pajęczą).

Objawy:

Silny, nagły ból głowy (ból może promieniować do karku lub występować

wyłącznie w okolicy czołowej, potylicznej, lub być rozlany po całej głowie).

Bólowi głowy mogą towarzyszyć nudności, wymioty, światłowstręt. Może dojść

do utraty przytomności, która w zależności od intensywności krwotoku, może

trwać różnie długo.

Jest to choroba szczególnie groźna dla życia przez występowanie wielu różnych

niebezpiecznych powikłań:

1. Ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego tętniaka.

2. Skurcz naczyniowy

3. Pokrwotoczne wodogłowie.

Ponowny krwotok z pękniętego tętniaka:

W przypadku krwawienia z tętniaka powstaje mechanizm obronny organizmu,

polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje wstrzymanie krwawienia,

lecz proces ten trwa krótko. Dlatego główny cel to leczenie operacyjne tętniaka

(zaklipsowanie, embolizacja).

Współcześnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być przeprowadzona

możliwie szybko - skraca się do minimum czas od wystąpienia krwotoku do

operacji. Leczenie operacyjne tętniaka ma na celu zapobiec ponownym

krwawieniom, (które mogą być śmiertelne) i powikłaniom.

Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia tętniaka i stanu

chorego (np. duży obrzęk mózgu - trudne dojście do tętniaka).

Jeżeli chory nie jest operowany, obowiązuje bezwzględnie leżenie w łóżku (do

4-6 tygodni), nawadnianie, podawanie leków uspokajających, zapobiegających

skurczowi naczyń, utrzymywanie ciśnienia tętniczego w granicach normy

(leczenie zachowawcze).

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego u chorego po krwotoku.

2. Udział w badaniach diagnostycznych - przygotowanie i opieka po.

3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR (obniżane, kiedy przekracza

220/120mmHg lub wg zaleceń lekarza), dokumentowanie parametrów.

Nadciśnienie wzmaga ryzyko ponownego krwawienia.

4. Czuwanie nad stanem psychicznym - niepokój psychoruchowy - może

przyczyniać się do wzrostu RR - środki sedatywne.

5. Obserwacja świadomości chorego, źrenic, układu oddechowego (nagła utrata

świadomości, poszerzenie źrenicy).

6. Środki p/bólowe - unikać morfiny - depresyjne działanie na ośrodek

oddechowy.

7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych - wzrost ciśnienia

śródczaszkowego.

8. Unikać w pierwszych dniach środków powodujących wypróżnienia.

9. Zapewnienie ciszy, spokoju.

10. Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta - ruchy czynne w łóżku

może pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach w łóżku.

Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział jest wrażeniem złudnym i

nie może uśpić czujności zespołu pielęgniarskiego.

Krwawienie podpajęczynówkowe po operacji zdarza się rzadko.

Skurcz naczyniowy

Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji z rozpadających się

krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (np. prostaglandyny)

dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew do

mózgu. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w miejscu

niedokrwionym zawału mózgu. Objawy skurczu narastają powoli.

Objawy:

Najczęściej: pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia krwawienia (objawy mogą

wystąpić też po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy pogorszenia

świadomości.

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

W okresie zachowawczym, ale też pooperacyjnym ważną rolą pielęgniarki w

zapobieganiu tego powikłania będzie obserwacja chorego.

Dzięki niej można rozpoznać wczesne, odwracalne fazy tego powikłania.

Poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny

przebieg choroby. Na to leczenie składa się:

1. Podawanie preparatu Nimodipiny (silnie rozszerza naczynia mózgowe).

2. Podaż dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie

doprowadzić do nadmiernego zagęszczenia krwi, które sprzyja skrzepom.

Wodogłowie pokrwotoczne

Przyczyna:

Obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni, co

powoduje zlepny proces wytwórczy tkanki łącznej i w następstwie zamykanie

dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Wodogłowie pokrwotoczne

może mieć przebieg:

- ostry i rozwinąć nawet kilka godzin po krwotoku (rzadziej),

- przewlekły: objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia i

operacji (częściej).

Objawy:

- pogorszenie stanu świadomości.

- bóle głowy,

- nudności, wymioty.

Leczenie:

Założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób kontrolowany

nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej, niekiedy cewnik

drenujący układ komorowy jest wyprowadzany na zewnątrz.

Możliwe powikłania po chirurgii układu zastawkowego:

1. Niepodjęcie przez zastawkę swojej funkcji.

Objawy: narastanie senności po operacji i skargi na bóle głowy.

2. Zespół przedrenowania (zbyt dużo wydrenowanego płynu, podciśnienie

śródczaszkowe). Objawy: bóle głowy i zaburzenia przytomności z

pobudzeniem i dyszeniem.

Postępowanie:

▪ Wyprowadzenie i zawiązanie fragmentu drenu.

▪ Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga w celu podniesienia ciśnienia

śródczaszkowego.

Rola pielęgniarki:

- obserwacja pacjenta w kierunku w/w objawów,

- w przypadku cewnika drenującego układ komorowy wyprowadzonego na

zewnątrz: obserwacja powłok skórnych nad miejscami, gdzie przebiega

cewnik (tunel w tkance podskórnej szyi, klatki piersiowej i brzucha do

wysokości pępka). Obrzęk może świadczyć o nieszczelności układu i

wylewaniu się pod skórę płynu mózgowo-rdzeniowego.

II. Guz kąta mostowo-móżdżkowego

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i

móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak:

trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowogardłowy

(IX) i błędny (X) - odpowiedzialne za prawidłowość odruchu

połykania.

Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie

się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim

napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak

zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.

Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo - móżdżkowego:

● brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:

- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,

- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,

- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym

uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.

● zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):

- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do

zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika

żołądkowego i karmienia tą drogą.

Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:

1. Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka

spojówkowego.

2. Stosowanie łagodnych maści i przez większą część dnia zwieranie powiek

sklejając je plastrem.

3. Właściwa pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.

4. Edukacja pacjenta.

III. Operacje kręgosłupa:

▪ Po zabiegu wykonywane jest zdjęcie przeglądowe operowanej części

kręgosłupa. Należy prawidłowo przygotować chorego do zdjęcia kontrolnego.

▪ Rany po operacji kręgosłupa goją się z reguły nieco wolniej niż na dobrze

unaczynionej skórze głowy.

W wydzielinie z rany operacyjnej może pojawić się płyn m-rdz. - świadczy to

o nieszczelności worka oponowego.

▪ Ryzyko infekcji - tak jak po operacji głowy.

▪ Rehabilitacja ruchowa.

---