Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy

Im. Jana Kochanowskiego

W Kielcach

Opieka pielęgniarska nad chorym po usunięciu pęcherzyka żółciowego oraz po operacji kamicy przewodowej

Małgorzata Obrzud- Wojdak

Kielce

2008

Kamica żółciowa - choroba polegająca na powstawaniu tzw. złogów, czyli kamieni żółciowych w drogach żółciowych. Kamienie mogą powstawać w samym pęcherzyku żółciowym lub w przewodach żółciowych wskutek wytrącania się z żółci złogów cholesterolu. Mogą być pojedyncze lub mnogie. Kamica pęcherzyka żółciowego prowadzi często do jego przewlekłego zapalenia. Kamica przewodów żółciowych może powodować ich częściowe lub całkowite zatkanie, co prowadzi do żółtaczki mechanicznej; bywa też przyczyną ostrego zapalenia trzustki w wyniku zatkania przewodu trzustkowego. Czynniki predysponujące do powstania złogów w pęcherzyku żółciowym to:

• średni i starszy wiek,

• płeć żeńska,

• czynniki hormonalne, (np. przyjmowanie estrogenów),

• zaburzenia metaboliczne (hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca),

• czynniki genetyczne (choroba często występuje rodzinnie),

• czynniki zaburzające prawidłowy cykl krążenia kwasów żółciowych (stany po resekcji żołądka i jelita cienkiego, zespół krótkiego jelita),

• niektóre leki (np. klofibrat, doustne środki antykoncepcyjne),

• zastój i zakażenie żółci.

Charakterystycznym objawem kamicy żółciowej jest kolka żółciowa. Natomiast między napadami kolki chory może nie mieć żadnych dolegliwości lub niewielkie pobolewania brzucha. Atak kolki występuje nagle, najczęściej w nocy lub nad ranem, kiedy to pojawia się bardzo silny ból w okolicy prawego łuku żebrowego lub powyżej pępka. Ból może promieniować do tyłu lub pod prawą łopatkę. Towarzyszą mu nudności i wymioty nie dające ulgi oraz wzdęcia brzucha. Chory jest cierpiący, niespokojny i stale zmienia swoje ułożenie, ponieważ żadna pozycja nie łagodzi bólu.
     Napad kolki występuje najczęściej w kilka godzin po spożyciu pokarmów tłustych i ciężej strawnych np. smażone mięso, jajka, śmietana, czekolada i jest spowodowany rozciąganiem ściany pęcherzyka żółciowego na tle zastoju żółci. Czasem kolka żółciowa może być spowodowana przez duży wysiłek fizyczny, wstrząsy ciała lub silne przeżycia psychiczne albo emocje. Zastój żółci wywołany jest okresowym zaklinowaniem szyjki pęcherzyka lub przewodu pęcherzykowego kamieniem, bądź też silnym skurczem mięśnia zwieracza Oddiego. Losy chorego z kolką żółciową mogą być różne:
     1. po przesunięciu się kamienia lub ustąpieniu skurczu zwieracza ból ustępuje. Jest to dla chorego najkorzystniejsze albo
     2. zaklinowanie szyjki pęcherzyka żółciowego lub przewodu pęcherzykowego przez kamień przedłuża się, prowadząc do narastania zastoju żółci w pęcherzyku. Zastoinowa i coraz bardziej zagęszczona żółć drażni błonę śluzowa pęcherzyka wywołując w końcu ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Objawami tego ostrego stanu są: długotrwały i stały ból, gorączka do 38-39oC, żywa bolesność uciskowa i obrona mięśniowa w okolicy prawego podżebrza oraz wzrost leukocytozy we krwi. Może również dołączać się stan podżółtaczkowy.
     Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka mogą ustąpić, jeśli kamień przesunie się i zawartość pęcherzyka żółciowego ulegnie opróżnieniu. Następstwem może być rozwijające się przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.
     Jeśli jednak kamień klinuje nadal szyjkę lub przewód pęcherzykowy, to może dojść do dalszych powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego takich, jak: wodniak pęcherzyka. żółciowego, ropniak pęcherzyka żółciowego lub perforacja pęcherzyka żółciowego i zapalenie otrzewnej wymagających szybkiej interwencji chirurgicznej.
     U około 10 procent chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego występują również objawy kamicy przewodowej. Złogi występujące w drogach żółciowych mogą spowodować ich zatkanie. Charakterystycznymi objawami tego stanu są: kolkowe bóle w prawym podżebrzu, którym towarzyszy żółtaczka na tle zastoju żółci tzw. cholestaza. Przy przedłużającej się niedrożności łatwo dochodzi do zapalenia dróg żółciowych, z dołączającą się gorączką i dreszczami. Jest to stan zagrażający życiu, który wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.
     
