DIAGNOSTYKA PRENTALNA

Wskazania do diagnostyki prenatalnej

-urodzenie dziecka ze zdiagnozowaną aberracją chromosomową

-nosicielstwo przez jedno lub oboje rodziców zrównoważonej aberracji strukturalnej chromosomów

-występowanie w rodzinie chorób sprzężonych z płcią (kobieta może być nosicielką genu warunkującego chorobę dziedziczoną jako cecha sprzężona z chromosomem X)

-w rodzinie istnieje zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z określoną chorobą metaboliczną

-istnieje zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej (jedna z poprzednich ciąż zakończyła się urodzeniem dziecka z tego typu wadą)

-wiek matki 35 lat lub więcej w czasie spodziewanego porodu niezależnie od liczby posiadanych zdrowych dzieci

inne sytuacje, w których powinno się rozważyć wykonanie badań prenatalnych

-nieprawidłowy obraz zarodka / płodu w badaniu USG

-wynik badania stężenia AFP, uE3 i hCG wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia aberracji chromosomowej u płodu

-w wywiadzie stwierdza się działanie środowiskowych czynników teratogennych

Decyzja o poddaniu się badaniom prenatalnym w czasie ciąży należy do rodziny, a nie do lekarza

METODY DIAGNOSTYKI PRENATALNEJ

Nieinwazyjne metody diagnostyki prenatalnej

-Badania USG

-Badania przesiewowe - oznaczanie tzw. biochemicznych markerów pochodzenia płodowego, obecnych w surowicy krwi matki

-Badanie komórek i DNA pochodzenia płodowego obecnych w krwiobiegu ciężarnej

Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej

-Amniocenteza

-Biopsja kosmówki

-Kardocenteza

-Fetoskopia

Ultrasonofrafia (USG)

I trymsetr:

-określenie wieku ciążowego

-ocena żywotności płodu

-wczesna diagnostyka dużych wad płodu

-ocena przezierności fałdu karkowego

II trymestr:

-diagnostyka wad rozwojowych płodu

III trymestr:

-ocena wzrastania, wielkości i położenia płodu

MARKERY BIOCHEMICZNE OTWARTYCH WAD OUN

Alfafetoproteina (AFP)

-glikoproteina o m.cz. 70 kDa,

-locus genu: chromosom 4

Rola AFP:

-utrzymanie wewnątrzmacicznej objętości płynów w krążeniu płodowym

Wytwarzanie AFP:

-początkowo przez pęcherzyk żółtkowy

-wątroba, nerki, nabłonek jelita cienkiego

Transfer AFP do płynu owodniowego:

-przez skórę, jelita, oskrzela

-z moczem wydalanym przez płód do płynu owodniowego

AFP w płynie owodniowym:

-wykrywalna jest już przed 10 tygodniem ciąży

-najwyższe stężenie - 10-13 tydzień ciąży

-po 14 tygodniu ciąży stężenie AFP maleje

AFP w surowicy ciężarnej:

-podwyższony poziom AFP - już po 7 tygodniu ciąży

-najwyższe stężenie AFP - pomiędzy 28 a 32 tygodniem ciąży

Przyczyny podwyższonego stężenia AFP w surowicy krwi matki i w płynie owodniowym

Przyczyna	AFP w surowicy krwi matki	AFP w płynie owodniowym
Niedoszacowanie wieku ciąży	+	-
Przeszacowanie wieku ciąży	-	+
Ciąża mnoga	+	-
Zagrażające poronienie	+	-
Ciąża obumarła	+	+
Bezmózgowie	++	++
Otwarty rozszczep kręgosłupa	+	+
Zamknięty rozszczep kręgosłupa	-	-
Wodogłowie izolowane	-	-
Wada przedniej ściany brzucha	Ⴑ	+
Wady skóry	+	+

Acetylocholinoesteraza (AChE)

-AChE pojawia się w płynie owodniowym w obecności wad OUN - pochodzi z komórek układu nerwowego płodu

-aktywność AChE w płynie owodniowym jest niezależna od wieku ciążowego i kontaminacji krwią płodową podczas amniopunkcji

-w prawidłowych płynach owodniowych obecny jest enzym cholinoesteraza syntetyzowany przez wątrobę

-norma aktywności AChE: 0,96 - 5,08 mU/ml

Równoczesne oznaczenie stężenia AFP i aktywności AChE w płynie owodniowym w wykrywaniu wad OUN:

-czułość - 96 %

-swoistość - 99,86 %

TEST POTRÓJNY JAKO BADANIE PRZESIEWOWE W DRUGIM TRYMESTRZE CIĄŻY

Test potrójny - zasady wykonywania

termin wykonywania: 14 - 21 tydzień ciąży

oznaczenie w surowicy krwi matki stężeń:

