Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej

Patryk Radomski

Gr. I, Rok VI

Historia choroby

1. Dane personalne:

Imię i nazwisko: Maciej Sokołowski

Wiek: 15 lat

Miejsce i data urodzenia: Bydgoszcz, 1988-02-02

Miejsce zamieszkania: Strzyżawa 7, gmina Dąbrowa Chełmińska

Zawód: uczeń Wykształcenie: ukończone podstawowe

Data przyjęcia do szpitala: 2003-04-06

2. Badanie podmiotowe

Pacjent lat 15, przyjęty do Kliniki Chirurgii Dziecięcej celem obserwacji po doznanym urazie głowy. W dniu przyjęcia chłopiec uderzył głową w futrynę drzwi, upadł i stracił przytomność na ok. 5 minut. Po odzyskaniu przytomności nie wymiotował, zgłasza

niepamięć wsteczną zdarzenia.

Wywiad okołoporodowy:

Dziecko urodzone z ciąży trzeciej, poród o czasie drogą cięcia cesarskiego (nadciśnienie

tętnicze matki)

Waga urodzeniowa: 3200 g Dłg: ciała: 52 cm

Karmione piersią do 6 miesiąca życia, sztucznie od 4 miesiąca, podaż soków od 4

miesiąca, vit. D od 1 miesiąca

Żywienie w chwili przyjęcia: zgodne z wiekiem

Dane o rozwoju dziecka:

Dziecko zaczęło: siadać - w 6 m-cu życia, stawać - w 8 m-cu, chodzić - w 12 m-cu

Szczepienia: zgodnie z kalendarzem szczepień

Przebyte choroby: ospa wietrzna

Inne choroby i dolegliwości:

Nadciśnienie tętnicze, szmer skurczowy nad sercem (pozostaje pod kontrolą Poradni

Kardiologicznej)

Wywiad rodzinny:

Matka - 52 l., stan po przebytym udarze mózgu

Ojciec - 53 l., choroba niedokrwienna serca

Rodzeństwo: siostra - 18 l., brat - 16 l.

Warunki mieszkaniowe:

Liczba izb: 3

Liczba osób: 5

Mieszkanie jasne, suche, dziecko śpi oddzielnie

3. Badanie przedmiotowe

Wrażenie ogólne: dobre, ułożenie ciała dowolne

Stan przytomności: pacjent przytomny ( GCS 15 ), reagujący, współpracujący, zorientowany co do czasu, przestrzeni i własnej osoby

Budowa ciała: normosteniczna

Tętno: 100/min

Ciśnienie krwi: 135/90 mmHg

Wzrost: 172 cm

Masa ciała: 64 kg

BMI: 21,89

Stan odżywienia: prawidłowy

Skóra: ucieplona prawidłowo, sinica nieobecna, napięcie i sprężystość prawidłowe

Paznokcie: prawidłowe

Owłosienie: prawidłowe

Obrzęki: nie stwierdza się

Tkanka podskórna: rozwinięta prawidłowo

Węzły chłonne obwodowe: niepowiększone

Układ kostno-stawowy: prawidłowy

Głowa:

czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna, ujścia gałązek nerwu V

uciskowo niebolesne, brak tkliwości zatok obocznych nosa

gałki oczne: osadzone prawidłowo, symetryczne, o ruchomości prawidłowej

szpary powiekowe: symetryczne

źrenice: okrągłe, równe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło, w reakcji

konsensualnej, na zbieżność i nastawność

spojówki: różowe, wilgotne

oczopląs: nie występuje

objawy oczne: Graefego (-)

Kochera (-)

Moebiusa (-)

Stellwaga (-)

ostrość wzroku: prawidłowa

podwójne widzenie: nie zgłasza

pole widzenia: prawidłowe

nos: symetryczny, średniej wielkości, obustronnie drożny, bez wydzieliny

uszy: małżowiny uszne osadzone prawidłowo, symetryczne, kształtne, przylegające do

czaszki, kanał słuchowy zewnętrzny drożny, skrawek i wyrostek sutkowaty

uciskowo niebolesne

słuch: prawidłowy

jama ustna: przedsionek prawidłowy, błona śluzowa różowa, wilgotna, podniebienie

wysklepione prawidłowo, symetryczne, dziąsła różowe, migdałki

podniebienne niepowiększone, drobne ogniska próchnicy

język: wielkości prawidłowej, wilgotny, bez nalotów, o prawidłowej ruchomości

gardło: bez nalotów

Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma

tarczyca: niepowiększona

Klatka piersiowa:

