Opieka i pielęgnacja nad kobietą w okresie klimakterium.
Rola i zadania pielęgniarki/położnej.
Zakład Pielęgniarstwa Położniczo- Ginekologicznego
Około 7 milionów kobiet w Polsce znajduje się w okresie przekwitania. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ostatnia miesiączka, określana mianem menopauzy przypada u kobiety około 51rok życia, podczas gdy, dzięki postępowi medycyny, przeciętny okres życia kobiet sięga 80 lat.
(w roku 1900 srednia długość życia kobiety wynosiła 49lat)
Prawie 1/3 życia (ok.26 lat życia kobiety)i kilkanaście lat aktywności zawodowej współczesnej kobiety przypada więc na okres pomenopauzalny. Niestety wciąż dla większości kobiet jest on równoznaczny z gorszą, mniej wartościową częścią ich życia.
Czynniki wpływające na wystąpienie i czas trwania klimakterium
Wystąpienie czasu pokwitania
Rasa
Dieta
Uwarunkowanie genetyczne
Strefa geograficzna
Miejsce zamieszkania
Gospodarka hormonalna
Choroby przewlekłe
Choroby, w których leczeniu stosuje się terapię hormonalną (PCO)
Czas trwania przekwitania jest różny; przeciętnie wynosi około 10 lat
Menopauza (ok. 50 r.ż.)
Określenie menopauza powstało z połączenia greckiego men- (miesiąc) oraz pausa (przerwa). Menopauza to ostatnia miesiączka w życiu kobiety po której przez 12 miesięcy nie występują krwawienia. Ustala się wówczas stan równowagi hormonalnej charakteryzujący się: spadkiem stężenia estradiolu, zwiększeniem stężenia gonadotropin przysadkowych (FSH i LH), zwiększonym stężeniem gonadoliberyny (LH-RH). Zmieniony poziom hormonów może przebiegać bezobjawowo. W niektórych przypadkach powodować może niekorzystne objawy kliniczne Menopauza jest uwarunkowana fizjologicznie. Nie jest chorobą, ale zachodzące w tym okresie zmiany w organizmie mogą być przyczyną długofalowych problemów zdrowotnych, którym towarzyszy poczucie dyskomfortu i obniżonej jakości życia. W tym okresie wzrasta ryzyko takich chorób jak osteoporoza i choroby układu krążenia.
Postmenopauza (ok. 6-7 lat po menopauzie)
Długotrwały niedobór estrogenów po menopauzie objawia się nie tylko w obrębie właściwych narządów docelowych, jak macica, pochwa, srom czy gruczoł piersiowy, ale także w układzie naczyniowym, moczowym, pokarmowym, nerwowym i kośćcu. Po 50 r.ż drastycznie przybywa kobiet z chorobami krążenia, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hipercholsterolemia, miażdżyca i zawał serca .W obrębie szkieletu kobiet po menopauzie obserwuje się przyśpieszenie demineralizacji, mogące prowadzić do osteoporozy
Deficytowi hormonów (głównie estrogenu) w organizmie kobiety, towarzyszy szereg niekorzystnych objawów psychiczno- wegetatywnych i somatycznych zwanych:
ZMIANAMI WYPADOWYMI
Subiektywny sposób odczuwania dolegliwości klimakterycznych zależny jest od:
Miejsce zamieszkania
Stopnie urbanizacji
Świadomość zdrowotna
Dostępność opieki zdrowotnej/leczenie
Uwarunkowania kulturowe
Choroby przewlekłe, wikłające leczenie
Przyczyny osteoporozy
Przez całe życie człowieka trwa przebudowa kości dzięki stałym procesom niszczenia i tworzenia kości. Od narodzenia do osiągnięcia dojrzałości płciowej u dziewcząt (do ok. 18 roku u chłopców) kości rosną na długość i szerokość. W wieku 14-18 lat przestajemy rosnąć na wysokość, ale kości jeszcze powiększają swoją gęstość do ok. 30 roku życia. Osiągamy wtedy największą masę szkieletu, tzw. masę szczytową kości. Po 45 r.ż. następuje powolna utrata masy kostnej skutkiem przewagi procesu niszczenia kości nad jej tworzeniem. Osteoporoza nazywana jest „cichym złodziejem kości”, gdyż przez całe lata przebiega bezobjawowo, a nierzadko jej pierwszym sygnałem jest złamanie powstające przy niewielkim urazie.