     Rozpoznanie kamicy pęcherzyka żółciowego na podstawie typowych objawów jest łatwe. Tym niemniej wskazane jest potwierdzenie diagnozy badaniami dodatkowymi. Obecnie najważniejsza jest ultrasonografia, która jest badaniem bardzo czułym i które można w razie potrzeby powtarzać. Diagnostyka radiologiczna obecnie straciła na znaczeniu, ale w niektórych sytuacjach nadal jest niezbędna.

Leczenie kamicy żółciowej
1. odżywianie: zalecana jest dieta wątrobowa
2. leczenie farmakologiczne: leki przeciwbólowe, rozkurczowe, niekiedy antybiotyki; próby farmakologicznego rozpuszczenia kamieni (skuteczne tylko w niektórych przypadkach)
3. leczenie operacyjne: usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) wraz z kamieniami, ewentualnie także usunięcie kamieni z przewodów żółciowych, w wybranych przypadkach możliwe jest wykonanie zabiegu metodą laparoskopową, a gdy jest to niemożliwe wykonuje się laparotomię
4. leczenie endoskopowe: w przypadku kamicy przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się ECPW

Przygotowanie chorego do zabiegu:

W ramach przygotowania fizycznego do operacji do zadań pielęgniarskich należy:

• sprawdzenie i ewentualne uzupełnienie dokumentacji pacjenta (badania diagnostyczne i laboratoryjne, zgoda na zabieg operacyjny, wywiad epidemiologiczny),

• przygotowanie przewodu pokarmowego do operacji poprzez zalecenie zastosowania środka o działaniu przeczyszczającym wieczorem w dniu poprzedzającym operację,

• sprawdzenie objawów - przeciwwskazań do operacji (gorączka, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, miesiączka u kobiet),

• dokładne przygotowanie pola operacyjnego poprzez ”strzyżenie” w bezpośrednim okresie przed operacją, celem wyeliminowania możliwości zakażenia rany operacyjnej,

• poinformowanie pacjentek o konieczności usunięcia makijażu oraz zmycia lakieru z paznokci, celem umożliwienia obserwacji sinicy na ustach i paznokciach w razie pojawienia się objawów niedostatecznego utlenienia organizmu,

• wykonanie dezynfekcji pępka (jedno z cięć do zabiegu wykonywane jest w pępku),

• nauczenie chorego gimnastyki oddechowej,

• przebranie chorego w koszulę operacyjną oraz jednorazowy czepek osłaniający włosy,

• usunięcie protez zębowych (ewentualnie innych protez), biżuterii oraz zabezpieczenie również innych kosztownych rzeczy,

• podanie choremu premedykacji doustnej w dawce obliczonej według wagi ciała na około jedną godzinę przed przewiezieniem na blok operacyjny,

• przypomnienie choremu o dokładnym opróżnieniu pęcherza moczowego przed zastosowaniem premedykacji.

Istotne znaczenie mają również standardy postępowania profilaktycznego w okresie okołooperacyjnym stosowane u wszystkich pacjentów.

W standardzie postępowania przeciwzakrzepowego stosuje się heparynę drobnocząsteczkową. Leki te podaje się na kilka godzin przed planowanym zabiegiem operacyjnym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym. Ponadto u chorych, z grupy zwiększonego ryzyka, zakłada się opaski elastyczne, bądź gotowe wyroby uciskowe na kończyny dolne, celem prawidłowego przemieszczania krwi z naczyń powierzchownych do głębokich. Stosuje się również wczesne uruchamianie pacjentów po zabiegach operacyjnych.

W celu przeciwdziałania ryzyka wystąpienia zakażeń stosuje się standard postępowania przeciwbakteryjnego, który polega na podawaniu drogą dożylną antybiotyku wraz „z wprowadzeniem” do zabiegu operacyjnego. W przypadku uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe stosowano antybiotyki z grupy chinologów.

Opieka i nadzór nad pacjentem w bezpośrednim okresie po operacji rozpoczynają się jednocześnie z chwilą jego przyjęcia z oddziału operacyjnego lub z sali wybudzeń. Za najistotniejsze kryteria bezpiecznego przyjęcia pacjenta do oddziału pooperacyjnego należy przyjąć pełne wybudzenie chorego (pełna wydolność krążenia i oddychania oraz obecność odruchów obronnych).

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym, celem przeciwdziałania powikłaniom wynikającym ze strony układu oddechowego i krążenia, prowadzony jest pomiar parametrów życiowych: tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechu co 15 minut przez jedną godzinę, następnie co 30 minut przez dwie godziny, potem co godzinę i udokumentowanie ich w indywidualnej karcie obserwacji.

Bardzo ważna jest również obserwacja stanu opatrunku i kontrola wydzieliny z drenu. W każdym przypadku stosowany jest drenaż zamknięty: grawitacyjny lub pod ciśnieniem. Dolegliwości bólowe ogranicza się poprzez podawanie leków „z wyprzedzeniem”.