budowa: prawidłowa, symetryczna

ruchomość oddechowa: ruchy symetryczne, o prawidłowej amplitudzie

tor oddechu: piersiowo-brzuszny

ilość oddechów: 24/min

odgłos opukowy: obustronnie jawny

dolne granice płuc w linii przykręgosłupowej: obustronnie poziom X żebra

szmer oddechowy: fizjologiczny szmer pęcherzykowy

szmery dodatkowe: nie stwierdza się

Układ krążenia:

okolica serca: nieuwypuklona

uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, czynność serca: miarowa (100/min )

tony serca: głośne, o prawidłowej akcentacji

szmery serca: szmer skurczowy w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po stronie

lewej, 2/6 w skali Levine'a

tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca

ciśnienie tętnicze: 135/90 mmHg

Brzuch:

wysklepienie: w poziomie klatki piersiowej

palpacyjnie: miękki, uciskowo niebolesny, bez oporów patologicznych, pępek

wciągnięty

objaw Blumberga: ujemny

objaw Chełmońskiego: ujemny

wątroba: schowana pod prawym łukiem żebrowym, niewyczuwalna

śledziona: niewyczuwalna

perystaltyka: żywa, dobrze słyszalna

odgłos opukowy: bębenkowy

Układ moczowy i narządy płciowe:

odchyleń od normy nie stwierdza się

objaw Goldflama: obustronnie ujemny

Układ kostno-mięśniowo-stawowy:

zniekształcenia: brak

bolesność: nieobecna

ruchomość w stawach: zachowana w pełnym zakresie

Układ nerwowy:

odchyleń od normy nie stwierdza się

objawy rozciągowe: ujemne

objawy oponowe: ujemne

objaw Babińskiego: ujemny

Stan psychiczny

mowa: wyraźna

poziom funkcji intelektualnych: przeciętny

uwaga, koncentracja: zachowane

4. Rozpoznanie wstępne

Contusio capitis. Commotio cerebri ad observationem.

5. Wyniki badań dodatkowych

Krew obwodowa:

Morfologia:

6.04.2003 r.

WBC: 10,4 x 10³/μl RBC: 3,65 x 10⁶/μl HGB: 8,0 g/dl HCT: 25,2 %

MCV: 69,1 fl MCH: 21,0 pg MCHC: 27,8 g/dl RDW: 17,3 %

PLT: 502 x10³/μl MPV: 8,1 fl

7.04.2003 r.

WBC: 6,17 x 10³/μl RBC: 3,55 x 10³/μl HGB: 7,3 g/dl HCT: 24,8 %

MCV: 70,0 fl MCH: 20,6 pg MCHC: 29,3 g/dl RDW: 15,5 %

PLT: 409 x 10³ /μl MPV: 7,5 fl

Elektrolity:

Na: 135 mmol/l

K: 4,1 mmol/l

Badanie ogólne moczu:

Barwa: żółta

Odczyn: kwaśny

Ciężar właściwy: 1015

Białko: brak

Cukier: brak

Urobilinogen: w normie

Ciała ketonowe: (-)

Nabłonki: pojedyncze

Krwinki białe: pojedyncze

Rtg czaszki: W obrębie kości czaszki szczeliny złamania nie znaleziono

EKG: Normogram, rytm zatokowy miarowy o częstotliwości 100/min

VI. Obserwacja

6.04.2003 r. Stan ogólny zadowalający, pacjent przytomny, z kontaktem, zgłasza lekki ból

głowy

7.04.2003 r. Drugi dzień obserwacji. Stan ogólny dobry. Głowa opukowo, ani uciskowo

niebolesna. Zawrotów nie zgłasza.

8.04.2003 r. Trzeci dzień obserwacji. Stan ogólny dobry. Pacjent nie zgłasza żadnych

dolegliwości

VII. Zagadnienie urazów czaszkowo-mózgowych

Klasyfikacja urazów czaszkowo-mózgowych:

I. Podział klasyczny (wg Petita) - oparty na następstwach urazów głowy:

~ wstrząśnienie mózgu

~ stłuczenie mózgu

~ ucisk mózgu (krwiaki)

2. Podział w celach chirurgicznych na urazy głowy:

~ zamknięte

~ otwarte

3. Podział oparty na stanie klinicznym pacjenta:

~ lekki (skala Glasgow 15-13 pkt.)

~ średni (GCS 12-8 pkt.)

~ ciężki (GCS poniżej 8 pkt.)

