GINEKOLOGIA, wykłady z ginek, Położnictwo i Ginekologia


WYKŁAD 1

FIZJOLOGIA CYKLU PŁCIOWEGO

Cykl płciowy: powtarzające się przygotowywanie ustroju kobiety do podjęcia funkcji rozrodczych, regulowany jest na poziomie podwzgórze - przysadka - gonady.

Struktura jajnika:

Klasy pęcherzyków:

W jajniku płodu żeńskiego w 6 miesiącu ciąży występuje ok. 6 mln. pęcherzyków, u noworodka ok. 2 mln., w 1 rż. ok. 1 mln., a u dziewczynki w okresie pokwitania ok. 400 000. W życiu każdej kobiety występuje ok. 400 cykli płciowych. Z 400 000 pęcherzyków owuluje tylko ok. 0,1% ich liczby. Pęcherzyk jajnikowy pełni funkcję germinatywną oraz hormonalną. Selekcja tej jedynej komórki, która jest zdolna do zapłodnienia w danym cyklu rozpoczyna się już ok. 6 miesięcy przed. Z ok. 1000 pęcherzyków wchodzących do rozwoju w każdym cyklu większość ginie w fazie rozwoju. Do fazy zależnej od gonadotropin dochodzi tylko 30 komórek. W czasie ciąży również występuje faza niezależna od gonadotropin, ale brak jest fazy zależnej od hormonów. Fazy gonadotropowej nie kontrolują czynniki wzrostu.

Rozwój pęcherzyka:

Proces zależny od gonadotropin:

Wzrost pęcherzyków do antralnych, wchodzą one następnie w fazę gonadotropinowo zależną. Pęcherzyki rosną zależnie od hormonów, ale tylko jeden ma od początku dominację czynnościową. FSH inicjuje produkcję estradiolu, który na zasadzie sprzężenia ujemnego hamuje wydzielanie FSH. Wydzielanie FSH ma charakter pulsacyjny, a jego produkcja jest w miarę stała i jest on magazynowany w przysadce. Stężenie FSH musi przekroczyć próg wrażliwości na gonadotropiny.

LH-RH - jest dekapeptydem, jego synteza zachodzi w jądrach podwzgórza GAP-LH-RH, wydzielany jest pulsacyjnie do krążenia wrotnego z udziałem generatora impulsów w jądrze łukowatym [1 impuls/60 min.], ma też swoje wydzielanie podstawowe i są pewne jego wzrosty. Impulsacja 1/90 min występuje tuż przed miesiączką, gdy dojdzie do 200-300pm, wtedy obniża się do1/80 min i przysadka wyrzuca wtedy gonadotropiny. Rola przysadki polega więc na produkcji i pulsacyjnym wydzielaniu gonadotropin.

Zakres pulsów LH-RH: 1/70 - 1/270 na min, u mężczyzn 1/140 na min.

Właściwa selekcja tego jedynego pęcherzyka ma miejsce między 1 a 5 dniem cyklu. W jednym pęcherzyku FSH i LH osiągają największe stężenia, a indeks mitotyczny jest w nim najwyższy. Dokonuje się to dzięki temu, że pęcherzyki mają różną wrażliwość na działanie gonadotropin, a tylko jeden ma ją najwyższą. Typowy rozwinięty pęcherzyk ma ok. 2 cm średnicy.

Steroidogeneza w jajniku:

Cholesterol −LH→ Pregnanolon → Testosteron −FSH,AROMATAZA→ Estradiol

Stężenie estradiolu w surowicy w ciągu pierwszych dni cyklu wynosi 30-50 pg/ml. Tuż przed owulacją 150-300 pg/ml.

Wpływ estradiolu na endometrium:

Dojrzewanie komórki jajowej:

Owulacja:

Ciałko żółte:

LDL → Cholesterol → Pregnanolon → Progesteron

Progesteron:

FSH stymuluje rozród, a LH steroidogenezę.

WYKŁAD 2

IMPLANTACJA KOMÓRKI JAJOWEJ

W procesie folikulogenezy (6miesięcy) powstaje jeden pęcherzyk, uwalnia się jedna dojrzała kom. jajowa, jest również uwalniane jedno ciałko kierunkowe. Sam pęcherzyk wytwarza tropizm, na który reagują strzępki jajowodu. W bańce jajowodu natomiast zachodzi cały proces przedimplantacyjny.

pH pochwy jest wówczas kwaśne co powoduje, że plemniki uciekają szybko do macicy, przez obfity, wodnisty i alkaliczny śluz szyjkowy.

W ejakulacie plemniki nie są zdolne do zapłodnienia. Muszą dokończyć dojrzewanie ( w najądrzach opłaszczane są białkami, które blokują kanały jonowe w błonie plemnika ). W śluzie ulegają one "przemyciu", tracą te białka - jest to proces kapacytacji - co umożliwia im dalsze dojrzewanie.

