Nadciśnienie tętnicze

Definicja wg JNC-VII Report oraz ESH-ESC

N.T.- powinno być rozpoznane jeżeli wartości BP w trakcie 2 wizyt(średnia z co najmniej 2 pomiarów w czasie 1 wizyty) są wyższe lub równe ≥140mmHg dla ciśnienia tętniczego skurczowego oraz ≥90mmHg dla rozkurczowego u chorych nieprzyjmujących aktualnie leków hipotensyjnych

Definicja przyjęta przez PTNT.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego [mmHg]

• Optymalne <120 / <80

• Prawidłowe 120-129 / 80-84

• Wysokie prawidłowe 130-139 / 85-89

• Łagodne 140-159 / 90-99

• Umiarkowane 160-179 / 100-109

• Ciężkie >180 / >110

Izolowane skurczowe >140 / <90

Pomiar ciśnienia tętniczego

-odpoczynek minimum 5 minutowy

-mankiet obejmujący 2/3 obwodu ramienia

-pozycja siedząca,leżąca ,stojąca

-obie kończyny górne

-nadciśnienie „białego fartucha”

-ABPM

WSKAZANIA DO 24h MONITOROWANIA

WSKAZANIA BSH IV 2004

• DUŻA ZMIENNOŚĆ BP

• PODEJRZENIE NADCIŚNIENIA BIAŁEGO FARTUCHA

• DECYZJE TERAPEUTYCZNE

• OCENA BP W NOCY

• OCENA BP OPORNEGO NA LECZENIE

• OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA

• DIAGNOSTYKA NADCISNIENIA TĘTNICZEGO W OKRESIE CIĄŻY

OCENA HIPOTONII ORTOSTATYCZNEJ

WSKAZANIA ESH 2005 (POPRAWIONE 2003)

UZNANE WSKAZANIA

• PODEJRZENIE NADCIŚNIENIA BIAŁEGO FARTUCHA

• OCENA NADCIŚNIENIA W OKRESIE CIĄŻY

• PODEJRZENIE TZW. UTAJONEGO NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• OCENA SPADKU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO W NOCY

• OCENA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO OPORNEGO NA LECZENIE

• OCENA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY

WSKAZANIA WZGLĘDNE

• OSOBY W WIEKU PODESZŁYM

• SPOSÓB LECZENIA NADCIŚNIENIA

• CUKRZYCA T.I

• OCENA HIPOTONII ORTOSTATYCZNEJ

• NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU AUTONOMICZNEGO

Nadciśnienie tętnicze

-pierwotne (uwarunkowania genetyczne + czynniki środowiskowe) ok. 95% przypadków

-wtórne (potencjalnie odwracalne tło schorzenia) ok. 5% przypadków.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne rozpoznajemy po wykluczeniu wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze wtórne -najczęstsze przyczyny

1.Nadciśnienie t. nerkopochodne (5% przypadków)

-choroby miąższowe nerek (4%)

-choroby naczyń nerkowych(1%)

2. Nadciśnienie t. w przebiegu endokrynopatii

3. Nadciśnienie t. neurogenne

4. Nadciśnienie t. w chorobach układu sercowo-naczyniowego (koarktacja aorty )

5.Nadciśnienie t. w schorzeniach płucnych.

6. Nadciśnienie tętnicze polekowe: doustne leki antykoncepcyjne, HZT, sterydy, sympatykomimetyki, inhibitory MAO, cyklosporyna, EPO

Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie.

Definicja:

Jest to utrzymywanie się podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego pomimo leczenia farmakologicznego trójlekowego w skład którego wchodzi lek moczopędny

Nadciśnienie tętnicze wtórne -

kiedy należy je podejrzewać?

1. Osoby przed 30rż i po 50rż

2. Nagle wystąpienie nadciśnienia tętniczego

3. Oporność na leczenie farmakologiczne.

4. Napadowy charakter nadciśnienia tętniczego.

Przełom nadciśnieniowy

Jest to nagły wzrost ciśnienia tętniczego zagrażający życiu chorego wskutek:

-encefalopatii nadciśnieniowej z ryzykiem udaru mózgu

-przeciążenia LK z zagrożeniem obrzękiem płuc

-napadu dusznicy bolesnej

-wystąpienia rozwarstwienia aorty

przyczyny: np.nagłe odstawienie leków hipotensyjnych, często w przebiegu Pheochromocytoma

Faza złośliwa nadciśnienia tętniczego

• Może wystąpić zarówno w przebiegu nadciśnienia pierwotnego jak i wtórnego

• Charakteryzuje ją ;

• Wysokie wartości ciśnienia rozkurczowego >120-130mmHg

• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego( III i IV okres K-W )

• Szybki postęp zmian narządowych (niewydolność nerek oraz niewydolność serca)

W chwili obecnej jest spotykana sporadycznie

Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

Najczęstsze przyczyny

• błędy w pomiarze ciśnienia tętniczego

• niewłaściwe dawkowanie leków hipotensyjnych lub niestosowanie ich w ogóle.