4. Podział ze względu na mechanikę powstawania zmian:

~ urazy pierwotne - bezpośrednio na skutek zadziałania energii kinetycznej, zalicza się do

nich wstrząśnienie, stłuczenie, uszkodzenie powłok czaszki i kości

~ urazy wtórne - na skutek powikłań urazu pierwotnego, zaburzeń autoregulacji lub w

przebiegu urazu wielonarządowego, są to: krwiaki wewnątrzmózgowe, obrzęk mózgu,

infekcje OUN

5. Podział ze względu na rozległość zmian:

~ ogniskowe

~ rozlane

Urazy powłok miękkich czaszki

U niemowląt uszkodzenie skóry głowy może doprowadzić do znacznego wykrwawienia, obniżenia mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, a nawet wstrząsu pokrwotocznego - zalecana jest obserwacja szpitalna, nawet, gdy nie doszło do uszkodzeń wewnątrzczaszkowych i kości.

Rozległe rany skalpowane wymagają drenowania i ogólnej antybiotykoterapii przez okres 7 dni.

Krwiak podczepcowy - u małych dzieci może być przyczyną utraty znacznej ilości krwi; jeśli nie zmniejsza się po 7 dniach lub chełbocze należy go opróżnić.

Złamania kości czaszki:

I. Złamania linijne:

~ pojedyncze

~ wielolinijne

~ rozejście się szwów (najczęściej wieńcowego i węgłowego)

Złamania przechodzące przez łuskę kości skroniowej lub czołowej mogą uszkodzić tętnicę oponową środkową prowadząc do powstania krwiaka nadtwardówkowego.

Złamania przebiegające przez podstawę przedniego i środkowego dołu czaszki mogą powodować rozerwanie opony twardej i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos lub przewód słuchowy zewnętrzny.

Powikłaniem linijnego złamania u dzieci poniżej trzeciego roku życia jest tzw. złamanie rosnące. W szczelinę złamania przy uszkodzonej oponie twardej wklinowuje się pajęczynówka, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe i tętniący płyn mózgowo-rdzeniowy poszerzają szczelinę złamania.

Szczególną postacią złamania u dzieci poniżej drugiego roku życia jest tzw. wybuchowe złamanie - pęknięcie kości czaszki wzdłuż szwu z rozerwaniem opony twardej i przemieszcze- niem tkanki mózgowej do przestrzeni podczepcowej.

II. Złamanie z wgłobieniem kości - wymaga leczenia operacyjnego, gdy głębokość wgniecenia przekracza grubość kości (tzw. wgłobienie prawdziwe kości). Złamanie takie zagraża powstaniem blizny oponowo-mózgowej i pozostawieniem odłamu czaszki uciskającej korę mózgu, a w następstwie doprowadzając do padaczki pourazowej lub ubytkowych objawów neurologicznych. Bezpośrednim powikłaniem złamań z wgnieceniem są zakażenie miejscowe

i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Złamanie typu ping-pong - spotykane u noworodków i niemowląt, niekiedy samoistnie ulega odgłobieniu.

III. Złamania podstawy czaszki:

~ u dzieci najczęściej środkowego dołu czaszki (piramida kości skroniowej)

~ rzadziej złamania przedniego dołu czaszki

Wstrząśnienie mózgu

Pourazowe, nagłe i krótkotrwałe zaburzenie czynności mózgu, objawiające się okresową utratą przytomności, a po jej odzyskaniu przemijającą niepamięcią wsteczną. Chory nie pamięta zjawisk poprzedzających uraz, ani samego zdarzenia. Wstrząśnienie mózgu nie powoduje widocznych zmian anatomicznych.

U dzieci małych (poniżej trzech lat) ze względu na niemożność zebrania wywiadu wprowadzono termin dziecięcego wstrząśnienia mózgu, na który składa się bladość powłok, wymioty i apatyczność.

Podział w zależności od czasu trwania utraty przytomności, nasilenia dolegliwości bólowych głowy, nudności, wymiotów na łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Etiopatogeneza - czynnościowe uszkodzenie tworu siatkowatego (wyłączenie funkcji wstępującego siatkowatego układu pobudzającego), a także chwilowe uszkodzenie części kory mózgu.

Większość dzieci po wstrząśnieniu mózgu wraca do pełnego zdrowia, a czasem rozwija się zespół powstrząśnieniowy (w ciągu 24h). W jego powstawaniu odgrywają rolę czynniki organiczne, środowiskowe i emocjonalne. U młodzieży pojawiają się bóle i zawroty głowy, drażliwość, zaburzenia koncentracji. U dzieci młodszych agresja, zaburzenia uwagi, napady złości. Objawy te trwają od kilku dni do kilku miesięcy. U małych dzieci lekki uraz czaszkowo-mózgowy powoduje triadę objawów: senność, drażliwość i wymioty, trwające nie dłużej niż 48-72 godz. po utracie przytomności.