Zapłodnienie:

Na osłonce przejrzystej jest specyficzny gatunkowo receptor (białko ZP2), który uniemożliwia zapłodnienie plemnikami obcogatunkowymi. Ok. 1000 plemników z całego ejakulatu dociera do bańki jajowodu, ale zapładnia tylko jeden. Wniknięcie plemnika do przestrzeni żółtkowej blokuje wnikanie następnych plemników przez zmianę potencjału błony.

W kom. jajowej jest już wrzeciono podziałowe. Gdy wnika plemnik następuje wzrost stężenia wapnia i dochodzi do zakończenia drugiego podziału.

Reakcje kortykalne - inicjuje je wnikanie plemnika - aparat Golgiego produkuje ziarnistości, które wędrują i układają się wzdłuż błony. Wydzielają one enzymy, które zmieniają osłonkę przejrzystą tak, że uniemożliwia to wnikanie pozostałych plemników.

Musi dojść do rozwinięcia się całego materiału genetycznego plemnika.

Jajowód (96 h, 4-5 dni)

Wnikanie dwóch plemników = ciąża patologiczna, ulegnie obumarciu.

Kom. trofoblastu - dzięki nim zarodek ulegnie implantacji, połączenie z ustrojem matki. Ok. 28 h po zapłodnieniu zarodek dzieli się na dwa blastomery, otoczony jest osłonką przejrzystą. Jeden podział co 12h. Gdy osiągnie 16 blastomerów przechodzi w morule - tutaj po raz pierwszy dochodzi do różnicowania się komórek. Pierwsze podziały odbywają się wyłącznie w oparciu o genom żeński (mRNA matczyne o poliA). Pierwsze geny ojca ujawniają się na poziomie 8 blastomerów. mRNA zarodkowy - kolejność ekspresji genów potrzebnych do różnicowania. Następnie powstaje struktura, która gromadzi płyn (kompaktacja moruli), zacierają się granice w zarodku. Blastula ograniczona jest jeszcze przez zona pellucida. Powiększa się jama. W środku tworzy się węzeł zarodkowy.

Komórki trofoektodermy - z nich rozwinie się łożysko. Komórki je budujące nazywają się kom. multipotencjalnymi, każda ma tę samą wartość. Są dwie grupy komórek:

Blastocysta trafia do jamy macicy. Z węzła zarodkowego ok. 50% komórek degeneruje. Blastocysta powiększając się przerywa osłonkę przejrzystą, która pęka. Blastocysta wypełza przez powstały otwór w zona pellucida. Bliźnięta jednojajowe powstają wtedy gdy osłonka przerywa blastocystę na dwie części. Natomiast gdy przetrwa węzeł zarodkowy powstają bliźnięta syjamskie.

Implantacja:

Blastocysta wykazuje pewną inwazyjność, która wraz z gotowością endometrium (progesteron, wcześniej estradiol) umożliwia implantację.

Okno implantacji: -18 +19 +20 +21 -22 (dni cyklu z "+" → pinopody → aktywna absorpcja płynu z jamy macicy → zmniejszenie przestrzeni w macicy → zbliżenie blastocysty do ściany - apozycja→ orientacja blastocysty.

Płodność u człowieka:

Zaburzenia gen. w późniejszym wieku np. z Dawna zależą od starzenia się cytoplazmy. Teoretyczna jej wymiana uchroniłaby przed tymi skutkami, ale nie w 100%.

Proces infiltracji jest podobny do procesu naciekania kom. nowotworowymi, ale jest całkowicie kontrolowany. W kom. syncytiotrofoblastu wwędrowują naczynia. Powstaje struktura gdzie, kosmki zanurzone są we krwi matczynej. Łożysko jest narządem endokrynnym. Ciałko żółte, gdy nie doszło do zapłodnienia żyje 12-14 dni. Gdy doszło - hCG utrzymuje ciałko żółte przy życiu. Musi być trofoblast. Usunięcie ciałka żółtego w I trymestrze - poronieni, po I trymestrze - ciążą przetrwa. HCG naśladuje biologicznie LH. W I trymestrze produkcja hCG wzrasta do 12 tyg., potem się obniża, ale stale dodatnia.

WYKŁAD 3

STANY ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU

Schorzenia układowe stanowiące zagrożenie dla życia:

  1. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych - pacjentka nie może przyjmować pokarmów, spadek masy ciała, zaburzenia elektrolitowe, ogólne osłabienie, lekkie wyniszczenie, etiologia nieznana, brak adaptacji organizmu do zaistniałych zmian w przebiegu ciąży, nie są zagrożeniem dla życia matki, ale mogą być dla płodu, podwyższony poziom transaminaz i bilirubiny, występuje rzadko.

