Opieka pielęgniarska nad chorym unieruchomionym

Unieruchomienie- To fizyczne ograniczenie aktywności całego ciała lub poszczególnych jego części w zakresie: zmiany pozycji w łóżku, obracania się, siadania, wstawania z łóżka, chodzenia.

Chorych leżących możemy zaklasyfikować do dwóch grup

• krótkotrwale unieruchomieni, np. po zabiegach chirurgicznych, ortopedycznych, neurochirurgicznych, ginekologicznych którzy rokują szybki powrót do zdrowia

• przewlekle unieruchomieni – nie rokujący powrotu do normalnej sporawości fizycznej. W tej grupie można wydzielić podgrupy pacjentów pod względem stanu przytomności,

Długotrwałe unieruchomienie może przyjąć postać:

Akinezji- inaczej bezruchu, charakteryzującego się całkowitym lub częściowym upośledzeniem ruchów

Hipokinezji- stanu niedostatecznego ruchu w stosunku do potrzeb organizmu

Długotrwałe przebywanie pacjenta w łóżku i brak aktywności ruchowej prowadzi do pogorszenia wydolności czynnościowej wielu układów i powstania objawów określanych mianem: „ZESPOŁU UNIERUCHOMIENIA”

Zmiany kliniczne związane z długotrwałym przebywaniem w pozycji leżącej obejmują:

• Stawy- atrofia struktur stawowych, przykurcz,

• Mięśnie- atrofia będąca wynikiem choroby i braku aktywności fizycznej

• Kości- atrofia, osteoporoza, złamania

• Serce: zmniejszenie rezerwy sercowej, objętości wyrzutowej, spoczynkowa powysiłkowa tachykardia

• Układ sercowo-naczyniowy: zwiększenie lepkości krwi, obniżenie ciśnienia w odpowiedzi na bodziec ortostatyczny, zakrzepowe zapalenie żył

• Płuca- zatory płucne, niedodma, zapalenie płuc

• Układ moczowy- infekcje, kamica

• Układ pokarmowy- anoreksja, niedożywienie, zaparcia

• Skóra- atrofia( zanik skóry), odleżyny

• Stany psychiczne- lęki, niepokój, agresja, depresja, dezorientacja

• Hipotonia ortostatyczna jest to spadek ciśnienia skurczowego krwi o ponad 20 mmHg lub spadek ciśnienia rozkurczowego o ponad 10 mmHg po 3 minutach od pionizacji. Wywołana jest nieprawidłową funkcją układu autonomicznego (współczulny i przywspółczulny). Przyjęcie pozycji stojącej przez pacjenta powoduje przemieszczenie dużych ilości krwi do dolnych partii ciała.

Objawy hipotonii ortostatycznej

• zawroty głowy,

• zaburzenia równowagi;

• mroczki przed oczami;

• ból wieńcowy;

• tzw. ból wieszakowy - ból karku w pozycji stojącej

Główne następstwa unieruchomienia

• Odleżyny

• Odparzenia

• Przykurcze

• Zaniki mięśniowe

• Zakrzepowe zapalenie żył

• Zapalenie płuc

• Zakażenia układu moczowego

• Zaparcia

Profilaktyka unieruchomienia - Oznacza zapobieganie, czyli postępowanie mające na celu zmniejszenie bądź zlikwidowanie, przyczyn które w wyniku unieruchomienia pacjenta mogą prowadzić do powstania wielu niekorzystnych dla organizmu stanów patologicznych.

Zapobieganie powikłaniom, powinno uwzględnić usprawnianie poszczególnych układów, do najbardziej istotnych należą:

Zapewnienie pacjentowi właściwej pozycji ułożeniowej zapobiegającej: zniekształceniom układu kostno- stawowego, odleżynom, odparzeniom. W ułożeniu pacjenta należy zwrócić uwagę ma:

• symetrie barków i bioder,

• prawidłowe ułożenie głowy,

• ułożenie stop

Nie wolno dopuścić do powstania patologicznych pozycji oraz wynikających z tego zniekształceń i powikłań, tj. odleżyn, przykurczy, kurczy mięśni, zaników mięśniowych, zapalenia płuc, zapalenie żył, opadania stop.

W pozycji leżącej tułów powinien zachować oś z biodrami, kolanami i stawami skokowymi, a palce nóg powinny być skierowane ku górze. Stawy ramienne ustawia się w pozycji zgięcia (30°) i odwodzenia (35°), stawy nadgarstkowe w wyproście.

