Opieka pielegniarska nad chorym Nieznany

285

Opieka pielęgniarska nad chorymi

z pourazowymi zespołami neurologicznymi

Urazy głowy prowadzą do zmian w obrębie układu nerwowego, objawiają-
cych się zespołami neurologicznymi, które upośledzają sprawność chorego,
a nierzadko są przyczyną jego śmierci. W niniejszym rozdziale przedstawio-
no zagadnienia związane z opieką pielęgniarską nad chorymi po urazach
czaszkowo-mózgowych prowadzoną na oddziałach neurologicznym i inten-
sywnego nadzoru neurologicznego. Opis następstw urazów głowy, takich jak
wstrząśnienie czy stłuczenie mózgu oraz krwiaki namózgowe, wykracza poza
zakres rozdziału, bowiem wiążą się one z leczeniem chirurgicznym lub neu-
rochirurgicznym. Omówione zostaną natomiast stany wymagające często dłu-
gotrwałej opieki.

W następstwie ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych każdego miesią-

ca w Wielkiej Brytanii w stanie wegetatywnym znajduje się 10% chorych,
30–50% chorych umiera, a 40–50% odzyskuje świadomość, zwykle w ciągu
6 miesięcy.

Złożoność procesów patologicznych związanych z urazem czaszkowo-

-mózgowym, rozwijających się na wielu płaszczyznach, wymaga komplekso-
wej opieki nad chorym (ryc. 16.1). Może ją zapewnić jedynie zespół, w któ-
rego skład wchodzą lekarze, pielęgniarki, dietetycy, psycholodzy, logopedzi
i fizjoterapeuci. Pielęgniarki uczestniczą we wszystkich aspektach opieki nad
chorym po urazie czaszkowo-mózgowym.

Należy zatem przedstawić zadania pielęgniarek w zakresie oceny i moni-

torowania chorego oraz ich rolę w postępowaniu z nim. Dla zrozumienia isto-
ty i wagi tych zadań niezbędne jest przedstawienie najważniejszych mechani-
zmów zaburzeń neurologicznych, metabolicznych i psychologicznych zwią-
zanych z urazem czaszkowo-mózgowym.

NEUROLOGIA

Sławomir Michalak, Danuta Lenart-Jankowska,

Małgorzata Woźniak

Pawlaczyk-12-pism.fm Page 285 Monday, April 23, 2007 7:43 AM

286

Monitorowanie stanu neurologicznego chorego

po urazie czaszkowo-mózgowym

Ocena świadomości i jej zaburzenia po urazie czaszkowo-mózgowym

Poważnym następstwem urazu, wskazującym na konieczność hospitalizacji
i obserwacji chorego, są zaburzenia świadomości. Oceniane są one na podsta-
wie skali Glasgow (tab. 16.1).

Świadomość

określana jest jako stan czuwania, przytomności, w którym mamy

pełną orientację w tym, co się dzieje. W stanie świadomości mamy zdolność
postrzegania własnej osoby i otoczenia; oddziałujemy na otoczenie i komuni-
kujemy się z otoczeniem, np. dzięki mowie.

Utrzymanie stanu świadomości związane jest z prawidłowym funkcjono-

waniem ośrodków pnia mózgu (m.in. tworu siatkowatego w obrębie rdzenia
przedłużonego), z których pochodzą drogi docierające do kory mózgowej obu
półkul. Kora mózgowa również wysyła włókna wpływające na układ siatko-
waty aktywujący.

Zmiany poziomu świadomości powodują jej zaburzenia ilościowe, a tre-

ści świadomości – zaburzenia jakościowe. Istotne są również nieprawidłowo-
ści rytmu snu i czuwania. Jeśli osobnik znajduje się w stanie fizjologicznego
czuwania, jest on w pełni świadomy oraz zorientowany co do własnej osoby
i otoczenia. Poszczególne zaburzenia świadomości cechują się odmiennym
udziałem zmian poziomu i treści świadomości oraz rytmu snu i czuwania
(ryc. 16.2).

Ryc. 16.1. Następstwa urazu czaszkowo-mózgowego i zespoły sprawujące opiekę nad
chorym.