  1. Cholestaza wewnątrzwątrobowa - 1/10 000, objawia się silnym świądem skóry, zwykle w nocy, początkowo na tułowiu, obejmując kolejno wyższe partie ciała, wzrost stężenia kwasów tłuszczowych, zaburzenia β-oksydacji kwasów tłuszczowych, świąd spowodowany jest wzrostem bilirubiny, płód jest mniej dotleniony i odżywiony co jest przyczyną porodów przedwczesnych. Powinno się stosować dietę ubogotłuszczową, podaje się kolestyraminę (wiąże ona kwasy tłuszczowe w jelitach), niektórzy stosują dexometazon, modnym ostatnio lekiem jest kwas ursodeoksycholowy 600mg/dobę.

Zatrucie ciążowe, stan przedrzucawkowy, rzucawka

  1. Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby - opisane w 1940 roku, grozi zejściem śmiertelnym, jest wynikiem zaburzenia β-oksydacji kw. tłuszczowych, spadek aktywności dehydrogenazy acetyloCoA, jego częstość obecnie zmniejsza się (teraz 1:13 000 porodów), ma miejsce w 30-32 tygodniu, wzrost bilirubiny, spadek płytek krwi, podwyższone transaminazy, spadek antytrombiny III, brak łaknienia, żółtaczka, bóle brzucha, niewydolność nerek, krwotok, spadek absorpcji witaminy K, krwiak podtorebkowy. Rozpoznanie na podstawie w/w cech, nie należy tego lekceważyć; zrobić usg, w ciężkich przypadkach biopsję wątroby, jest ona jednak ryzykowna, bo towarzyszą temu zaburzenia krzepnięcia. Jeżeli jest sytuacja bez wyjścia to trzeba ciążę rozwiązać. Po rozwiązaniu brak nawrotów, nie występuje po rozwiązaniu.

  1. Zespół HELLP - hemoliza + elevated transaminase + spadek liczby płytek; różni się od pkt.4. brakiem leukocytozy, ale jest hemoliza. Pozostałe objawy podobne. Prowadzi do zgonu, występuje1:10 000porodów.Zaburzony układ krzepnięcia, szybko występuje niewydolność nerek, bo jest hemoliza. Jedyne leczenie - natychmiastowa operacja! Nie można czekać nawet kilku godzin. Rzadko mogą być nawroty. Może wystąpić w trakcie połogu.

Zator wodami płodowymi

WYKŁAD 4

ROZPOZNANIE CIĄŻY

Objawy ciąży:

  1. Domyślne ( nie są pewne, mogą wystąpić w przebiegu rozmaitych chorób i stanów)

  1. Pewne

Odchylenia:

Zatrzymanie miesiączki mogą powodować róże stany chorobowe takie jak: cukrzyca, gruźlica, nowotwory, nerwice oraz stres. Powiększenie sutków może być spowodowane obrzękiem przedmiesiączkowym, ciążą urojoną. Parcie na mocz i wielomocz występ. także w zakażeniach ukł. moczowego. Ruchy perystaltyczne mogą być mylone przez kobiety z ruchami płodu. Torbiele jajników lub terapia gestagenami mogą także powodować podwyższenie temp. ciała o 0.5 st.C.

Rozpoznanie przebytych ciąż:

Reguła Negellego:

Służy do określania terminu porodu na podstawie terminu ostatniej miesiączki. Od daty ostatniej miesiączki należy odjąć 3 miesiące i dodać 7 dni. 25-30% ciężarnych rodzi w terminie. Lepiej jest urodzić trochę wcześniej niż trochę później. 2 tyg. przed orientacyjnym terminem i 2 tyg. po jest to "poród o terminie".

Zmiany ciążowe w organizmie kobiety z chwilą implantacji:

System opieki przedporodowej:

I stopień - referencyjny - Szpital Powiatowy (wszystkie nieskomplikowane porody, cięcia cesarskie ograniczone do nagłych przypadków) Planowane cięcia- tu też zalicza się cięcia elektywne tzn. z góry wiemy, że poród musi być odebrany cięciem ces., np. zwężona miednica, twarda szyjka macicy z poprzedniej ciąży, uzależnione od czynników wyższych.

II stopień - Szpital Wojewódzki

III stopień - Klinika - wszystkie trudne przypadki z danego terenu. W klinice mamy pełen zakres specjalistów z innych specjalności, którzy udzielą nam konsultacji w razie takiej potrzeby.

Każda ciężarna ma kartę ciąży (dane personalne, dane z oględzin, odbyte porody, monitorowanie chorób towarzyszących, itd.). W ciąży nie zaleca się alkoholu, palenia, kawy, ciężkiej pracy, ale nie można pacjentki do niczego zmuszać. Zaleca się luźne ubiory, dowolne ilości jedzenia. Przybór wagi powyżej 15 kg jest już problemem.

WYKŁAD 5

PORADNICTWO PRZEDKONCEPCYJNE