Pacjenta można także układać w pozycji na brzuchu lub boku. Do ustalenia pozycji można używać poduszek lub wałków bądź innych udogodnień. Zmiana pozycji powinna odbywać się co 2 h. Celem zmiany pozycji ciała jest:

• Złagodzenie dolegliwości bólowych

• Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zapaleniu płuc

• Pobudzeniu reakcji ortostatycznych

• Wsparcie czynności życiowych, np. oddychania, krążenia, trawienia

• Dobre samopoczucie chorego

• Stworzenie korzystnych warunków do przeprowadzenia rehabilitacji, ćwiczeń gimnastycznych

• uruchamiania chorego

• Zachęcanie do samodzielnej aktywności

• Zachęcania do kontaktów z otoczeniem

PROFESJONALNE UDOGODNIENIA

• Poduszki z gąbki gumowej

• Poduszki o rożnych kształtach, wypełnione silikonem, żelem, woda, powietrzem, gorczyca, wkładem poliestrowym

• Materace przeciwodleżynowe dynamiczne

• Krążki, wyściółki pośladkowe

• Podkłady z gąbki, z tworzywa piankowego, kształt klinów, mat kostek

• Lejce, drabinki, uchwyty, stoliki

• Worki z piaskiem(ciężkie), służą do unieruchomienia np. pod kończyny dolne lub do wywołania ucisku

• Gąbki

• Kółka pod kolana lub na kark

• Poduszki karkowe

• Łuk łóżkowy z metalu lub drewna

• Łóżko mechaniczne lub elektryczne o regulowanej wysokości(50-80cm), z regulowanym oparciem na plecy wbudowanym w wezgłowiu, profilowane podwójnie łamane lub czterosekcyjne z uchwytami pomagającymi pacjentowi podciągnąć się

Zapewnienie pacjentowi wygodnego łóżka z materacem grubości ok. 10 cm., spełniającego także funkcje materaca przeciwodleżynowego. Z ruchomymi częściami pozwalającymi na zmianę pozycji od leżącej do siedzącej, wyposażonego w wysięgniki z uchwytami pomagającymi pacjentowi podciągnąć się.

NIEPROFESJONALNE UDOGODNIENIA

• Poduszki o rożnych rozmiarach i z rożnym wypełnieniem np. pierze, plewy, proso, sztuczne materiały, włosie, siemię

• Koce

• Kawałki kożucha, runo owcze lub sztuczne futro

Zmiana pozycji powinna odbywać się co 2 h. Celem zmiany pozycji ciała jest:

• Złagodzenie dolegliwości bólowych

• Zapobieganie odleżynom, przykurczom, zapaleniu płuc

• Pobudzeniu reakcji ortostatycznych

• Wsparcie czynności życiowych, np. oddychania, krążenia, trawienia

• Dobre samopoczucie chorego

• Stworzenie korzystnych warunków do przeprowadzenia rehabilitacji, ćwiczeń gimnastycznych uruchamiania chorego. Zachęcanie do samodzielnej aktywności. Zachęcania do kontaktów z otoczeniem

PODCZAS ZMIANY POZYCJI NALEŻY:

• Przekazać pacjentowi informacje/instrukcje ułatwiające poruszanie się

• Udzielić porad albo asystować choremu przy poruszaniu się

• Wykorzystać dostępne środki mechaniczne

• Przed przystąpieniem do jakiejkolwiek czynności należy ocenić wydolność samoobsługowa pacjenta i zaplanować wykonanie działania.

Po każdym ułożeniu należy dokonać w karcie pacjenta lub innej dokumentacji dostępnej na oddziale opisu pozycji lub symbolicznego oznaczenia pozycji i zastosowanych udogodnień oraz godziny dokonanej zmiany.

Utrzymanie czystości ciała pacjenta, bielizny osobistej pościelowej i najbliższego otoczenia.

Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w pomieszczeniu w którym przebywa chory

Stworzenie optymalnych warunków do wypoczynku i snu

Przygotowanie i nakłanianie pacjenta do aktywności czynnościowej w zakresie jego możliwości (ubieranie się, odżywiane higiena, zmiana pozycji ciała)

Przygotowanie rodziny do współpracy w zakresie pielęgnowania chorego

Wnikliwa obserwacja pacjenta.

Dokumentowanie wykonanych zabiegów.

Zachęcanie i umożliwianie kontaktu z innymi członkami zespołu interdyscyplinarnego, innymi pacjentami, członkami rodziny.

Organizowanie zajęć rekreacyjnych, terapii zajęciowej

Dbanie o stan psychiczny pacjenta, udzielanie wsparcia, stosowanie psychoterapii elementarnej

Uwarunkowania prawne: Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarza (DzU z listopada 2007 r.), jest ona uprawniona do wykonywania samodzielnie, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego odpowiedniego dla wykonywanych działań, następujących działań:

• Prowadzenia rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z unieruchomienia

• Prowadzenia usprawniania ruchowego (siadanie, pionizacja, nauka chodzenia, nauka samoobsługi)

• Prowadzenia aktywizacji podopiecznych z wykorzystaniem elementów terapii zajęciowej (rysowanie, szycie, wycinanie, szydełkowanie itp.)