• -stosowanie leków osłabiających działanie hipotensyjne (NLPZ) lub nadmierne spozycie alkoholu.

• nierozpoznana wcześniej jedna z postaci nadciśnienia wtórnego

1. Czynniki ryzyka:

-Wiek(M>55rz, K>65rż)

-palenie tytoniu

-zaburzenia lipidowe

-przedwczesne powikłania sercowo-naczyniowe w rodzinie

-otyłość brzuszna(obwód pasa u M>102cm,K>88cm)

-CRP>1mg/dl

2. Powikłania narządowe

-LVH,LVMI)M>125; K>110g/m˛

-USG tt.szyjnych:zgrubienie kompleksu intima-media>0,9mm lub obecność blaszki miażdzycowej.

-nieznaczne podwyższenie stężenia kreatyniny (M-1,3-1,5mg%; K-1,2-1,4mg%)

-mikroalbuminuria 30-300mg/dl

3. Choroby współistniejące:

-cukrzyca

-choroba naczyniowa mózgu

-choroba serca(zawał, stan po PTCA lub CABG, niewydolność serca)

-niewydolność nerek

-choroba naczyń obwodowych

-zaawansowana retonopatia (wysieki, wybroczyny, obrzęk tarczy n II)

BADANIA PODSTAWOWE ZALECANE U CHORYCH Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

BSH IV 2004

BADANIA PODSTAWOWE

• TEST PASKOWY MOCZU NA OBECNOŚĆ BIAŁKA I KRWI

• STĘŻENIE KREATYNINY I ELEKTROLITÓW

• STĘŻENIE GLUKOZY

• LIPIDOGRAM

• EKG

BADANIA DODATKOWE

JEŚLI BADANIE PODMIOTOWE, PRZEDMIOTOWE ORAZ DODATKOWE WSKAZUJĄ NA POTRZEBĘ POGŁĘBIENIA DIAGNOSTYKI NALEŻY PACJENTA SKIEROWAĆ DO SPECJALISTY

PTNT 2003

BADANIA PODSTAWOWE

• HCT, HB

• Na, .K

• GLUKOZA NA CZCZO

• KREATYNINA, KWAS MOCZOWY

• LIPIODOGRAM

• BADANIE OGÓLNE MOCZU

• EKG

BADANIA DODATKOWE

• BADANIE DNA OKA

• RTG KL. PIERSIOWEJ

• ECHO

• USG NEREK I TĘTNIC SZYJNYCH

• MIKROALBUMINURIA

• STĘŻENIE Ca, CRP

• TEST DOUSTNEGO OBCIĄŻENIA GLUKOZĄ

Nadciśnienie tętnicze -diagnostyka

-wywiad i badanie przedmiotowe

badania podstawowe:

-u wszystkich chorych:(Hb,Ht,BUN, kreatynina, jonogram,cukier,lipidogram, kwas moczowy,badanie ogólne moczu, EKG

badania dodatkowe:

- RTG kl; piersiowej, USG j. brzusznej i tt.szyjnych; bad. dna oka, Echo,ABPM,mikroalbuminuria,stęzenie wapnia, CRP, OGTT, poziom katecholamin, VMA, aldosteron, hormony tarczycy,ARO

Dodatkowe badania obrazowe: arteriografia tt.nerkowych, NMR, TK, badania izotopowe

Nadciśnienie w chorobach nerek

• charakter -początkowo chwiejne , potem utrwalone

• dotyczy 85-90% pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek ( III okres p.n.n), ale stwierdza się je także w fazie utajonej p.n.n.

• może wystąpić w każdym okresie choroby nerek nawet wtedy gdy wielkość filtracji pozostaje jeszcze prawidłowa

• może wystąpić faza złośliwa nadciśnienia

występuje w okresie dializoterapii

Patogeneza nadciśnienia tętniczego występującego w przewlekłych chorobach nerek.

• Zaburzenia równowagi: ciśnienie-natriureza - retencja sodu i wody (nadciśnienie sodowozależne i objętościowozależne)

• Nadmierna aktywacja systemów presyjnych( układ renina-angiotensyna oraz adrenergicznego układu nerwowego )

• Upośledzenie wytwarzania EDRF ( zahamowanie aktywności syntetazy NO przez dimetyloargininę-ADMA)

• Brak substancji antypresyjnych w rdzeniu nerki (medulipina,prostaglandyny,prostacykliny,kininy)

• wzrost stężenia endoteliny - upośledzenie f. metabolicznej nerki.