Stłuczenie mózgu

Ograniczona martwica krwotoczna z obrzękiem tkanki mózgowej.

Etiopatogeneza - w wyniku zadziałania energii przyspieszenia lub opóźnienia w miejscu urazu powstaje wzrost ciśnienia, a po stronie przeciwległej ciśnienie ujemne, które doprowadza do uszkodzeń strukturalnych. Stłuczenie jest procesem dynamicznym, może zatrzymać się przy niewielkim ognisku, a może ulec rozszerzeniu z wytworzeniem krwiaka wewnątrzmózgowego.

I. Stłuczenie półkul mózgu - najczęściej dotyczy płatów skroniowych i czołowych, objawy uzależnione są od lokalizacji.

II. Stłuczenie móżdżku - występują objawy móżdżkowe, nie występują objawy wegetatywne i uszkodzenia pnia.

III. Stłuczenie pnia mózgu - najczęściej w mechanizmie rotacyjnym lub po urazach typu „smagnięcie bicza”. Objawy kliniczne stłuczenia pnia: GCS<5, słaba reakcja źrenic, reakcje kończyn: kk. dolne - wyprost, kk. górne - zgięcie lub wyprost. Jeśli zdrowienie dziecka pozostaje na poziomie zespołu akinetycznego powyżej trzech miesięcy to rozpoznaje się stan wegetatywny.

Pourazowe krwiaki wewnątrzczaszkowe:

Krwiaki nadtwardówkowe

Obecność wynaczynionej krwi (najczęściej tętniczej) pomiędzy powierzchnią czaszki a oponą twardą. Źródłem krwawienia jest najczęściej tętnica oponowa środkowa, rzadko przyczyną jest uszkodzenie opony twardej. Początkowy okres tworzenia się krwiaka może być bezobjawowy,

opisywana jest triada:

~ utrata przytomności bezpośrednio po urazie

~ powrót stanu przytomności - interwał jasny

~ ponowna utrata przytomności z wystąpieniem niedowładu połowiczego i poszerzeniem)

źrenicy (wgłobienie pod namiot móżdżku)

Diagnostyka: TK - kształt soczewkowaty, przy braku dostępności badania tomograficznego, a narastaniu objawów ciasnoty śródczaszkowej wykonuje się otwory trepanacyjne czaszki obustronnie w okolicy skroniowej oraz nad stwierdzoną szczeliną złamania.

Leczenie: operacyjne - opanowanie krwawienia; krwiaki niewielkie, bez objawów nadciśnienia śródczaszkowego można leczyć zachowawczo przy dobrym dostępie do TK i stałym intensywnym nadzorze.

Krwiaki podtwardówkowe

Wynaczynienie krwi (najczęściej żylnej) pomiędzy oponą twardą a blaszką pajęczynówki, w wyniku przerwania żył mostowych, żył i zatok opony, naczyń powierzchni mózgu. Mogą występować bez złamań kości czaszki. U dzieci najczęściej występują ostre (powstające do 72 godz. po urazie) i przewlekłe (po trzech tygodniach od urazu). Podostre (3-21 dni) występują

rzadko.

I. Krwiaki podtwardówkowe ostre

Typowe dla noworodków po ciężkich porodach (np. kleszczowych), często początkowo przebiegają bezobjawowo. Narastanie objawów ciasnoty śródczaszkowej (zaburzenia oddychania, napięte ciemię) powoduje wdrożenie diagnostyki (USG i KT - obraz płaskiego krwiaka).

Leczenie: operacyjne (trepanacja i opróżnienie krwiaka, płukanie ciepłą solą fizjologiczną, Ew. drenaż podtwardówkowy).

II. Krwiaki podtwardówkowe przewlekłe

Powstają w wyniku krwawienia podpajęczynówkowego, zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych, zejścia ostrych wodniaków podtwardówkowych u dzieci maltretowanych. Dają obraz kliniczny przypominający guza mózgu lub wodogłowie (napięte ciemię przednie, drgawki, wymioty, opóźnienie rozwoju, powiększenie obwodu głowy, niedowład połowiczy).

Leczenie: małe krwiaki do 10 mm - nakłucie i aspiracja; duże krwiaki, zwłaszcza obustronne - drenaż zastawkowy do jamy otrzewnej.

Wodniaki podtwardówkowe

Obecność płynu mózgowo-rdzeniowego pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką. Najczęściej stwierdzane u dzieci poniżej trzeciego roku życia, po zamkniętych urazach czaszkowo-mózgowych. Zwykle w okolicy czołowej lub skroniowej.