• Zastosowanie rehabilitacji przyłóżkowej przez zespół pielęgniarski może istotnie zmniejszyć negatywny wpływ unieruchomienia, polepszając proces zdrowienia i stan ogólny chorego

Cele rehabilitacji:

Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc
• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony
• Zwiększenie siły mięśni oddechowych
• Pobudzenie do skutecznego kaszlu
• Zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z kończyn dolnych
• Utrzymanie prawidłowej funkcji pompy mięśniowej kończyn dolnych
• Wczesne uruchamianie i pionizacja

Przed rozpoczęciem ćwiczeń, w trakcie ich trwania oraz po ich zakończeniu należy wykonywać pomiar tętna, ciśnienia tętniczego krwi, częstości oddechów

Odparzenia

Powstają w wyniku niezachowania higieny ciała w miejscach, gdzie dwie powierzchnie ciała narażone są na ocieranie się o siebie. Miejsca narażone na odparzenia

• Pod i między palcami

• W pachwinach

• W szparze pośladkowej

• Między fałdami powłok brzusznych

• Pod piersiami

• Pod workiem mosznowym

Objawy odparzenia: Zaczerwienienie; Obrzęk; Przerwanie ciągłości naskórka; Wilgotna, szorstka skóra; Ból

Działania pielęgniarskie zapobiegające odparzeniom:

• Dokładne mycie skóry ciepłą wodą z dodatkiem delikatnych środków myjących

• Staranne osuszanie skóry po wykonaniu toalety ciała (unikanie pocierania)

• Stosowanie kosmetyków pochłaniających pot

• Zaopatrzenie chorego w przewiewną, bezszwową bieliznę

• Odzież chorego powinna być wykonana z naturalnych tkanin, tj. bawełna, len, jedwab

• Częsta zmiana i używanie dobrej jakości pościeli

• Unikanie przegrzania chorego

• Wystawianie miejsc narażonych na działanie świeżego powietrza (wietrzyć skórę przez ok.15 min, 3-4 razy dziennie)

• Jeżeli pacjent jest zaopatrzony w pampersa należy zmieniać go regularnie

Przykurcze. Przykurcz to utrata pewnego zakresu ruchu w stawie. U pacjenta unieruchomionego, ułożenie kończyn w pozycji zgięciowej powoduje, że włókna mięśniowe i tkanka łączna ulegają adaptacji do mniejszej długości. Występowanie przykurczów jest jednym z najcięższych, lecz najłatwiej poddających się profilaktyce powikłań unieruchomienia. Już po 10 dniach od unieruchomienia mogą się tworzyć przykurcze mięśniowe i stawowe. Dlatego dąży się do tego, by jak najszybciej podjąć próby uruchomienia chorego, aby ograniczyć negatywne skutki leżenia w łóżku, konieczna jest aktywność ruchowa.

Działania pielęgniarskie w profilaktyce przykurczów:

• Codzienne wykonywanie ćwiczeń czynnych lub biernych, obejmujących wszystkie stawy kończyn dolnych i górnych

• Rozciąganie mięśni pacjenta w sposób płynny, nie szarpiący. Chory nie może odczuwać bólu

• Motywowanie pacjenta do ćwiczeń

• Edukacja rodziny chorego

• Stosowanie pozycji zapobiegających powstawaniu lub pogłębianiu się przykurczy

Zalecane jest wykonanie co 4-5 godzin 5 pełnych ruchów w zagrożonych przykurczami stawach:

• ruch odwiedzenia i przywodzenia oraz ruchy rotacyjne w  stawach ramiennych

• zginanie i prostowanie oraz ruchy rotacyjne w nadgarstkach

• zginanie i prostowanie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych

• odwodzenie i przywodzenie kończyn dolnych

• zginanie i prostowanie stóp oraz palców stóp

• skręty w stawie skokowym

• odwracanie na boki

Zaniki mięśniowe

Wskutek unieruchomienia dochodzi do postępującej utraty siły mięśniowej (ok. 20% na tydzień). Najbardziej narażone na ujemne skutki tego stanu są mięśnie kończyn dolnych. Działania pielęgniarskie w ramach profilaktyki:

1)Stosowanie ćwiczeń:

• Biernych- wykonywane przez pielęgniarkę bez udziału chorego

• Czynnych- wykonywane przez chorego na polecenie pielęgniarki

• Czynno-biernych- część ruchu wykonuje pielęgniarka przy czynnym udziale chorego

• Izometrycznych- do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi bez wykonania ruchu.