Pawlaczyk-12-pism.fm Page 286 Monday, April 23, 2007 7:43 AM

287

Tabela 16.1 Ocena zaburzeń świadomości w skali
Glasgow

Reakcja na bodziec

Ocena

Odpowiedź słowna

• brak
• niezrozumiała
• nieadekwatna
• zdezorientowana
• zorientowana

1
2
3
4
5

Otwieranie oczu

• brak
• na bodziec bólowy
• na bodziec dźwiękowy
• spontaniczne

1
2
3
4

Odpowiedź ruchowa

• brak
• wyprostna
• zgięciowa nieukierunkowana
• cofanie (reakcja ucieczki)
• ukierunkowana
• na polecenie

1
2
3
4
5
6

aaaa

Ryc. 16.2. Poziom i treść świadomości oraz rytm snu i czuwania w różnych stanach
zaburzeń świadomości.

Pawlaczyk-12-pism.fm Page 287 Monday, April 23, 2007 7:43 AM

288

Senność

jest stanem obniżenia poziomu świadomości, w którym chory nie jest

zdolny do czuwania bez bodźców zewnętrznych. Spontaniczne ruchy są ogra-
niczone, występuje spowolnienie psychoruchowe, reakcje są spowolnione,
powieki chorego opadają, ale nie są całkowicie opuszczone. Chory wybudza
się pod wpływem łagodnych bodźców, ale pozostawiony w spokoju zapada
ponownie w sen. Bodziec bólowy wyzwala bezpośrednią i ukierunkowaną re-
akcję obronną.

Stupor

charakteryzuje się wyraźnie obniżonym poziomem świadomości. Chorego

można wybudzić jedynie silnymi i powtarzanymi bodźcami, wówczas otwie-
ra on oczy i kieruje spojrzenie na badającego. Natomiast odpowiedzi na
bodźce słowne nie uzyskuje się lub odpowiedź jest spowolniona i nieade-
kwatna. Chorzy w stuporze zazwyczaj leżą nieruchomo lub wykonują stereo-
typowe ruchy. Zaburzenie treści świadomości zwykle przyjmuje postać splą-
tania.

Śpiączka

jest stanem głęboko zaburzonej świadomości, w którym chory nie jest

zdolny do reagowania na bodźce zewnętrzne, leży nieruchomo z zamknięty-
mi oczyma.

Bardzo poważnymi stanami stwierdzanymi u chorych po urazach czasz-

kowo-mózgowych są odkorowanie i odmóżdżenie. Chory w stanie odkoro-
wania

przyjmuje pozycję ciała ze zgięciem kończyn górnych w stawach łok-

ciowych i stawach dłoni i wyprostem kończyn dolnych (ryc. 16.3a). Nato-
miast odmóżdżenie objawia się wyprostem kończyn górnych i dolnych
z przeprostem głowy i tułowia (ryc. 16.3b).

Ryc. 16.3. Pozycja ciała w odkorowaniu i odmóżdżeniu: a) odkorowanie; b) odmóż-
dżenie.

Pawlaczyk-12-pism.fm Page 288 Monday, April 23, 2007 7:43 AM

289

Ze śpiączką często mylone są stany omówione poniżej: mutyzm akine-

tyczny, zespół zamknięcia i stan wegetatywny (zespół apaliczny), które mogą
wystąpić jako następstwa urazu czaszkowo-mózgowego (ryc. 16.4, tab. 16.2).

Chory w stanie mutyzmu akinetycznego czuwa, lecz nie jest zdolny do

odpowiedzi słownej (mutyzm) ani ruchów spontanicznych (akinetyczny). Nie
stwierdza się również reakcji na bodźce zewnętrzne, niekiedy może pojawić
się fiksowanie spojrzenia, ale bez ruchu głowy. Mutyzm akinetyczny rozwija
się w następstwie obustronnego uszkodzenia kory płatów czołowych (ryc.
16.4a), zakrętu obręczy lub na poziomie komory III.

W zespole zamknięcia (locked-in syndrome) chorzy mają zachowaną

świadomość (co wyróżnia ich od osób z mutyzmem akinetycznym), jednakże
nie są zdolni do wykonywania żadnych ruchów spontanicznych z wyjątkiem
ruchów powiek i gałek ocznych. Pozwala to na porozumiewanie się z nimi
dzięki potwierdzaniu lub zaprzeczaniu pytaniom przez ruchy powiek i gałek
ocznych. Czynności pielęgnacyjne – zmiana pozycji ciała lub odsysanie mo-
gą wyzwalać u tych chorych ruchy wyprostne kończyn górnych i dolnych.
Najczęstszymi przyczynami zespołu zamknięcia są: zakrzep tętnicy podstaw-
nej, uraz czaszkowo-mózgowy, krwawienie lub zapalenie pnia mózgu
(ryc. 16.4b).