U kobiet zasadniczą przyczyną osteoporozy jest menopauza, która powoduje gwałtowny spadek poziomu estrogenu. Powstaniu choroby sprzyja ponadto wiele tzw. czynników ryzyka np. wczesna menopauza (przed 45 r.ż.), podeszły wiek, uwarunkowania genetyczne, biała rasa, niska podaż wapnia i witaminy D3 w diecie, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu i kawy, mało aktywny tryb życia.
Wśród wszystkich postaci choroby 5% stanowią tzw. osteoporozy wtórne, powstające na skutek innych schorzeń, np.: nadczynność przytarczyc, tarczycy, kory nadnerczy. Osteoporoza może nastąpić również po długotrwałym zażywaniu niektórych leków, jak: glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, leki przeciwpadaczkowe, heparyna.
Złamania w osteoporozie
Złamania są nieuchronnym następstwem nieleczonej osteoporozy. Są one tak częste, że mówimy o epidemii złamań. Szacuje się, że w USA występuje rocznie 1.5 mln złamań, w tym 700 tys. złamań kręgosłupa, 300 tys. złamań szyjki kości udowej, 250 tys. złamań dalszej części kości promieniowej i 300 tys. innych złamań. Życiowe ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek złamania u 50-letniej kobiety wynosi aż 39,7%. Ryzyko złamania szyjki kości udowej jest wyższe niż wystąpienie raka sutka, macicy i jajników razem wziętych, natomiast ryzyko zgonu z tego powodu jest wyższe niż przy raku sutka.
Postępujący w osteoporozie zanik masy kostnej trzonów kręgowych zmniejsza ich wytrzymałość tak, że może dojść nawet do złamań samoistnych. Po 50 r.ż. złamania te występują u co czwartej, a po 85 r.ż. już u co drugiej kobiety. Konsekwencją złamań kręgosłupa mogą być przewlekłe bóle pleców, obniżenie wzrostu (rocznie nawet 3 cm), pogłębiona kyfoza piersiowa - tzw. „wdowi garb”. Połowa złamań kręgosłupa przebiega bezobjawowo. Towarzyszące złamaniom deformacje sylwetki prowadzą do zmniejszenia pojemności oddechowej płuc, pogorszenia wydolności układu krążeniowo-oddechowego i upośledzenia pasażu jelitowego. U osób ze złamaniami kręgów stwierdzono zwiększenie śmiertelności w okresie 5 lat o 15-20%.
Najgroźniejsze są złamania szyjki kości udowej (bliższego końca kości udowej) występujące z częstością 2,5 złamań na 1 000 mieszkańców (30 złamań po 80 r.ż.). Ocenia się, że w 1990 w świecie wystąpiło 1 600 000 złamań, a skutkiem starzenia się społeczeństwa liczba ta w roku 2050 może wynieść aż 6 260 000. Złamania szyjki kości udowej z reguły leczymy operacyjnie. Jednakże niezależnie od zastosowanego tu leczenia w ciągu roku umiera 20% kobiet i 25% mężczyzn, a tych, które przeżyją 50% staje się niepełnosprawna.
Test ryzyka osteoporozy
Czy któreś z Twoich rodziców doznało złamania kości udowej po niewielkim upadku lub stłuczeniu?
Czy doznałaś złamania kości po niewielkim upadku lub stłuczeniu?
Czy zażywałaś leki kortykosteroidowe, np.: Encorton itp. dłużej niż 3 miesiące?
Czy twój wzrost zmniejszył się o więcej niż 3 cm?
Czy pijesz regularnie duże ilości alkoholu (znacznie ponad normę)?
Czy wypalasz dziennie więcej niż 20 papierosów?
Czy cierpisz na częste biegunki (spowodowane takimi chorobami jak celiakia albo choroba Crohna)?
Czy przechodziłaś menopauzę przed 45 rokiem życia?
Czy przestałaś miesiączkować 12 miesięcy lub wcześniej (z innych powodów niż ciąża)?
Jeżeli co najmniej 2 odpowiedzi są pozytywne należy się zgłosić do ośrodka specjalizującego się w leczeniu osteoporozy, gdzie zostaną przeprowadzone odpowiednie badania diagnostyczne.