2) Stopniowa pionizacja chorego

• Nauka obracania się na boki i przesuwanie się w łóżku

• Nauka samodzielnego siadania z i bez podparcia

• Siadanie ze spuszczonymi nogami

• Nauka przechodzenia z łóżka na krzesło

• Pionizacja przyłóżkowa

• Próba wykonania kilku kroków

• Spacer wokół łóżka

U osób znacznie osłabionych można wykorzystać sprzęt ortopedyczny, podpórki dwukołowe, balkoniki, kule łokciowe.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa =Inaczej zakrzepica żył głębokich. To stan chorobowy polegający na powstaniu zakrzepu (skrzepliny) w układzie żył głębokich, najczęściej kończyn dolnych

Wczesne objawy zakrzepicy

• Zwiększone ocieplenie

• Zaczerwienienie

• Obrzęk kończyny

• Ból

• Uczucie ciężkości

• Mrowienie w kończynach

Główny cel profilaktyki przeciw zakrzepowej i przeciw zatorowej - Zwiększenie przepływu żylnego i jego prędkości oraz usunięcie czynników ryzyka. W każdym szpitalu powinno się opracować wewnętrzne standardy profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Działania pielęgniarskie podejmowane w ramach profilaktyki

• Systematyczne ćwiczenia oddechowe polegające na wykonywaniu głębokich wdechów i wydechów tak, aby wszystkie obszary płuc były regularnie wentylowane

• Wyższe ułożenie kończyn dolnych, jednak bez wałków podkolanowych, aby nie tamować odpływu krwi żylnej. - Szyny Brauna, Poduszka ortopedyczna pod nogi

• W przypadku wystąpienia tego objawu zaleca się wyższe ułożenie chorej kończyny, wykonywanie chłodnych okładów z Altacetu i obserwację kończyny w kierunku stanu zapalnego.

• Cwiczenia p/zakrzepowe - W ciągu doby chory powinien wykonać około 1000 ruchów kończynami dolnymi. Pobudzenie pompy mięśniowej przez specjalne ćwiczenia kończyn dolnych polegających na: obracaniu stopami, podnoszeniu i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni podudzi, uniesienie kończyn. Co godzinę chory wykonuje 16 rytmicznych zgięć podeszwowych i grzbietowych stóp o zakresie ok. 30 °. Niezbędna jest systematyczność ćwiczeń. Dodatkowo wykonuje się ruchy również w innych stawach. Masaż ruchami kolistymi stóp i podudzi (zawsze w kierunku serca)

• Równocześnie stosuje się profilaktykę bierną (bandażowanie, pończochy o stopniowanym ucisku)

• Wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez:

• zakładanie opasek elastycznych (dzięki uciskowi żył powierzchniowych przez opaski przywrócone są w krążeniu żylnym warunki zbliżone do prawidłowych oraz zwiększa się szybkość przepływu krwi żylnej w żyłach głębokich)

Zasady zakładania opaski uciskowej:

• Opaskę zakłada się tylko w pozycji leżącej, kończyna dolna powinna być tak ustawiona, aby stopa znajdowała się pod kątem prostym w stosunku do podudzia

• Opaskę zakłada się spiralnie od podstawy stopy do pachwiny, stosując obwoje spiralne lub kłosowe zaginane wstępujące, a w okolicy stawu kolanowego i skokowego- opatrunek żółwiowy rozbieżny

• Opaska powinna przylegać ściśle do kończyny

• Opaskę należy zmieniać 2 razy dziennie, kontrolując przy tym stan skóry w miejscu ucisku, zwracając szczególną uwagę na ewentualne zaczerwienienia, obrzęki oraz stan ukrwienia palców kończyny dolnej

Przeciwwskazania do stosowania opasek uciskowych

• Zaburzenia ukrwienia tętniczego

• Zakażenia skóry (np.: róża)

• Świeża zakrzepica żylna

• Stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych powodujących przyspieszenie przepływu krwi w żyłach podudzi

• Rozmiar pończoch jest dobierany indywidualnie na podstawie wymiaru obwodu łydki i uda (pomiaru dokonuje się rano w pozycji leżącej) oraz długości kończyny od pięty do fałdu pośladkowego

Klasy ucisku wytwarzane przez opaski

Klasa I – produkty tej klasy zalecane są głównie w profilaktyce przewlekłej niewydolności żylnej, w okresie ciąży (zapobiegawczo i leczniczo), w przypadku obecności niewielkich żylaków oraz po chirurgicznym usunięciu żylaków (co najmniej przez 3 – 6 miesięcy).

Klasa II – umiarkowany stopień ucisku; produkty tej klasy mogą być stosowane w przypadku dużych żylaków w czasie ciąży, po skleroterapii i operacjach na żylakach, a także przy występowaniu obrzęków i zagojonych owrzodzeń.

Klasa III – wyroby uciskowe tej klasy zalecane są w przypadku wyraźnie zaznaczonej niewydolności żylnej, obrzękach limfatycznych, pourazowych, oraz w zagojonych owrzodzeniach.

Klasa IV – produkty o najsilniejszym stopniu ucisku, powinny być stosowane tylko w ciężkim zespole pozakrzepowym oraz w nieodwracalnych obrzękach limfatycznych.

• Stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych powodujących przyspieszenie przepływu krwi w żyłach podudzi

• Rozmiar pończoch jest dobierany indywidualnie na podstawie wymiaru obwodu łydki i uda (pomiaru dokonuje się rano w pozycji leżącej) oraz długości kończyny od pięty do fałdu pośladkowego

• Odpowiadających I klasie, mogą być stosowane u pacjentów długotrwale unieruchomionych w łóżku.

• Użycie tych pończoch powoduje dwukrotne przyspieszenie przepływu krwi w żyłach podudzi.

• Wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegach operacyjnych ( z uwzględnieniem rodzaju zabiegu i wydolności układu krążenia). Już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym chory powinien wykonywać ruchy kończyn dolnych: zginanie w stawach biodrowych i kolanowych, unoszenie wyprostowanej kończyny, odwodzenie i przywodzenie, ruchy obrotowe w stawie biodrowym. Powinien siadać i jeśli nie ma przeciwwskazań wstawać z łóżka

• Profilaktyka farmakologiczna - Profilaktyka farmakologiczna przeciwkrzepliwy/przeciwzakrzepowe (obecnie najczęściej heparyny drobnocząsteczkowe np. Fraxiparyna). Leczenie przeciwzakrzepowe nie jest wskazane w przypadku krwawień z przewodu pokarmowego, nowotworów, zawału serca, cukrzycy. Niepożądane objawy środków przeciwzakrzepowych to: krwawienia, np.z przewodu pokarmowego (sprawdzać czy stolec nie jest czarny ), nudności i wymioty, biegunka, zaburzenia w pracy wątroby, priapizm - bolesny, uporczywy wzwód członka

• przerywana kompresja pneumatyczna (ciśnienia 40-45 mmHg)

Zapalenie płuc

Definicja (WHO)- Ostra choroba miąższu płucnego i/lub tkanki śródmiąższowej przebiegająca z charakterystycznymi objawami klinicznymi i radiologicznymi. Upośledzenie wentylacji płuc jest wynikiem zaburzeń: Osłabienia odruchu kaszlowego i/lub jego małej efektywności; Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej; Zaburzenia ruchów przepony. Choremu unieruchomionemu należy zapewnić warunki do właściwej wymiany gazowej w płucach, zapobiegając hipowentylacji i niedrożności dróg oddechowych.

Działania pielęgniarskie zapobiegające rozwojowi zapalenia płuc:

• regularna zmiana pozycji -częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny)

• układanie głowy ze zwróceniem pod kątem 30° w bok w celu uniknięcia zapadania się języka

• nacieranie, oklepywanie i masaż klatki piersiowej

• ćwiczenia oddechowe, odkasływanie

• zapewnianie właściwego mikroklimatu (temperatura 18-20°C, wilgotność 50-60% poprzez zastosowanie nawilżaczy, wietrzenie)

• poprawa odporności chorego: podawanie witaminy C, dieta bogatobiałkowa, zwiększenie podaży owoców i warzyw

• zastosowanie lekkiego okrycia pacjenta, luźnej, przewiewnej, wchłaniającej pot bielizny osobistej

• Wspomaganie i pobudzanie odruchu kaszlowego poprzez oklepywanie, inhalacje, drenaż ułożeniowy. Zasady wykonywania inhalacji: - 3 razy dziennie przez 15 minut - Do inhalacji stosuje się leki mukolityczne, wykrztuśne oraz rozkurczające oskrzela, niekiedy przeciwzapalne - Wskazany rytm oddechowy 5-6 oddechów na minutę - Przerwa na szczycie wdechu trwająca od minimum 3-5 s do nawet 25 s

Ćwiczenia oddechowe

Istotę kinezyterapii oddechowej stanowią ćwiczenia mięśni oddechowych: przepony, mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, mięśni brzucha. Ćwiczenia wdechu i wydechu powinno wykonywać się często lecz z niewielką ilością powtórzeń (3-4) aby uniknąć hiperwentylacji

Celem ćwiczeń oddechowych jest POPRAWA CZYNNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO poprzez:

• utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc

• zwiększenie ruchomości klatki piersiowej

• zwiększenie siły mięśni oddechowych

• pobudzenie do efektywnego kaszlu

Ćwiczenia oddechowe mogą być prowadzone jako:

• Ćwiczenia bierne np.: ruchy bierne kończyn górnych

• Ćwiczenia czynno-bierne np. oddech czynny pacjenta wspomagany biernymi ruchami kończyn górnych i dolnych

• Ćwiczenia wspomagane czynnymi ruchami kończyn górnych i dolnych

• Ćwiczenia wolne - wykonywanie prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach

• Ćwiczenia z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz. Opór może stwarzać:

• woda

• ręka pielęgniarki

• przybory (worki z piaskiem)

• zmniejszenie drogi oddechowej (wydech przez rurkę)

Zakażenia układu moczowego

To powikłanie unieruchomienia wynikające z zaburzeń mikcji, defekacji i błędów higienicznych. Może doprowadzić do niewydolności nerek lub nawet posocznicy.