Ryc. 16.4. Lokalizacja uszkodzenia u chorych: a) w stanie autyzmu akinetycznego;
b) w zespole zamknięcia; c) w przewlekłym stanie wegetatywnym.

Tabela 16.2 Różnicowanie mutyzmu akinetycznego, zespołu zamknięcia i przetrwałego stanu
wegetatywnego

Stan pacjenta

Mutyzm

akinetyczny

Zespół zamknięcia

Przewlekły stan

wegetatywny

Świadomość

–

Ruchy sponta-
niczne

–

–/ruchy gałek ocznych

i powiek/wyprostne ru-
chy kończyn przy czyn-
nościach pielęgnacyj-
nych

Pozycja odmóżdżeniowa/
/pozycja odkorowania/bez-
celowe ruchy kończyn,
głowy i tułowia

Fiksowanie
wzroku

Pawlaczyk-12-pism.fm Page 289 Monday, April 23, 2007 7:43 AM

290

Stan wegetatywny (zespół apaliczny)

jest następstwem rozlanego uszkodzenia

kory mózgowej, struktur podkorowych i/lub międzymózgowia (ryc. 16.4c).
Chorzy nie mają zachowanej świadomości, jednakże w stanie czuwania mo-
gą otwierać oczy, wykonują spontanicznie skojarzone ruchy gałkami oczny-
mi, fiksują wzrok, a w odpowiedzi na bodziec świetlny zamykają oczy (mo-
że to sprawiać wrażenie świadomego postrzegania otoczenia). Osoby będące
w stanie wegetatywnym nie spełniają poleceń, ich kończyny ułożone są
w pozycji odmóżdżeniowej lub odkorowania (ryc. 16.3), choć niekiedy mo-
gą pojawiać się bezcelowe ruchy kończyn, głowy czy tułowia. Czasami
spontanicznie lub w odpowiedzi na bodźce w okolicy ust wystąpić mogą:
ziewanie, wydawanie dźwięków, ssanie lub ruchy języka, natomiast połyka-
nie, choć występuje, często jest nieefektywne. W fazie snu chorzy mają za-
mknięte oczy, a ich oddech staje się regularny. U chorych w stanie wegeta-
tywnym dochodzi ponadto do zaburzeń wegetatywnych pod postacią nad-
miernej potliwości, częstoskurczu, hiperwentylacji, nietrzymania moczu
i/lub stolca. W stanie wegetatywnym zachowany zostaje oddech własny,
a krążenie jest wydolne.

Obserwacja reakcji chorego na bodźce zewnętrzne zarówno w zakresie

odpowiedzi ruchowych, jak i słownych, ale także wegetatywnych (przyspie-
szenie tętna, oddechu i wzrost ciśnienia tętniczego podczas zabiegów pielę-
gnacyjnych), pozwala zatem na określenie i monitorowanie jego stanu neuro-
logicznego.

Podstawowe czynności życiowe

Do czynności pielęgniarskich związanych z opieką nad chorym po urazie
czaszkowo-mózgowym zalicza się ocenę podstawowych czynności życio-
wych:

tętna;

ciśnienia tętniczego;

częstości oddechów;

temperatury ciała.

Stwierdzenie nieprawidłowości może wskazywać na wystąpienie waż-

nych powikłań pourazowych. Zwolnienie czynności serca (bradykardia) wraz
ze wzrostem ciśnienia tętniczego wskazywać może na narastanie ciśnienia
śródczaszkowego, co niekiedy wiąże się z narastaniem lub powstawaniem
krwiaka namózgowego (nadtwardówkowego, podtwardówkowego) albo rop-
nia mózgu. Wzrost temperatury ciała pojawia się w wyniku zaburzeń termo-
regulacji w następstwie uszkodzenia podwzgórza, rozwoju zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych, ropnia mózgu lub uogólnionego zakażenia. Zwolnie-
nie częstości oddechów, zaburzenia toru oddychania lub bezdech wskazywać
mogą na uszkodzenie pnia mózgu. Wszystkie z powyższych stanów stanowią
bezpośrednie zagrożenie życia chorego i wymagają pilnych interwencji.

Pawlaczyk-12-pism.fm Page 290 Monday, April 23, 2007 7:43 AM