Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Zbigniew Puchalski
Asystent: dr Janusz Barczyk
Studentka: Anna Kapturczak
Imię i nazwisko : Z. O.
Data urodzenia: 24.11.1952r.
Miejsce zamieszkania: Suwałki
Data przyjęcia do Kliniki : 8.03.2004r.
Data rozpoczęcia obserwacji: 9.03.2004r.
Rozpoznanie :
Susp. pancreatitis chronica ( podejrzenie przewlekłego zapalenia trzustki )
Hypertensio arterialis in anamnesi ( nadciśnienie tętnicze w wywiadzie )
Spondyloarthrosis deformans regionis lumbo-sacralis
( choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa odcinka L-S )
Status post polipectomiam coli sigmoidei ( stan po usunięciu polipa okrężnicy esowatej )
I. Główne skargi chorego.
Pacjent lat 52, przeniesiony do Kliniki z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Powiatowego w Sejnach. Od grudnia 2003r. hospitalizowany czterokrotnie z powodu bardzo silnego, opasującego bólu w nadbrzuszu, promieniującego do pleców, nie ustępującego po opioidach i silnych analgetykach. Chory z dwuletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego, zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa ze skoliozą L-S, zwężeniem przestrzeni L4/L5 i kręgozmykiem zwyrodnieniowym i przewlekłym zapaleniem uszu. Obciążenie w wywiadzie rodzinnym: nowotwór jelita grubego u 77 letniego ojca. Nadużywanie alkoholu w ciągu ostatnich dwóch lat. Ubytek masy ciała: 18 kg w ciągu ostatniego roku.
II. Dotychczasowy przebieg choroby
Pierwsze objawy wystąpiły w listopadzie 2003r.. Pod postacią silnych, opasujących bólów w nadbrzuszu, promieniujących do pleców, nie ustępujących po opioidach i silnych analgetykach oraz luźnych stolców ok. 6-7 razy dziennie. W ciągu ostatniego roku ubytek wagi o 18 kg. Bóle występują stale z jednakowym nasileniem.
III. Dolegliwości ze strony innych układów
Dolegliwości ogólne
Pacjent w stanie ogólnym średnio dobrym, osłabiony, zgłasza opasujący, silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców.
Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.
Nie zgłasza dolegliwości.
Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Pacjent zgłasza opasujący, silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców, brak apetytu i zaparcia.
Dolegliwości ze strony układu moczowego
Chory często oddaje mocz w ciągu dnia i wstaje w nocy.
Dolegliwości ze strony narządu ruchu
Bóle kręgosłupa, głównie w okolicy L-S.
6. Dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej
Nie zgłasza dolegliwości.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego i narządów zmysłów
Wzmożona nerwowość i podatność na stres.
IV. Przebyte choroby
Choroby wieku dziecięcego – w wieku 6 miesięcy pobyt w szpitalu z powodu szkarlatyny.
Choroby wieku późniejszego:
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego – trzykrotne leczenie operacyjne.
2.12.2003r. – 6.12.2003r. – pobyt na Oddziale Gastroenterologii Szpitala Wojewódzkiego w Suwałkach, polipektomia okrężnicy esowatej.
14.01.2004r. – 23.01.2004r. – pobyt na Oddziale Chirurgicznym Powiatowego Szpitala w Sejnach, podejrzenie przewlekłego zapalenia trzustki.
5.02.2004r. – 17.02.2004r. – pobyt w Szpitalu Wojewódzkim w Suwałkach, zapalenie gruczołu krokowego.
Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, od dwóch lat.
Choroba zwyrodnieniowa odcinka L-S kręgosłupa od ok. 10 lat.
V. Wywiad socjalno-bytowy
Pacjent mieszka z żoną w mieszkaniu z kanalizacją i centralnym ogrzewaniem.
Chory pali papierosy od 6 roku życia ( ok. jednej paczki dziennie ) , od 5 lat nie pije kawy ( wcześniej pił jedną słabą dziennie ), nadużywa alkoholu w ciągu ostatnich dwóch lat.
VI. Wywiad rodzinny
Nowotwór jelita grubego u 77 letniego ojca. Matka i syn zdrowi.