-ၡ - fetoproteiny

-gonadotropiny kosmówkowej hCG

-niezwiązanego estriolu uE3

Dane z wywiadu położniczo-internistycznego, istotne dla interpretacji wyniku testu potrójnego:

-wiek ciąży w oparciu o USG

-masa ciała kobiety ciężarnej

-nałóg palenia papierosów

-cukrzyca insulinozależna matki

Interpretacja wyników testu potrójnego

Test potrójny a trisomia chromosomu 21 - zespół Downa

-ၡ - fetoproteina - Ⴏ

-hCG - Ⴍ

-uE3 - Ⴏ

Test potrójny a trisomia chromosomu 18 - zespół Edwardsa

-ၡ - fetoproteina - Ⴏ

-hCG - Ⴏ

-uE3 - Ⴏ

Wraz z wiekiem ciężarnej wzrasta czułość testu, natomiast maleje jego swoistość !!!

-czułość - 60-75%,

-swoistość - 95%

Obliczanie prawdopodobieństwa (P) urodzenia dziecka z zespołem Downa

P_down=P_wiek x (f _down/f_normal)

P_wiek - prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z ZD wynikające z wieku matki

f_Down- populacja ciężarnych z ZD u płodu

f_Normal- populacja ciężarnych z prawidłowym kariotypem płodu

Inne markery trisomii chromosomu 21

-dimeryczna inhibina A

-osoczowa ciążowa proteina A (pregnancy-associated plasma protein A) - PAPP-A

Test PAPP-A - zasady wykonywania

termin wykonywania: 10 - 14 tydzień ciąży

oznaczenie w surowicy krwi matki stężeń:

-wolnej ၢhCG

-osoczowej ciążowej proteiny A (PAPP-A)

Stężenie PAPP-A w ciąży z zespołem Downa u płodu wzrasta jedynie w I trymestrze.

Czułość testu PAPP-A - 79%

ZASADY PRENATALNEJ ANALIZY KARIOTYPU

-analiza komórek pochodzących z co najmniej dwóch hodowli

-ustalenie liczby chromosomów w co najmniej 15-20 komórkach

-dokonanie analizy obrazu prążkowego poszczególnych chromosomów w 3-5 komórkach

-sporządzenie 1 lub 2 kariogramów, a w przypadku mozaikowości jednego kariogramu dla każdej linii komórkowej

-w przypadku stwierdzenia aberracji strukturalnej konieczność określenia jego pochodzenia (określenie kariotypu rodziców)

-w przypadku stwierdzenia mozaikowości chromosomowej konieczność różnicowania pomiędzy mozaikowością prawdziwą a pseudomozaikowością

Problemy interpretacyjne wyniku badania cytogenetycznego

-zrównoważona aberracja strukturalna powstała de novo

-obecność chromosomów markerowych

-mozaikowość chromosomowa

Mozaikowość prawdziwa

-obecność nieprawidłowych komórek w co najmniej dwóch koloniach znajdujących się w co najmniej dwóch naczyniach hodowlanych (metoda in situ)

-obecność nieprawidłowych chromosomów w komórkach pochodzących z co najmniej 2 naczyń hodowlanych (metoda zawiesiny komórkowej)

Pseudomozaikowość

-obecność nieprawidłowych komórek tylko w jednym z kilku naczyń hodowlanych

INWAZYJNE METODY DIAGNOSTYKI PRENATALNEJ

Warunki uzyskiwania i charakterystyka materiału płodowego

Technika pobierania	Okres ciąży, tygodnie	Uzyskiwany materiał / komórki	Optymalna ilość materiału do badań
Amniopunkcja	12-15 (wczesna) 15-17	Płyn owodniowy / amniocyty	15-20 ml
Biopsja kosmówki	9-12	Kosmówka krzewiasta / komórki cytotrofoblastu i fibroblasty mezodermalne	10-20 mg
Kardocenteza	>18	Krew pępowinowa	1 - 2 ml

Amniocenteza
AFS - amniotic fluid sampling

-czas wykonania standardowo - 15-17 tydzień ciąży

-pobranie płynu owodniowego za pomocą specjalnej igły pod kontrolą USG

-badanie aspiratu (płyn owodniowy, komórki naskórka płodu i nabłonka owodniowego): hodowla komórek w celu uzyskania chromosomów, analiza biochemiczna (stężenie markerów płodowych)

-oczekiwanie na wynik badania kariotypu - 2 - 4 tygodnie

Powikłania amniopunkcji:

-ryzyko poronienia - 0,5-1,0 %

-krótkotrwałe plamienie i przeciek płynu owodniowego

-ryzyko uszkodzenia płodu igłą aspiracyjną

-ryzyko immunizacji, gdy matka posiada Rh-

Biopsja kosmówki CVS - chorionic villus sampling

-I trymestr ciąży - 9 - 12 tydzień

-przezszyjkowa lub przezbrzuszna biopsja kosmówki pod kontrolą USG

-próbka tkanki może być pobrana bezpośrednio do analizy (w tym DNA) lub hodowli

-oczekiwanie na wynik - 1-3 tygodnie

Powikłania CVS:

-niewielkie krwawienia u ciężarnych kobiet

-ryzyko poronienia - 1%

-ryzyko immunizacji, gdy matka posiada Rh-

Karodcenteza

-przeskórne pobranie krwi pępowinowej za pomocą igły pod kontrolą USG

-czas wykonywania - od 17-18 tygodnia ciąży do porodu

-pobrana krew pępowinowa służy do oznaczenia kariotypu płodu, badań biochemicznych i hematologicznych

-oczekiwanie na wynik - 1-3 doby

Powikłania kardocentezy:

-ryzyko poronienia - 2 %

-krwawienie płodowe - kilka minut

-przyspieszenie porodu

Fetoskopia

-wewnątrzmaciczne oglądanie płodu przy użyciu fiberendoskopu, pobranie próbek krwi, biopsja skóry, wątroby czy mięśni płodu

-czas wykonania - 18 - 30 tydzień ciąży

-wszechstronna analiza pobranego materiału komórkowego i płynów tkankowych

Powikłania fetoskopii:

-ryzyko poronienia - 5 %

-wyciek płynu owodniowego - 4 %

-przedwczesny poród - 7-8 %

WSKAZANIA DO PRENATALNEJ OCENY KARIOTYPU PŁODU:

-aberracja chromosomowa u dziecka z poprzedniej ciąży

-zrównoważona aberracja chromosomowa u jednego lub obojga rodziców

-wady stwierdzane u płodu w badaniu USG

-nieprawidłowe wyniki testów przesiewowych w surowicy krwi ciężarnej

-zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z chorobą sprzężoną z chromosomem X (określenie płci płodu, gdy nie jest możliwa diagnostyka molekularna)

-wiek matki powyżej 35 r.ż.

WSKAZANIA DO BADANIA CYTOGENETYCZNEGO:

1.Występowanie cech fenotypowych charakterystycznych dla określonego zespołu chromosomowego

2.Występowanie zespołu wad rozwojowych i/lub cech dysmorfii ze współistnieniem opóźnionego rozwoju psychoruchowego

3.Niepowodzenia rozrodu:

- dwa lub więcej poronienia samoistne w I trymestrze ciąży

- niepłodność o nieznanej etiologii

4.Urodzenie dziecka z wrodzonymi wadami rozwojowymi o nieznanej etiologii

5.Brak cech dojrzewania płciowego

6.Nieprawidłowa budowa narządów płciowych (obojnactwo)

7.Pierwotny lub wtórny brak miesiączki o nieznanej etiologii

8.Znaczny niedobór wzrostu o nieznanej etiologii

9.Występowanie strukturalnej aberracji chromosomowej w rodzinie

Zalecenia etyczne WHO dotyczące diagnostyki prenatalnej (DP) (1998)

-Dostęp do DP zależy od potrzeb medycznych, a nie od możliwości poniesienia kosztów (sprawiedliwość)

-DP powinna być dobrowolna (autonomia)

-DP powinna być dostępna niezależnie od poglądu małżonków na temat aborcji (autonomia)

-DP może być wykonywana wyłącznie dla określenia stanu płodu

-DP nie wolno stosować wyłącznie dla wyboru płci lub poświadczenia ojcostwa (nie szkodzić)

KRYTYKA BADAŃ PRENATALNYCH

-Odmawianie prawa do życia osobom z wadliwym wyposażeniem genetycznym

-Akceptacja dyskryminacji genetycznej i idei eugenicznych

-Społeczny i kulturowy nacisk na poddawanie się badaniom powoduje poczucie winy w przypadku odmowy

-Wyraz opresji, jakiej poddawane są kobiety w społeczeństwie patriarchalnym (feminizm)

-Nie można pogodzić selekcji prenatalnej z postnatalna solidarnością

ARGUMENTY NA RZECZ BADAŃ PRENATALNYCH

-Celem badań jest uwolnienie matki od lęku (w 95%)

-Wskazania medyczne do DP: schorzenia kończące się śmiercią w okresie dzieciństwa, związane z nieusuwalnym bólem lub cierpieniem

-Kobieta ma prawo do informacji na temat stanu zdrowia płodu (CBOS - 1999: 81% za; 5% przeciwko)

-DP jest dobrowolna, potwierdzają to badania empiryczne

-DP jest antyeugeniczna (2/3 zdrowego potomstwa to nosiciele)

-Nie ma logicznego związku pomiędzy DP a zmniejszeniem wysiłków na rzecz opieki nad ludźmi niepełnosprawnymi

---