Działania pielęgniarskie podejmowane w ramach profilaktyki

1. Wytwarzanie u chorego nawyku regularnych mikcji, bez wielogodzinnego przetrzymywania moczu w pęcherzu

2. Obfite pojenie doustnie lub przez sondę

3. Zachowanie higieny ujścia cewki moczowej pacjenta

• stosowanie płynów do higieny
  intymnej zamiast mydła

• dokładne podmywanie
  (u kobiet wykonywanie ruchów w kierunku od przodu do tyłu)

• stosowanie bielizny z naturalnych tkanin, np. bawełny czy mikrofibry. Nie powinna być ona zbyt obcisła

4. Zakwaszanie moczu poprzez podawanie:

• Witaminy C , Soków/herbatek z aronii , żurawiny, czarnej porzeczki

• Wczesne uruchamianie pacjenta, sadzanie, zmiana pozycji

• Przepłukiwanie pęcherza roztworami leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych (na zlecenie lekarza)

• Nauka i motywowanie pacjenta do wykonywania ćwiczenia Kegla. Mięśnie Kegla, znane też jako mięśnie dna miednicy stanowią strukturalną podporę dla organów wewnętrznych. Ćwiczenie mięśni Kegla polega na ich napięciu. Napięcie powinno trwać pięć sekund, tak jak i czas ich rozluźnienia. Leżenie na plecach, nogi ugięte w stawach kolanowych i biodrowych, ręce wzdłuż tułowia. Napięcie dolnej partii ciała, a następnie „wciągnięcie zawartość pęcherza moczowego do wnętrza brzucha"; dół brzucha powinien być teraz napięty. Utrzymanie napięcia przez 5-10 sekund. Podczas ćwiczeń należy swobodnie oddychać, nie wstrzymywać oddechu.

• W przypadku problemów z oddaniem moczu zakładanie cewnika Folley’a (wymienianego co dwa tygodnie)

• Regularne badanie moczu z posiewem na zlecenie lekarza

• Natychmiastowe wdrażanie antybiotykoterapii na zlecenie lekarza

Zaparcia - Zaparcie jest to oddawanie rzadziej niż co drugi dzień małych ilości, nadmiernie suchych, twardych stolców. Działania pielęgniarskie podejmowane w ramach profilaktyki

1. Przeprowadzenie z pacjentem wywiadu ukierunkowanego na:

• dotychczasowe próby defekacji

• czas trwania zaparcia

• częstość wypróżnień, ilość, konsystencję, kształt stolca

• objawy towarzyszące oddawaniu stolca

2. Badanie fizykalne brzucha w kierunku występowania twardych mas kałowych i wzdęcia brzucha, osłuchiwanie perystaltyki jelit

3. Zastosowanie diety bogato resztkowej- zwiększenie ilości błonnika pokarmowego do 20/30 g na dobę, w kilku porcjach.

• Podawanie choremu posiłków regularnie, co 3-4 godziny

Podawanie:

• owoców i warzyw: jabłek, agrestu, poziomek, ogórków, winogron, suszone śliwki, rzepy, buraków, rzodkiewek, pomidorów, szczawiu, roślin strączkowych, ziemniaków

• Produktów zbożowych: kaszy gryczanej, jęczmiennej, chleba razowego, chleba żytniego, otrąb

• Chłodnych płynów: wody, maślanki, kefiru, kompotu z suszonych śliwek

• Tłuszczów- masła, oliwy z oliwek

• Potraw gotowanych, gotowanych na parze lub pieczonych w folii.
  Należy unikać potraw smażonych.

• Podawanie choremu co najmniej 2 litrów płynów dziennie (woda, soki marchwiowe, wielowarzywne, przecierowe owocowe, zielona herbata)

• Wyeliminowanie z diety pacjenta warzyw wzdymających (fasola, groch, kapusta, cebula

• Z jadłospisu pacjenta należy wykluczyć kakao oraz czekoladę

4. Zwiększenie aktywności ruchowej podczas leżenia w łóżku:

• Częsta zmiana pozycji, ćwiczenia mięśni brzucha, ćwiczenia oddechowe

• Masaż brzucha kilka razy dziennie: dłonią przez 2-3 minuty, z zastosowaniem ruchów głaskających w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara

5. Stosowanie doustnych środków przeczyszczających:

• Środki torujące (parafina płynna)

• Zioła (np.: Normosan, Normovit)

Na zlecenie lekarza:

• Leki osomotyczne (Laktuloza, Normalac)

• Leki drażniące (Bisacodyl, czopki glicerynowe)