Badanie przedmiotowe:
I. Badanie stanu ogólnego
1. Ogólne wrażenie
Pacjent przytomny. Zachowany kontakt słowny. Mowa zrozumiała, logiczna.
2. Położenie ciała
Pacjent przybiera pozycję siedzącą z podkurczonymi nogami.
3. Budowa ciała
Budowa ciała prawidłowa, normosteniczna.
4. Układ mięśniowy
Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty . Nie występują zaniki, drżenie ani przerost mięśni. Napięcie mięśni prawidłowe. Brak bolesności i obrony mięśniowej.
5. Stan odżywienia
Policzki, dołki nad- i podobojczykowe, okolice nad- i podobojczykowe wypełnione. Grubość fałdów skóry i tk. podskórnej prawidłowa.
Stan odżywienia dobry.
6. Skóra i tkanka podskórna
Skóra barwy cielistej. Bez patologicznych wykwitów. Owłosienie typu męskiego.
Ucieplenie skóry na klatce piersiowej, kończynach górnych i dolnych w symetrycznych miejscach jednakowe.
Napięcie i sprężystość skóry prawidłowa. Brak obrzęków.
7. Węzły chłonne - niemacalne.
8. Temperatura ciała – 36,7
9. Wzrost i masa ciała
Wzrost : 176 cm
Masa ciała : 74 kg
II. Badanie szczegółowe głowy i szyi
1. Czaszka
Czaszka średniomiarowa, kształtu prawidłowego, bez zmian patologicznych, bez bolesności uciskowej i opukowej.
2. Twarz
Wyraz twarzy smutny. Twarz symetryczna, mimika zachowana. Skóra bez blizn i wyprysków. Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne.
3. Oczy
Łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne. Powieki nie obrzęknięte. Objaw Stellwaga (-). Rzęsy symetrycznie wykształcone. Szpara powiekowa prawidłowej wielkości. Spojówki prawidlowe.
Objawy oczne: ob. Graefego (-), ob. Kochera (-), ob. Möbiusa (-). Soczewki przezroczyste. Rogówki przezroczyste. Źrenice okrągłe, symetryczne : reakcja źrenic na światło , na zbieżność i na nastawienie prawidłowa.
4. Uszy
Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne. Wydzieliny z uszu brak.
5. Nos
Nos symetryczny, prosty. Drożność nosa prawidłowa. Wydzieliny z nosa nie stwierdza się.
Jama ustno-gardłowa
Usta zamknięte. Wargi bez zaburzeń rozwojowych, różowe, suche. Błona śluzowa przedsionka jamy ustnej i jamy ustnej właściwej różowej barwy, wilgotna i bez nalotów.
Dziąsła – błona śluzowa wilgotna, różowa, łuki zębowe- prawidłowe.
Język o wielkości, ustawieniu i wilgotności prawidłowej.
Ślinianka przyuszna niewyczuwalna, niebolesna.
7. Szyja
Szyja symetryczna, średniej długości, prawidłowa ruchomość. Skóra cielista, brak blizn i wykwitów. Węzły chłonne nie powiększone. Brak guzów. Tętnice i żyły niewidoczne. Przebieg tchawicy i krtani prawidłowy.
III. Badanie kończyn
Kończyny górne i dolne symetryczne, prawidłowego kształtu i grubości o identycznej długości.
IV. Kręgosłup.
Skrzywienie boczne kręgosłupa i bolesność uciskowa. Ruchomość upośledzona.
V. Klatka piersiowa.
Oglądanie i obmacywanie.
Klatka piersiowa symetryczna. Barki znajdują się na tej samej wysokości po obu stronach. Ruchomość klatki piersiowej – prawidłowa.
VI. Narząd oddechowy
Oglądanie
Tor oddychania brzuszny. Brak oddechów patologicznych.
Częstość oddychania 18/min.
Obmacywanie
Drżenie piersiowe jednakowe w symetrycznych miejscach klatki piersiowej.
Opukiwanie.
Opukiwanie orientacyjne – odgłos opukowy jawny w symetrycznych miejscach klatki piersiowej.
Szczegółowe granice płuc:
płuco prawe płuco lewe
linia mostkowa V mż IV mż
linia środkowa obojczykowa VI mż V mż
linia pachowa środkowa VII mż VII mż
linia łopatkowa IX mż IX mż
linia przykręgowa X mż X mż
Ruchomość oddechowa granic płuc – na jedno mż. w linii środkowej obojczykowej, środkowej pachowej i linii łopatkowej.
