007; PIERWSZA POMOC; Z07; Wstrząs; 06.04.2009
Wstrząs - stan kliniczny, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności ważnych dla życia narządów.
Jest to stan zagrażający życiu charakteryzujący się uogólnionym i niedostatecznym przepływem krwi przez tkanki, czyli niedotlenieniem.
Przyczyny
Upośledzenie jednej lub więcej z 3 podstawowych składników układu krążenia
pompy sercowej
oporu obwodowego
objętości
Rodzaje
hipowolemiczny
kardiogenny
neurogenny
septyczny
anafilaktyczny
normowolemiczny
Objawy
Ponownie - ze względu na złożoną patofizjologię trudno ustalić objawy charakterystyczne dla wstrząsu. Prawidłowe lub podwyższone ciśnienie tętnicze krwi nie wyklucza rozwijającego się wstrząsu, podobnie jak brak cech centralizacji krążenia czy sinicy. Generalnie podejrzenie wstrząsu można wysunąć jedynie na podstawie dysfunkcji narządów spowodowanej niedotlenieniem, z których w warunkach pozaszpitalnych zastosowanie mogą mieć:
zaburzenia świadomości
niska produkcja moczu
hiperwentylacja
znaczne osłabienie
Wstrząs hipowolemiczny
spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest masywny krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń. Do tej grupy należy również wstrząs anafilaktyczny, spowodowany zależną od immunoglobuliny E reakcją alergiczną oraz nie wyróżniane obecnie wstrząsy neurogenny czy urazowy
przyczyny
krwotoki
objawy
niepokój, zaburzenia świadomości związane z niedokrwieniem i niedotlenieniem mózgu;
bladość skóry;
spadek ciśnienia krwi spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej;
szybki i słaby puls spowodowany zmniejszonym przepływem krwi i tachykardią;
pocenie się i hipotermia - wynika ze skurczu naczyń skórnych i uruchomienia czynności gruczołów potowych;
niska produkcja moczu spowodowana skurczem naczyń nerkowych;
hiperwentylacja;
i suchość w ustach (duże zapotrzebowanie na płyn);
zmęczenie;
wymioty, biegunki, udar słoneczny
postępowanie
jeśli to możliwe usunąć przyczynę wstrząsu np. zatamować krwotok
Wstrząs kardiogenny
jest stanem niewydolności mięśnia sercowego wywołanej upośledzeniem funkcji wyrzutowej serca
spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie
przyczyny
zawał mięśnia sercowego
niewydolność napełniania komór - tachyarytmia - nagromadzenie płynu w worku osierdziowym - tamponada osierdzia
niewydolność funkcji wyrzutowej; niestabilna choroba wieńcowa
objawy
spadek skurczowego ciśnienia krwi poniżej 80 mmHG
zimna pokryta potem blada skóra
zaburzenia świadomości
obniżenie temperatury ciała
szybki oddechowego
dodatkowo może charakteryzować się spłyceniem oddechu, acetonowym zapachem z ust, bełkotliwą mową, bólem w klatce piersiowej, zataczaniem się
postępowanie
określić objętość wyrzutową serca
zapewnić dostęp do dużego naczynia
tlenoterapia
zapewnić podstawowe funkcje życiowe
ułożyć pacjenta z lekko uniesioną górną połową ciała
skorygować zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
uspokoić, komfort psychiczny
NIE WOLNO UKŁADAĆ W POZYCJI PRZECIWSTRZĄSOWEJ
Wstrząs neurogenny
objętość krwi nie ulega zmniejszeniu za to wskutek zahamowania przewodzenia impulsów nerwowych następuje rozszerzenie naczyń
przyczyny
powstaje w wyniku udaru mózgu
uszkodzenie OUN
znieczulenie lędźwiowe
skutek
zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach tętniczych (opór naczyniowy zmniejsza się)
objawy
jak przy wstrząsie hipowolemicznym
przyspieszenie czynności serca (utrzymanie prawidłowej pojemności minutowej i zachowanie niezbędnego przepływu krwi)
postępowanie
u chorych należy utrzymywać drożność górnych dróg oddechowych i prawidłową wymianę gazową. Tlen najsilniej obkurcza naczynia mózgowe zapewniając prawidłowy przepływ mózgowy CO2 silnie rozszerza naczynia mózgowe, nasila w ten sposób obrzęk, który jest bezpośrednią przyczyną zgonów.