Choroby miąższu nerkowego przebiegające z nadciśnieniem tętniczym.

• Pierwotne glomerulopatie:

• OSTRE (poinfekcyjne); Gwałtownie postępujące k. z..n.; PRZEWLEKŁE KŁĘBUSZKOWE ZAP. NEREK

• Wtórne glomerulopatie:

• NEFROPATIA CUKRZYCOWA

• USZKODZENIE NEREK W KOLAGENOZACH ( LED,SCLERODERMIA guzkowe zapalenie tętnic,ziarniniak Wegenera)

• UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ

• PARAPROTEINEMIE-plasmocytoma,skrobiawica,krioglobulinemia

• Przewlekłe nefropatie cewkowo-sródmiąższowe-33%

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• nefropatia refluksowa, zaporowa.

• nefropatia poanalgetyczna.

Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek (PKD)-50% przypadków.

Pierwotne glomerulopatie w przebiegu których stwierdza się nadciśnienie tętnicze.

• Mezangialno-włośniczkowe kzn - 60%

• Gwałtownie postępujące kzn - 50%

• Ostre popaciorkowcowe -50%

• FSG-35%

• Błoniaste- 30%

Zmian minimalnych- 25%

JEDNOSTRONNE CHOROBY NEREK PRZEBIEGAJĄCE Z NADCISNIENIEM TĘTNICZYM

• jednostronnie marska nerka (p.o.z.n.,nefropatia refluksowa,hipoplazja nerki)

• stan po urazie nerki z powstaniem np..zakrzepu t. nerkowej.(nerka Page'a)

• Guzy wydzielajace reninę

• wodonercze (rzadko)

• gruźlica nerki (rzadko)

• pojedyncza duża torbiel nerki (rzadko)

• nowotwory nerki (gruczolakorak, nephroblastoma -guz Wilmsa)

• segmentalna hipoplazja nerki

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka progresji przewlekłej niewydolności nerek.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

• Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej

• Zmiany miażdżycowe tt.nerkowych (60-95%)

• Dysplazja włóknisto-mięśniowa tt.nerkowe (10-30%)

• Nieswoiste zapalenia tt nerkowych (guzkowe zapalenie tętnic, ch.Takayasu)

• Zakrzepica/zator tt.nerkowych

• Tętniak rozwarstwiający aorty.

• Przetoka t-żylna i tetniak t. nerkowej

• Neurofibromatoza (ch.Reklinghausena)

• Zwężenie t. nerkowej nerki przeszczepionej

Procesy toczące się poza nerką(zwłóknienie zaotrzewnowe)

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

1-2% przypadków nadciśnienia wtórnego

• Obraz kliniczny:

• nagłe pojawienia się nadciśnienia tętniczego u osoby dotychczas zdrowej (przed 30rż lub po 50rż) lub nagłe pogorszenie przebiegu nadciśnienia -nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie hipotensyjne 3 lekami hipotensyjnymi o różnym punkcie uchwytu.

• szybka progresja nadciśnienia tętniczego (RR rozkurczowe >120mmHg już po roku) oraz szybki postęp zmian narządowych z możliwością rozwóju fazy złośliwej.

O.n.n. po podaniu nawet pojedynczej dawki inhibitora konwertazy

negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego ale nie zawsze

-Nawracające błyskawicznie rozwijające się obrzęki płuc (flash pulmonary oedema)

-Występowanie objawów miażdżycy innych naczyń (wieńcowych, szyjnych, móżgowych)

-często palenie tytoniu.

Badanie przedmiotowe:

szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu (50%) oraz szmery naczyniowe nad innymi tętnicami

Badania obrazowe:

arteriografia- złoty standard

cyfrowa angiografia subtrakcyjna

TK spiralne, NMR z zastosowaniem gadollinium,

USG z badaniem Dopplerowskim, inne : scyntygrafia z zastosowaniem kaptoprilu, pomiar ARO w czasie cewnikowania żyłach nerkowych

Badania biochemiczne: hipokalemia ,hiperurykemia, białkomocz, podwyższone BUN i kreatynina

Zwężenie hemodynamicznie istotne: zwężenie >50% swiatła naczynia

Zwężenie krytyczne : zwężenie >75% światła naczynia

Leczenie:

A. farmakoterapia: inhibitory Ace -b. ostrożnie! ,B-blokery, antagoniści wapnia.

B.Leczenie interwencyjne:

-angioplastyka tt. nerkowych

-angioplastyka + stent

-leczenie chirurgiczne

Nadciśnienie tętnicze - zasady leczenia

• Leczenie niefarmakologiczne:

• ograniczenie podaży sodu do 3-5g/dobę

• dieta niskocholesterolowa,dieta DASH ↓8-14mmHg

• ograniczenie spożycia alkoholu i całkowity zakaz palenia tytoniu.