Ruchomość granicy przyśrodkowej szczytów płuc na 1 palec.
Osłuchiwanie
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy oddechowy prawidłowy. Bez szmerów patologicznych.
VII. Narząd krążenia
Serce
1. Oglądanie i obmacywanie.
Uderzenie koniuszkowe niewidoczne i macalne. Uderzenie sercowe, tętnienia dodatkowe i szmery w okolicy sercowej niewyczuwalne.
2.Opukiwanie
Granice stłumienia względnego serca:
granica prawa: linia mostkowa prawa
granica górna: III mż lewe
granica lewa: linia środkowa obojczykowa
3. Osłuchiwanie
Czynność serca miarowa o częstości 74/min., tony średniogłośne, o prawidłowej akcentacji, bezdźwięczne, bez szmerów. Praca serca zgodna z tętnem na obwodzie.
VIII. Naczynia krwionośne.
Tętnice.
1.Oglądanie.
Tętnienie tętnic nie występuje.
Obmacywanie.
Stan ścian tętnic prawidłowy. Częstość tętna 74/min., tętno miarowe, napięcie tętna prawidłowe, jednakowe na tętnicach jednoimiennych.
3.Osłuchiwanie.
Szmerów patologicznych nie stwierdza się.
Żyły.
Nie stwierdza się przepełnienia żył szyjnych, żylaków, tętna żylnego ujemnego patologicznego, tętna żylnego wątroby.
Żylaki niewidoczne i niewyczuwalne.
IX. Badanie ogólne jamy brzusznej
1. Oglądanie
Brzuch na poziomie dolnej części klatki piersiowej. Stan kresy białej i pępka prawidłowy. Podczas oddychania powłoki brzuszne unoszą się symetrycznie. Tętnienia w okolicy nadbrzusznej nie ma. Ruchy robaczkowe niewidoczne.
Obmacywanie
Napięcie powłok brzusznych wzmożone. Wyraźna obrona mięśniowa w okolicy nadbrzusza. Brzuch bolesny. Objaw Szczetkina-Blumberga (+). Objaw chełbotania (-).
Opukiwanie
Odgłos opukowy bębenkowy.
Osłuchiwanie
Perystaltyka prawidłowa..
X. Wątroba.
1.Oglądanie
Brak zmian w okolicy wątroby.
2. Obmacywanie
Wątroba niemacalna, nie wystaje spod łuku żebrowego.
XI. Śledziona
Śledziona niepowiększona.
XII. Trzustka
Trzustka niemacalna.
XIII. Żołądek i jelita
Niewyczuwalne i niebolesne.
XIV. Badanie układu moczowego
Nerki i pęcherz moczowy niemacalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Badania dodatkowe:
1. Morfologia krwi obwodowej
WBC 6,0 x10 3/l
RBC 5,13 x10 6/l
HGB 14,0 g/dl
HCT 44,5 %
MCV 86,6 fl
MCH 27,3 pg
MCHC 31,5 g/dl
PLT 182 x10 3/l
2. Glukoza.
we krwi na czczo: 116mg%
3. Elektrolity
Na 144 mEq/l
K 4,36 mEq/l
4. Stężenie amylazy
w surowicy: 32 IU/l
w moczu: 638 IU/l
5.Rtg przeglądowe jamy brzusznej
Nie stwierdza się zmian.
6. USG jamy brzusznej
Wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka prawidłowa. W części grzbietowej nerki prawej torbiel o śr. 14 mm. Poza tym nerka ta o nierównych obrysach. W biegunie górnym nerki lewej poszerzony kielich lub torbielka o średnicy ok. 18 mm. Pęcherz moczowy gładki. Gruczoł krokowy o wymiarze 33 – 40 mm.
7. Tomografia komputerowa
Badanie KT dwufazowe jamy brzusznej nie wykazuje zmian w narządach. Wątroba jednolita bez cech cholestazy. Trzustka prawidłowa, jednolita. Głowa trzustki niepowiększona. Obie nerki bez zmian. Węzły chłonne niepowiększone.