Wstrząs septyczny
jest reakcją chorego na posocznicę, niezależnie od tego czy wywołana jest drobnoustrojami Gram (-) czy Gram (+)
uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne
przyczyny
wywołany zakażeniem bakteryjnym, rzadziej wirusami, pasożytem lub grzybami
puszczalności, przenikanie płynu z przestrzeni wewnatrz- do pozanaczyniowej
bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego przez toksyny bakteryjne
opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony
z powodu otwarcia połączeń tetniczo-żylnych. Gromadzenie się krwi w naczyniach mikrokrążenia.
bakterie Gram ujemne, Gram dodatnie
objawy
głęboki przyspieszony oddech
gorączka
dreszcze
majaczenie
wzrost tętna
spadek ciśnienia
skąpomocz
skaza krwotoczna
bladość
niedrożność jelit
obfite poty
kwasica metaboliczna
wysoka leukocytoza
postępowanie
zapewnienie dobrej wentylacji płuc
normalizacja ciśnienia tętniczego
antybiotyki
znoszenie zaburzeń oddechowych
monitorowanie parametrów życiowych
zapewnienie komfortu termicznego i psychicznego
Wstrząs anafilaktyczny
przyczyna
anafilaksja, czyli nagły wyrzut histaminowy spowodowany kontaktem z alergenem (jady owadów, leki, preparaty krwi)
objawy
zaczerwienienie skóry
świąd, obrzęki na całym ciele
pokrzywka
duszność
obrzęk krtani
skurcz oskrzeli
nudność
wymioty
zawroty głowy
tachykardia
zatrzymanie krążenia i oddychania
postępowanie
przerwać kontakt z alergenem
monitorowanie parametrów życiowych
leki (adrenalina)
dostęp do żyły
podawanie płynów infuzyjnych
tlenoterapia
zapewnić komfort termiczny i psychiczny
ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej - JEŚLI NIE MA DUSZNOŚCI
Wstrząs normowolemiczny - spadek ciśnienia krwi nie jest spowodowany jej fizyczną utratą.
toksyczny - spowodowany kontaktem z substancją czynną wywołującą nagły spadek ciśnienia
anafilaktyczny - jego przyczyną jest anafilaksja, czyli nagły wyrzut histaminy spowodowany kontaktem z alergenem. Najbardziej znanymi przypadkami tego rodzaju wstrząsu jest reakcja na jad pszczeli. Osoby zagrożone anafilaksją powinny zawsze nosić przy sobie adrenalinę, gdyż w przypadku braku szybkiej pomocy wstrząs anafilaktyczny prowadzi do śmierci.
hemolityczny - jest skutkiem przetoczenia niezgodnej grupowo krwi.
pourazowy - może wystąpić po urazach głowy lub innych miejsc wstrząsorodnych.
neurogenny - najrzadsza forma wstrząsu - powoduje ją nagła dysfunkcja rdzenia kręgowego i następczy zanik nerwowej regulacji autonomicznej. Brak kontroli nerwowej nad ciśnieniem krwi powoduje rozkurcz naczyń i niedokrwienie.
endokrynologiczny - choroba Addisona, przełom tarczycowy
z niedotlenienia - hypoxia, anoxia
Patofizjologiczny podział wstrząsu
Kardiogenny (niski wyrzut w chorobach serca): Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.
Hipowolemiczny (spadek objętości krwi): Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów
Dystrybucyjny ( naczyniowy lub niskooporowy): Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny
Obstrukcyjny (utrudnienie przepływu krwi): W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca
Etapy
Spotykane w starszych źródłach etapy wstrząsu mają swoje odzwierciedlenie jedynie w klasycznym wstrząsie hipowolemicznym. W innych przypadkach ze względu na różną patofizjologię część objawów może być nieobecna, lub przeciwnie, występować tylko w określonym rodzaju wstrząsu.
Początkiem każdego zespołu wstrząsowego, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.
Wyrównany - utrata 20% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
Centralizacja - krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
Zmiany metaboliczne - jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP, pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia (wazomocja) nasilają się procesy agregacji.
Faza nieodwracalna - występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, agregacja erytrocytów (w postaci rulonów), agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Występują płuca i nerki wstrząsowe (skąpomocz lub bezmocz, obrzęk płuc).
Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.
Odrębnym zagadnieniem jest wyróżnienie etapów odwracalnego i nieodwracalnego wstrząsu. Ze względu na brak jakichkolwiek kryteriów pozwalających na ustanowienie granicy między jednym a drugim podział taki może mieć znaczenie tylko w klasyfikacji wyników leczenia.
Postępowanie przedszpitalne
Wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i w każdym przypadku podejrzenia jego wystąpienia należy wezwać pomoc medyczną lub przewieźć chorego do najbliższego szpitala. Nie należy podawać choremu żadnych leków ani płynów doustnie. We wstrząsie hipowolemicznym spowodowanym krwawieniem zewnętrznym spróbować zatamować lub ograniczyć krwawienie. Czynności te nie mogą jednak w żaden sposób opóźnić wezwania wykwalifikowanej pomocy lub przewiezienia chorego do szpitala. Należy nadto okryć poszkodowanego, by było mu ciepło i zapewniać wsparcie psychiczne. Po udzieleniu pomocy, takiej jak zatamowanie krwawienia, należy podnieść jego nogi i położyć mniej więcej pod kątem 30 stopni do podłoża.