Patomechanizm: uraz powoduje przerwanie ciągłości pajęczynówki, płyn mózgowo-rdzeniowy dostaje się pomiędzy obie opony, gdzie jego wchłanianie jest minimalne, przerwane fragmenty pajęczynówki działają, jak mechanizm zastawkowy.

Podział: ostre, podostrz i przewlekłe.

Obraz kliniczny: jak krwiaki podtwardówkowe.

Badania: USG, TK, MRI.

Leczenie: poniżej 10 mm - zachowawcze; powyżej 10 mm - operacyjnie.

Krwiaki śródmózgowe

Powstają w wyniku urazów czaszkowo-mózgowych lub w wyniku pęknięcia naczyniaków tętniczo-żylnych.

I. Krwiaki śródmózgowe pierwotne (pierwsze godziny po urazie) - powstają w wyniku wynaczynienia się krwi z drobnych naczyń, najczęściej w istocie białej okolicy czołowej i skroniowej.

II. Krwiaki śródmózgowe wtórne - powstają w kilka godzin po urazie ze zlewania się krwi z drobnych naczyń w jedno ognisko lub po kilku dniach (3-6) w wyniku powstania zakrzepów wewnątrznaczyniowych w drobnych naczyniach, powodujących w wyniku niedotlenienia tkankowego wtórne krwawienie do mózgu. Przebicie się krwiaka do układu komorowego pogarsza rokowanie. Zejściem krwiaka są encefalomalacja i jamy malacyjne.

Leczenie: zachowawcze - gdy nie doszło do wyczerpania rezerwy objętości mózgu, zwłaszcza u dzieci z hemofilia (środki uspokajające, furosemid 1 mg/kg m.c./dobę); operacyjne - trepanacja, aspiracja krwiaka, płukanie ciepłą solą fizjologiczną lub endoskopowe odessanie krwiaka.

Powikłania po urazach czaszkowo-mózgowych

~ krwotok podpajęczynówkowy

~ uogólniony obrzęk mózgu

~ pourazowe przetoki płynowe

~ pourazowe uszkodzenia nerwów czaszkowych

~ padaczka pourazowa

~ porencefalia

~ pourazowe wodogłowie

~ zespół pourazowy (bóle głowy, zmiany psychiczne, zaburzenia snu, napady padaczkowe)

~ stan wegetatywny (przetrwanie okresy autyzmu kinetycznego poza okres trzech miesięcy)

~ pourazowe zakażenia układu nerwowego: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie

kości czaszki, ropnie mózgu, ropniaki nad- i podtwardówkowe.

Cele leczenia dzieci z urazami czaszkowo-mózgowymi

1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych, przywrócenie prawidłowej wentylacji, zapobieganie hipoksji, hiperkapnii

2. Leczenie wstrząsu, przywrócenie prawidłowego ciśnienia tętniczego, ciśnienia perfuzyjnego mózgu

3. Kliniczna ocena stanu neurologicznego

4. Wykonanie TK jak najwcześniej po ustabilizowaniu stanu dziecka i leczenie chirurgiczne niezwłocznie po ustaleniu wskazań

5. Utrzymanie bezpiecznego ciśnienia perfuzyjnego mózgu, monitorowanie metabolizmu mózgowego

6. Monitorowanie odległych wyników leczenia

VIII. Diagnostyka różnicowa

Za wstrząśnieniem mózgu przemawiają zarówno dane uzyskane z wywiadu, jak i obraz kliniczny chorego. Bezpośrednim rezultatem urazu była krótkotrwała utrata przytomności, a po jej odzyskaniu, niepamięć wsteczna obejmująca okres poprzedzający zdarzenie oraz sam uraz.

W radiologicznym badaniu czaszki nie stwierdzono szczeliny złamania. Przeprowadzone badanie kliniczne wykluczyło obecność neurologicznych objawów wypadowych lub mogących świadczyć o efekcie masy.

Przeciwko stłuczeniu mózgu przemawia krótki okres pourazowej utraty przytomności oraz dobry ogólny stan chorego. W przeprowadzonej obserwacji pacjenta podczas kilkudniowego pobytu w oddziale nie zaobserwowano cech mogących wskazywać na istnienie poważniejszej patologii śródczaszkowej.

IX. Leczenie

~ dieta ścisła

~ leżenie

~ kontrola parametrów: ciśnienie tętnicze, tętno, oddech, reaktywność źrenic

~ płyn wieloelektrolitowy i.v.

Str. 10

---