Rozpoznanie różnicowe:
Przewlekłe zapalenie trzustki:
ból o charakterze ciągłym, przerywanym, albo w ogóle nie występuje, nie ustępuje po lekach zobojętniających,
lokalizacja bólu: nadbrzusze i promieniowanie do pleców ( czasem tylko ból pleców, rozlany ból brzucha lub ból w klatce piersiowej ),
nasilenie bólu po alkoholu lub potrawach ciężkostrawnych ( bogatych w tłuszcze ),
utrata wagi, nieprawidłowe wypróżnienia ( objawy zaburzeń wchłaniania ),
poziomy amylazy i lipazy w surowicy zazwyczaj nie są podwyższone,
wzrost poziomu bilirubiny i fosfatazy zasadowej w surowicy może wskazywać wtórną cholestazę,
nieprawidłowa tolerancja glukozy i/lub nieprawidłowy poziom glukozy na czczo,
w badaniu radiologicznym – rozsiane zwapnienia w miąższu trzustki,
w TK – zwapnienia w miąższu trzustki i poszerzenie przewodów trzustkowych.
Ostre zapalenie trzustki:
podstawowym objawem jest ból brzucha, typowo zlokalizowany w nadbrzuszu i okolicy okołopępkowej, często promieniuje do pleców, a także do klatki piersiowej, obu boków i podbrzusza, ma stały, uporczywy charakter,
nasilenie bólu jest zmienne, zazwyczaj nasila się w pozycji stojącej ( pacjenci odczuwają ulgę w pozycji siedzącej ze zgiętym tułowiem i kolanami podciągniętymi do klatki piersiowej )
często występują nudności, wymioty i wzdęcie brzucha,
nierzadko występuje chemiczne zapalenie otrzewnej,
pacjent niespokojny, często w stanie ogólnym ciężkim,
często niewysoka gorączka, tachykardia i obniżenie ciśnienia tętniczego,
brzuch tkliwy, obrona mięśniowa – objawy nieproporcjonalne do natężenia bólu,
podwyższony poziom amylazy w surowicy ( trzykrotnie powyżej górnej granicy normy ), do 48 – 72 godz., potem wraca do normy,
podwyższony poziom izoamylazy trzustkowej i lipazy przez 7 – 14 dni,
często leukocytoza ( 15000 do 20000 leukocytów na mikrolitr ),
w badaniach radiologicznych obrzęk, zapalenie, zwapnienia, torbiele, poszerzone przewody trzustkowe.
Rak trzustki:
silne bóle promieniujące do pleców ( wywoływane prawdopodobnie naciekaniem nerwów trzewnych ),
utrata masy ciała,
żółtaczka mechaniczna, bez objawów kolki żółciowej i utraty masy ciała towarzyszy zwykle guzom głowy trzustki,
czasami występuje niedrożność żołądka lub dwunastnicy – zajęcie nerwów trzewnych,
oznaczenie markerów nowotworowych – np.antygen rakowo – płodowy ( CEA ),
badanie TK – zmiany w obrębie trzustki, wątroby, zaotrzewnowych węzłów chłonnych, wątroby i miednicy,
ECPW – stenoza lub niedrożność przewodu trzustkowego lub żółciowego wspólnego,
wybiórcza angiografia – zwężenia, przemieszczenia lub okluzje naczyń powstające w wyniku wzrostu guza,
badanie histopatologiczne materiału pobranego przy pomocy BAC pod kontrolą TK, USG lub w trakcie laparotomii.
Wrzód dwunastnicy drążący do trzustki:
ból wrzodowy staje się ciągły, nie słabnie po spożyciu posiłku, czy zażyciu alkaliów i promieniuje do pleców lub ku górze ( drążenie wrzodu, często ku tyłowi, w kierunku trzustki ),
badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego ze środkiem kontrastowym uwidacznia wrzód drążący,
potwierdzeniem perforacji wrzodu dwunastnicy jest obecność wolnego gazu w jamie otrzewnowej,
ocena wrzodu w badaniu endoskopowym.