• Pro kinetyki (Metoklopramid)

6. Wykonanie zabiegów dorektalnych

7. Dbanie o regularne wypróżnienia pacjenta

• Motywowanie pacjenta do próby oddania stolca codziennie o tej samej porze

• Bezzwłoczne podawanie basenu na życzenie chorego

• Codzienna ocena wypróżnień

8. Zapewnienie pacjentowi intymności i spokoju podczas defekacji

9. Zastosowanie ćwiczeń zwieracza zewnętrznego odbytu ( przez wytwarzanie wymuszonego parcia na stolec)

W planowaniu opieki pielęgniarskiej nad chorym unieruchomionym należy uwzględnić:

• wybór takiego zabiegu pielęgniarskiego, który jest odpowiedni do stanu zdrowia chorego i jego wydolności fizycznej

• wybór zabiegu, który zaspokoi największą liczbę potrzeb jednocześnie

Wybór zabiegów, które umożliwią pacjentowi

• uczestniczenie w realizacji opieki

• stosowanie zabiegów, które powodują najmniejsze uciążliwości i skutki uboczne

• wybranie zabiegów, które niosą ze sobą zauważalne przez chorego pozytywne skutki, a przez to podtrzymują nadzieje i chęć współpracy

ICNP – Chory unieruchomiony

DC

• 10037333 ryzyko zaburzonego procesu układu nerwowego

• 10037346 ryzyko zaburzonego procesu układu oddechowego

• 10037230 ryzyko zaburzonego radzenia sobie

• 10023013 ryzyko zaburzonego odżywiania

• 10040945 ryzyko negatywnej jakości życia

• 10015179 ryzyko samotności

• 10027509 ryzyko zakrzepicy żył głębokich

• 0015180 ryzyko sytuacyjnego niskiego poczucia własnej wartości

• 10023803 ryzyko naruszenia godności

• 10022642 zaburzony proces układu mięśniowo-szkieletowego

• 10023362 zaburzony proces układu oddechowego

• 10022931 zaburzony proces układu pokarmowego

• 10012606 zaburzony proces układu krążenia

• 10015122 ryzyko upadku

• 10015146 ryzyko urazu

• 10038521 ryzyko urazu w wyniku upadku

• 10032408 ryzyko urazu spowodowanego przemieszczaniem się

• 10015237 ryzyko zaburzenia integralności skóry

• 10027337 ryzyko odleżyny

• 10037615 ryzyko zaburzonego snu

• 10037194 ryzyko zaburzonej eliminacji

• 10015053 ryzyko zaparcia

• 10001005 zaburzona zdolność przemieszczania się

• 10001219 zaburzona mobilność

• 10001363 zaburzona mobilność na wózku inwalidzkim

• 10001067 zaburzona mobilność w łóżku

• 10041103 zaburzona odporność

• 10026709 zaburzona perfuzja tkanek obwodowych

• 10025746 zaburzony status odżywienia

• 10027226 zaburzony sen

• 10000956 zaburzona zdolność do kąpieli

• 10029621 zaburzona zdolność do sprawowania opieki

• 10000987zaburzona zdolność do wykonywania czynności higienicznych

• 10029632 zaburzona zdolność do dbania o estetyczny wygląd

• 10000973 zaburzone samodzielne spożywanie posiłków

• 10000994 zaburzone samodzielne korzystanie z toalety

• 10000960 zaburzone ubieranie się i dbanie o estetyczny wygląd

• 10026807całkowite nietrzymanie moczu

• 10023066 dyskomfort

• 10025588 cierpienie

• 10022585 deficyt wiedzy o ćwiczeniach

• 10023410 deficyt samoopieki

• 10029645 nieefektywna higiena jamy ustnej

• 10000431 nietolerancja aktywności

• 10022674 porażenie

• 10037834 strach przed śmiercią

• 10032197 reżim pielęgnacji jamy ustnej

• 10032761 reżim pielęgnacji skóry

• 10039535 reżim unieruchomienia

• 10008140 opadanie stopy

• 10010975 przykurcz stawu

F

• 10010428 powłoki ciała

• 10030377 przestrzeganie zaleceń bezpieczeństwa

• 10010975 przykurcz stawu

• 10002455 apetyt

• 10007315 ćwiczenie

• 10022309 odpowiedź psychospołeczna na instruowanie dotyczące ćwiczeń

• 10014075 niedowład

• 10024897 osłabienie

• 10032197 reżim pielęgnacji jamy ustnej

• 10032761 reżim pielęgnacji skóry

• 10039535 reżim unieruchomienia

• 10008140 opadanie stopy

• 10010975 przykurcz stawu

IC

• 10023565 współdziałanie z lekarzem

• 10035873 współdziałanie z pacjentem

• 10035887 współdziałanie z rodziną

• 10039416 współdziałanie z zespołem wielospecjalistycznym

• 10030472 zastosowanie bandaża elastycznego

• 10030486 zastosowanie pończoch elastycznych

• 10036531 nauczanie o terapii przeciwzakrzepowej

• 10024660 nauczanie o sposobie zwiększania tolerancji aktywności ruchowej

• 10040044 ocenianie czynnego zakresu ruchu

• 1010006834 zachęcanie do stosowania techniki oddychania lub odkasływania

• 10022688 ewaluacja psychospołecznej odpowiedzi na instruowanie dotyczące ćwiczeń