Profilaktyka i leczenie
Najważniejsza jest profilaktyka. Kobiety - szczególnie z rodzin, w których występowała osteoporoza - powinny spożywać dużą ilość wapnia, tj. dziennie 1000 mg w diecie, a jeśli nie stosują hormonalnej terapii zastępczej - 1500 mg. Konieczna jest zmiana stylu życia. Trzeba rzucić palenie, wypijać znacznie mniej alkoholu i kawy. Wskazany jest aerobik, ale nie np. długodystansowe biegi, bo te sprzyjają osteoporozie.
Bardzo ważna jest hormonalna terapia zastępcza u kobiet już w okresie premenopauzalnym, kiedy stężenie estrogenów mieści się jw normie, ale stwierdza się zmniejszenie gęstości minerału kostnego. Estrogeny podaje się różnymi sposobami w dawce 0,3-1,25 mg/dobę. Dawka estrogenów u kobiet z usuniętymi jajnikami może być wyższa. Konieczne jest wtedy stałe spożywanie wapnia w dawce dobowej 1500 mg.
Jeśli kobiety nie chcą zażywać estrogenów, trzeba podawać im witaminę D3 w dawce 400-800 j. na dobę.
Skutecznymi zamiennikami estrogenów są bisfosfoniany, szczególnie zaś alendronian, który zarówno zapobiega osteoporozie, jak i leczy ją. Bisfosfoniany zmniejszają utratę masy kostnej poprzez hamowanie aktywności komórek kościogubnych (osteoklastów).
Duże nadzieje wiąże się z raloksifenem, który jest selektywnym modulatorem receptorów estrogenowych. Nie jest on tak skuteczny jak alendronian. Bisfosfoniany korzystnie działają u chorych wymagających szybkiego hamowania procesów resorpcji kostnej.
U kobiet, które przestały miesiączkować przed co najmniej 5 laty - warto podawać kalcytoninę łososiową (w postaci sprayu do nosa). Po 2 latach leczenia odnotowuje się poprawę gęstości minerału kostnego. Nie wszędzie jednak kalcytonina jest uznanym lekiem leczącym osteoporozę.
Lekiem, który stymuluje kościotworzenie, jest fluorek sodu. Zanim się go jednak zastosuje, musi dojść do normalizacji (stabilizacji) przebudowy kostnej. Fluorek sodu zwiększa masę kostną i zmniejsza wskaźnik złamań. Warto zwrócić uwagę, że lekarze europejscy zalecają wczesne podawnie fluorku sodu, podczas gdy lekarze amerykańscy są znacznie bardziej wstrzemięźliwi w stosowaniu tego leku. Jak do tej pory amerykański Urząd Federalny ds. Żywności i Leków nie zatwierdził fluorku sodu jako terapeutyku do leczenia osteoporozy.
Celem leczenia osteoporozy jest uniknięcie pierwszego złamania, a w razie już jego wystąpienia zapobieganie kolejnym złamaniom. Obecnie dysponujemy wieloma lekami o wysokiej skuteczności klinicznej.
Leki te zwiększają gęstość mineralną kości i obniżają ryzyko złamania. Niezależnie od aktywnego leku każdemu pacjentowi zaleca się przyjmowanie preparatów wapniowych (ok. 800m - 1200 mg) i witaminy D3 (ok. 1000 jm).
Współcześnie najczęściej w osteoporozie stosuje się następujące grupy leków:
bisfosfoniany
kalcytoninę
estrogeny i pochodne
SERM-y (wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych)
Lekarz podejmuje decyzję o rozpoczęciu leczenia i doborze preparatu
Niezależnie od leczenia farmakologicznego w osteoporozie konieczne jest zapobieganie upadkom, ponieważ większość złamań kończyn jest ich skutkiem. Kluczowe znaczenie ma ogólna kondycja fizyczna, choroby współistniejące i przyjmowane leki. Ruch jest w stanie zastąpić wiele leków, ale żaden lek nie zastąpi ruchu.
Do kogo zwrócić się o pomoc?
Leczeniem osteoporozy zajmują się specjaliści: reumatolog, ortopeda, ginekolog lub endokrynolog, którzy legitymują się dyplomami ukończenia kursów organizowanych przez Polską Fundację Osteoporozy. W wielu miejscowościach istnieją specjalistyczne centra leczenia osteoporozy. Bezpłatne porady i badania diagnostyczne w obecnym systemie Służby Zdrowia w Polsce można uzyskać na podstawie skierowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W usługach odpłatnych skierowanie nie jest wymagane.