• zwiększenie aktywności fizycznej

• redukcja masy ciała

zwiększenie spożycia potasu

Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia

1.LEKI MOCZOPĘDNE

2.B-ADRENOLITYKI

3.BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH

4.INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY(ACE)

5.ANTAGONIŚCI RECEPTORA ANGIOTENSYNY II

6.PREPARATY ZŁOŻONE Z MAŁYCH DAWEK LEKÓW HIPOTENSYNYCH.

Skuteczność terapeutyczna monoterapii:50%

wg.Raportu PTNT 2003r.

Nadciśnienie tętnicze w chorobach nerek zasady leczenia

LECZENIE INTERWENCYJNE:

-zabieg angioplastyki tt. nerkowych

-usunięcie guza nerki

-nerki marskiej, hipoplastycznej czy też zmienionej wodonerczowo będącej przyczyną nadciśnienia

Inhibitory konwertazy-największe zalety

• skuteczność hipotensyjna

• neutralność metaboliczna

• działanie nefroprotekcyjne !!!-zmniejszają białkomocz i hamują spadek GFR;wpływają na hemodynamikę kłębuszka-rozszerzają t.odprowadzającą i zmniejszają ciśnienie wewnątrzkłębkowe ;hamują rozplem macierzy mezangium stymulowany przez AT II zwalniają przerost i stwardnienie kłębuszków(efekt niehemodynamiczny)

• działanie kardioprotekcyjne i pośrednie antyarytmiczne: hamują przerost LK i nadciśnieniową przebudowę układu sercowo- naczyniowego

• wygodne w dawkowaniu -1x na dobę

• leki z wyboru gdy nadciśnieniu tętniczemu towarzyszy: zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna nefropatia z proteinurią.

Są lekami I rzutu w nefropatii cukrzycowej!!!

Inhibitory konwertazy angiotensyny-wady i objawy uboczne.

-hipotonia po pierwszej dawce(dotyczy chorych otrzymujących duże dawki leków moczopędnych gł.pętlowych z hiponatremią, upośledzoną f. nerek.)

-suchy kaszel

-zaburzenia smaku

-obrzęk angioneurotyczny(rzadko, przy dużych dawkach leku)

-agranulocytoza

-nefropatia (kaptopril-nefropatia błoniasta

Inhibitory konwertazy angiotensyny - przeciwwskazania

-ciążą(działanie teratogenne)

-obustronne zwężenie tętnic nerkowych

-zwężenie tętnicy jedynej nerki

-znaczne upośledzenie funkcji nerek z kreatyniną >4,0mg%

-hiperkalemia

Leki moczopędne

• Wskazane w przypadkach nadciśnienia towarzyszącego zastoinowej niewydolność serca, przewlekłej niewydolności nerek.

• Mechanizm działania: sodopędny + naczyniorozszerzający.

• DIURETYKI w NEFROLOGII

• tiazydy (ale tylko przy stężeniu kreatyniny<2,5mg%)

• zalecane są diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid) zwłaszcza przy występujących objawach retencji płynów (nie zawsze objawy retencji płynu są jawne klinicznie)

• antagoniści aldosteronu -przeciwwskazane

• diuretyki tiazydopodobne-indapamid- działanie nefroprotekcyjne, obojętny metabolicznie , niespecyficznie zmniejszający białkomocz.

B-adrenolityki

B-blokery u chorych z p.n.n.

choroba wieńcowa

przebyty zawał serca (prewencja wtórna)

niewydolność serca

Przeciwwskazane :

astma oskrzelowa

choroby naczyń obwodowych

ciężkie postacie niewydolności serca (IV wg. NYHA)

znaczna bradykardii , zaburzenia przewodzenia p-k

Alfa-adrenolityki

• ZALETY

• korzystne ze względu na neutralny profil metaboliczny

(poprawa wrażliwości na insulinę, działanie hipolipemizujące.)

-wygodne do stosowania-leki nowej generacji do podawania w jednej dawce dobowej.

-korzystne u mężczyzn ze współistniejącym przerostem prostaty

- ALLHAT STYDY- wzrost przypadków niewydolności serca w czasie stosowania alfa-adrenolityków.

Blokery kanału wapniowego

-pochodne dihydropirydynowe

-pochodne niedihydropirydynowe

• znaczenie mają jedynie pochodne niedihydropirydynowe-długodziałające ( werapamil, diltiazem)

działanie nefroprotekcyjne

Do jakich wartości ciśnienia tętniczego należy dążyć u chorych z przewlekłą chorobą nerek?

<130/80

• chorych z białkomoczem wartości ciśnienia powinny być niższe niż u pacjentów bez białkomoczu

<125/75

---