• 10036622 monitorowanie tolerancji aktywności ruchowej

• 10040125 nauczanie o ćwiczeniach

• 10040834 promowanie ćwiczeń

• 10039213 nauczanie technik oddechowych

• 10024660 nauczanie o sposobie zwiększania tolerancji aktywności ruchowe

• 10033017 nauczanie o rehabilitacji

• 10033188 przemieszczanie pacjenta

• 10001827 administrowanie profilaktyką

• 10037269 asystowanie w jedzeniu i piciu

• 10036508 asystowanie w mobilności

• 10035763 asystowanie w samoopiece

• 10030821 asystowanie w higienie

• 10036452 doskonalenie mobilności

• 10034030 ewaluacja statusu układu mięśniowo-szkieletowego

• 0036565 implementacja reżimu bezpieczeństwa

• 10038972 implementacja reżimu unieruchomienia

• 10010382 instruowanie pacjenta

• 10033029 nauczanie o samopielęgnacji skóry

• 10033922 ocenianie integralności skóry

• 10035293 utrzymywane integralności skóry

• 10024687 nauczanie o środkach bezpieczeństwa

• 10037474 nauczanie o urządzeniu uruchamiającym

• 10041489 nauczanie o technikach przemieszczania się

• 10038550 nauczanie rodziny o technikach przenoszenia

• 10038131 nauczanie rodziny o wzorcu utrzymywania higieny

• 10030527 ocenianie zdolności do uruchamiania

• 10032477promowanie higieny

• 10032483 promowanie higieny jamy ustnej

• 10037379 promowanie mobilności fizycznej

• 10040564 promowanie wykorzystania techniki stopniowego rozluźniania mięśni

• 10039189 terapia masażem

• 10041157 promowanie zdolności do samodzielnego przemieszczania się

• 10035467 wykorzystanie pomocy do pozycjonowania

• 10036512 wzmacnianie techniki wykonywania ćwiczeń mięśni lub stawów

• 10026188 wzmacnianie ustalania priorytetów

A

• 10014145 aktywność pacjenta

• 10002850 asystowanie

• 10002911 doglądanie

• 10006173 dokumentowanie

• 10001917 doradzanie

• 10009285 higiena

• 10010162 informowanie

• 10015620 prewencja

M

• 10011349 aparatura podnosząca

• 10003201 barierka na łóżko

• 10003199 basen sanitarny

• 10004221 ćwiczenia oddechowe

• 10000393 czynne ruchy stawów

• 10036434 fizjoterapia

• 10041560 materac przeciwodleżynowy

• 10014607 poduszka

• 10003175 pościel

• 10003684 technika oddychania

• 10003666 technika oddychania lub kasłania

• 10002222 technika przemieszczania się

• 10041142 technika przemieszczania z wykorzystaniem urządzenia podnoszącego

• 10020048 technika przenoszenia

• 10037085 terapia oddechowa

• 10003147 urządzenie do kąpieli

• 10011850 usługi medyczne

• 10013380 usługi pielęgniarskie

• 10010542 wywiad

Wynik DC pozytywna

10028461 efektywna mobilność

• 10027634 efektywna tolerancja aktywności

• 10028253 efektywna zdolność do

• samodzielnego jedzenia

• 10035405 efektywna zdolność opiekuna do sprawowania opieki

• 10028092 efektywny proces układu mięśniowo-szkieletowego

• 10023786 wiedza o ćwiczeniach fizycznych

• 10030246 wiedza o higienie jamy ustnej

• 10028643 wiedza o środkach bezpieczeństwa

• 10039981 wiedza o fizjoterapii

• 10037658 wiedza rodziny o chorobie

• 10030163 przestrzeganie reżimu ćwiczeń

• 10033671 przestrzeganie reżimu rehabilitacji

• 10029240 pozytywna mobilność w łóżku

• 10025002pozytywny status odżywienia

Proces ICNP

DC

• 10027509 ryzyko zakrzepicy żył głębokich

IC

• 10030472 zastosowanie bandaża elastycznego

• 10030486 zastosowanie pończoch elastycznych

• 10036531 nauczanie o terapii przeciwzakrzepowej

• 10024660 nauczanie o sposobie zwiększania tolerancji aktywności ruchowej

DC wynik

• 10036406 bez zakrzepicy żył głębokich