Kontrola czynności nerek po zabiegu operacyjnym polega na oddaniu moczu przez pacjenta do 8 godzin po operacji. W przypadku trudności stosowano metody prowokacyjne.

Opieka pooperacyjna polega również na zapewnieniu pacjentom bezpieczeństwa i uniknięciu przykrych doznań z powodu występujących wymiotów (na skutek ubocznego działania leków anestetycznych oraz wytworzenia odmy śródbrzusznej przy technice laparoskopowej). Ogromne znaczenie ma również profilaktyka powikłań ze strony układu oddechowego oraz zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym poprzez wczesne uruchamianie chorych po zabiegu operacyjnym. Szczególnie jest to ważne u chorych w starszym wieku lub obciążonych schorzeniami współistniejącymi.

Odżywianie chorych po zabiegu operacyjnym rozpoczyna się w krótkim czasie. Po 6 godzinach chorzy otrzymują płyny w dowolnej ilości, a po 8 do 10 godzinach sucharki, kleik, a następnie otrzymują dietę lekkostrawną według wskazówek dietetycznych. Ma to szczególne znaczenie dla chorych, którzy przyjmują leki doustnie z powodu schorzeń współistniejących, ponieważ zachowują ciągłość w ich stosowaniu.

W pierwszej dobie pooperacyjnej usuwa się dren z loży pooperacyjnej.

Zastosowanie techniki laparoskopowej eliminuje ryzyko powstania przepuklin pooperacyjnych (zwłaszcza u chorych otyłych), zmniejsza ryzyko powstania zrostów. Możliwe jest wczesne odżywianie chorych drogą doustną ze względu na krótkotrwałe porażenie perystaltyki jelit. Ponieważ laparoskopię przeprowadza się poprzez wykonanie 3-4 niewielkich nacięć na skórze, chorzy odczuwają krótkotrwały ból o małym natężeniu, oraz uzyskuje się dobry efekt kosmetyczny. Dokładna opieka chorych przed i po operacji pozwala na zmniejszenie powikłań pooperacyjnych i wypisanie chorego do domu w pierwszej dobie po operacji oraz w drugiej dobie. Pacjenci zostają wypisani do domu z zaleceniami zastosowania się do otrzymanych wskazówek dietetycznych, właściwego postępowania z opatrunkiem i kontroli.

Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego
Przeprowadzony zabieg operacyjny (cholecystektomia, choledochotomia) nie zwalnia chorego z zachowania zaleceń dietetycznych. Usunięcie pęcherzyka żółciowego oznacza brak magazynowania żółci (a w rezultacie jej l0-krotnego zagęszczania) i uniemożliwia tym samym szybkie dostarczenie właściwej objętości żółci do dwunastnicy w przypadku spożycia większej ilości tłuszczu. Ponadto operacja nie cofa w pełni powstałego w czasie trwania kamicy żółciowej potencjalnego uszkodzenia wątroby, zaburzeń ruchowych dróg żółciowych oraz zmian w trzustce. Dlatego wskazane jest, aby przez okres minimum kilku (optymalnie kilkunastu) tygodni, a w niektórych przypadkach na stałe, po dokonanym zabiegu operacyjnym chory nadal przestrzegał określonych zasad dietetycznych.
1. Należy ograniczać podaż tłuszczu w zakresie ilościowym i jakościowym - głównie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego.
2. We wczesnym okresie pooperacyjnym przeciwwskazane jest spożywanie tłustego mięsa, jaj, ostro przyprawionych potraw, alkoholu, gazowanych napojów i mocnej kawy. W miarę upływu czasu dietę można stopniowo rozszerzać, jednak u niektórych chorych (do kilku procent) nawet w dalszym okresie po zabiegu operacyjnym nie należy podawać niektórych składników pożywienia, gdyż ich podaż może powodować uczucie wzdęcia i bóle w jamie brzusznej.
3. Zaleca się spożywanie posiłków często, w małych porcjach, tak aby zapobiec zastojowi żółci w drogach żółciowych.
4. Pożądany jest umiarkowany wysiłek fizyczny, który będzie pobudzał procesy przemiany materii i zapobiegał otyłości.
5. Zaleca się także u osób, które mają uszkodzony miąższ wątroby i trzustki, aby przyjmowały zaordynowane przez lekarza leki (np. przy uszkodzonej wątrobie -leki hepatoprotekcyjne, przy uszkodzonej trzustce - suplementacja enzymów trzustkowych), jako dalszy/wspomagający element leczenia. Niekiedy także, po uzgodnieniu z lekarzem, zaleca się chorym spożywanie wód zdrojowych, które ułatwiają odpływ żółci i wyrównują zaburzenia przemiany materii.

2

---