Uzasadnienie rozpoznania:
Pacjent lat 52, przeniesiony do Kliniki z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Powiatowego w Sejnach. Od grudnia 2003r. hospitalizowany czterokrotnie z powodu bardzo silnego, opasującego bólu w nadbrzuszu, promieniującego do pleców, nie ustępującego po opioidach i silnych analgetykach. Poza tym w wywiadzie pacjent zgłasza: brak apetytu, zaparcia, nadużywanie alkoholu w ciągu ostatnich dwóch lat, ubytek masy ciała: 18 kg w ciągu ostatniego roku.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono: bolesność palpacyjną w nadbrzuszu, wzmożoną obronę mięśniową i napięcie powłok brzusznych.
W badaniach dodatkowych: podwyższone stężenie amylazy w moczu, podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo, brak zmian w badaniach radiologicznych (?).
Wymienione badania potwierdzają rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki (?).
Leczenie:
Dieta trzustkowa.
0,25 % Xylocaina 2 x dziennie.
Pyralgina 1 amp. + 0,08 papaweryny.
Zantac 50 mg 2 x dziennie.
Neo – pancreatyna 3 x dziennie.
Anestezyna 3 x 1 proszek.
Dormicum 2,5 mg.
Ketonal 1 amp. i.v.
Losec 1 x 1 tabl.
Ranigast 1 x 1 tabl.
Rokowanie:
W grupie pacjentów z wtórną do alkoholu, ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, którzy nie zachowują abstynencji, stwierdza się wysoką umieralność oraz znaczną chorobowość. W postępującej ciężkiej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, z czasem można obserwować ustępowanie bólu. Ogólny stan pacjentów zachowujących abstynencję oraz stosujących odpowiednie leczenie substytucyjne zespołu złego wchłaniania/trawienia jest zazwyczaj dobry.
Obserwacje:
9.03.2004r.
Pacjent przytomny, kontakt słowny zachowany. Obniżenie nastroju. Temperatura 36,7C, ciśnienie 130/80 mmHg. Czynność serca miarowa o częstości 68/min.. Zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca średniogłośne, bez szmerów patologicznych. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Stały, bardzo silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców. Brak apetytu. Brzuch bolesny, wzmożona obrona mięśniowa, perystaltyka zachowana.
10.03.2004r.
Pacjent przytomny, kontakt słowny zachowany. Złe samopoczucie. Temperatura 37C, ciśnienie 130/90 mmHg. Czynność serca miarowa o częstości 68/min.. Zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca średniogłośne, bez szmerów patologicznych. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Stały, bardzo silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców. Brak apetytu. Brzuch bolesny, wzmożona obrona mięśniowa, perystaltyka zachowana. Planowana gastroskopia 15.03.2004r.
11.03.2004r.
Pacjent przytomny, kontakt słowny zachowany. Poprawa nastroju. Temperatura 36,7C, ciśnienie 130/90 mmHg. Czynność serca miarowa o częstości 74/min.. Zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca średniogłośne, bez szmerów patologicznych. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Ból w nadbrzuszu zmniejszył się. Brak apetytu. Brzuch bolesny, wzmożona obrona mięśniowa, perystaltyka zachowana.
Epikryza
Chory lat 52, przeniesiony do Kliniki z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Powiatowego w Sejnach. Od grudnia 2003r. hospitalizowany czterokrotnie z powodu bardzo silnego, opasującego bólu w nadbrzuszu, promieniującego do pleców, nie ustępującego po opioidach i silnych analgetykach. Poza tym w wywiadzie pacjent zgłasza: brak apetytu, zaparcia, nadużywanie alkoholu w ciągu ostatnich dwóch lat, ubytek masy ciała: 18 kg w ciągu ostatniego roku.
W badaniu fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzono: bolesność palpacyjną w nadbrzuszu, wzmożoną obronę mięśniową i napięcie powłok brzusznych. W badaniach dodatkowych: podwyższone stężenie amylazy w moczu, podwyższone stężenie glukozy we krwi na czczo, brak zmian w badaniach radiologicznych. Wykonane badania potwierdzają rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki. Pacjent nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Powinien przestrzegać leczenia substytucyjnego i abstynencji alkoholowej.
W leczeniu uwzględniono: środki przeciwbólowe, leki substytucyjne ( neo-pancreatinum ) i osłaniające przewód pokarmowy.
Pacjent zostanie wypisany ze szpitala 12.03.2004r.