Zioła i ziołopochodne preparaty
W łagodzeniu objawów menopauzy najczęściej stosowanymi ziołami oraz preparatami zawierającymi fitoestrogeny są:
Pluskwica groniasta - preparat zawierający naturalne fitoestrogeny (tabletki pod nazwą Menofen, Remifemin). Według producenta lek łagodzi neurowegetatywne objawy menopauzy; jak lęk, depresja, zaburzenia nastroju, zmniejsza również znacząco wskaźnik menopauzalny Kuppermana. Jednocześnie udowodniono, że pluskwica nie powoduje pogrubienia endometrium, nie wpływa na proliferację nabłonka pochwy, nie zmienia stężenia FSH, LH i PRL w surowicy, a parametry te są miernikiem działania estrogenowego.
Objawem niepożądanym mogą być nudności i wymioty przy stosowaniu zbyt dużych dawek.
Dang gui będący odmianą arcydzięgla. Tradycyjny lek medycyny chińskiej regulujący cykl miesięczny, wzmacniający macicę, normalizujący krew. Jednakże kliniczne badania naukowe przeprowadzane w klasyczny sposób nie wykazały istotnych właściwości dang gui w łagodzeniu objawów menopauzy, wpływu na stężenie estradiolu i gonadotropin, czy zmiany cytologii pochwy. Lek może być potencjalnie fotouczulający.
Wiesiołek dwuletni bogaty w kwas gammalinolenowy i związki przeciwkrzepliwe zalecany przy dolegliwościach bólowych piersi, łagodzeniu objawów napięcia przedmiesiączkowego i menopauzy, zaburzeniach pęcherza moczowego. Badania kliniczne nie wykazały istotnej skuteczności preparatu. Może on powodować objawy żołądkowo-jelitowe, a w połączeniu z fenotiazyną wywoływać drgawki.
Kozłek lekarski zalecany w łagodzeniu objawów menopauzy ze względu na łagodne działanie nasenne i uspokajające.
Terapie uzupełniające
Terapie uzupełniające mogą być stosowane oddzielnie lub łącznie jedna z drugą. Każda taka terapia traktuje organizm jako całość, a nie tylko jako dysfunkcję jednego narządu, chociaż oczywiście działa na pewne wybrane objawy, np. uderzenie gorąca, depresje czy naglące parcie. Stosuje się bardzo różne terapie uzupełniające, ale te podane poniżej są najczęstsze. Zawsze należy przed rozpoczęciem ich stosowania skonsultować się ze specjalistą.
Homeopatia
Działa na zasadzie naturalnych surowców, np. rozcieńczony, nietoksyczny roztwór jadu węża powoduje zniesienie uderzeń gorąca, gdyż nierozcieńczony wywołuje częstoskurcz serca i uczucie gorąca. Leki homeopatyczne działają zarówno na poszczególne objawy jak i na cały organizm kobiety.
Ziołolecznictwo
Wiele ziół stosowanych w okresie menopauzy, takie jak Vitex agnucastus,zawiera estrogeny lub ich prekursory. Szałwię stosuje się przy uderzeniach gorąca , czarną porzeczkę przy schorzeniach układu moczowego, a kwiaty czarnego bzu lub korzenie waleriany przy bezsenności.
Akupunktura
Specjaliści w tej dziedzinie leczenia ukżywają bardzo cienkich igieł celem nakłucia punktów na ciele, które wpływają na prawidłowe chi kobiety (przepływ energii w ciele). Akupunktura jest najefektywniejsza w leczeniu zespołów bólowych.
Aromaterapia
Używanie rozcieńczonych olejków może wzmocnić i zrelaksować kobietę. Stąd aromaterapia jest najlepsza w stanach pobudzenia oraz zmęczęnia.
Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentką w okresie klimakterium:
- przekazanie pacjentce wiedzy na temat okresu klimakterium, o problemach jej dotyczących oraz pomoc w ich rozwiązaniu;
- przedstawienie metod leczenia dolegliwości występujących w tym okresie a także propagowanie zdrowego stylu życia, odpowiedniej diety i aktywności fizycznej zarówno przed, w czasie, jak i po menopauzie;
- edukacja w zakresie umiejętności radzenia sobie z pojawiającymi się dolegliwościami w inny niż farmakologiczny sposób;
- można zalecić dokładne notowanie daty pojawienia się krwawienia miesięcznego, jego nasilenia, długości krwawienia a także ewentualnych dolegliwości bólowych występujących podczas krwawienia miesięcznego (pomaga to nie tylko w zorientowaniu się jak przebiega cykl menstruacyjny ale i także ułatwia lekarzowi dobór właściwego leczenia hormonalnego);
- zalecić używanie odzieży przewiewnej oraz takiej, która łatwo wchłania pot i szybko schnie, najlepiej ubranie z naturalnego włókna;
- zwrócić uwagę na to, że w pomieszczeniach wskazana jest niższa temperatura, częste otwieranie okna, zapewnienie dopływu chłodnego powietrza;
- zalecić unikania stresu, wykonywania ćwiczeń oddechowych, które zmniejszają napięcie psychiczne;
- częste chłodne kąpiele również pozytywnie wpływają na zwalczanie tych dokuczliwych objawów;
- dieta bogata w witaminę E pomaga w zwalczeniu uderzeń gorąca;
- aby złagodzić niekorzystne objawy w obrębie narządu płciowego takie jak suchość pochwy, pieczenie, świąd a także krwawienie oraz ból podczas współżycia płciowego kobiety powinny zadbać o odpowiednie nawilżenie pochwy, stosując środki nawilżające;
- należy zalecić wykonywanie ćwiczeń Kegla, które wzmacniają mięśnie dna miednicy, pomagają także w przypadku nietrzymania moczu;
- w przypadku kobiet decydujących się na hormonalną terapię zastępczą powinno się pomóc kobiecie dostrzec właściwą metodę terapii, przedstawiając jej wszelkie zalety oraz wady poszczególnych rodzajów terapii, a także zapoznać z ewentualnymi objawami ubocznymi;
- ważne jest poinformowanie kobiety, aby zgłaszała wszystkie niepokojące dolegliwości podczas leczenia, które mogą pogorszyć jej stan zdrowia;
Rola pielęgniarki w profilaktyce osteoporozy:
- zalecić utrzymanie prawidłowej diety: (wysokowapniowa 1000 - 1500 mg/d, warzywa zielone, orzechy, ryby konserwowe, unikanie kofeiny i nadmiernego spożycia alkoholu;
- polecić wykonywanie ćwiczeń fizycznych (z niewielkim obciążeniem, uruchomienie całego kręgosłupa, wzmocnienie mięśni brzucha i grzbietu, unikanie nadmiernych ruchów zgięciowych);
- unikanie palenia tytoniu;
- zalecić unikanie wszelkiego rodzaju sytuacji mogących zakończyć się upadkiem oraz leczenie zaburzeń sprzyjających większej urazowości;
- polecenie noszenia odpowiedniego, stabilnego obuwia na gumowych, nie ślizgających się podeszwach, zrezygnowanie z wysokich obcasów, unikanie wychodzenia z domu w razie gołoledzi na drodze;
- usunięcie z podłóg przesuwających się chodników i wyklejenie wanny, zapobiegające poślizgnięciu się w czasie kąpieli;
- umocowanie przy wannie poręczy ułatwiających bezpieczne wchodzenie i wychodzenie;
Bernard Jean - Louis Blanc & Leon Boubli. Ginekologia - Podręcznik dla lekarza praktyka, Wydawnictwo: Ossolineum Wrocław-Warszawa-Kraków 1995
Maida Taylor, Fitoestrogeny i zioła - alternatywa dla konwencjomalnej hormonalnej terapii zastępczej, Ginekologia po dyplomie; maj 2000.
Willibald Pschyrembel, Günter Strauss, Eckhard Petri (red.)-Ginekologia praktyczna, PZWL
Tomasz Opala (red.) Ginekologia. Podręcznik dla położnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów
Bogdan Chazan (red.) Ginekologia w praktyce lekarza rodzinnego 2004
G. Martius, M. Breckwoldt, A. Pfleiderer- Ginekologia i położnictwo
http://www.ginekolog.pl/mod/encyklopedia/M/menopauza/518
Anna Sienkiewicz, V rok położnictwa
Katarzyna Pietraszko