PRELEKCJA 1 Przewód pokarmowy 29.10.2001

• Wszystkie elementy przewodu pokarmowego to tkanka miękka - daje taki sam obraz. Trzeba więc podać środek kontrastujący - siarczan baru (baryt). Kontrastuje się przełyk, żołądek i jelito cienkie. Jest to pasaż jelitowy.

• Jelito grube badamy poprzez wlew doodbytniczy.

• Metoda 2-kontrastowa - baryt + powietrze (powietrze - podajemy z zewnątrz albo wykorzystujemy już istniejące).

• PRZEŁYK:

• Achalazja przełyku - przełyk znacznie rozszerzony, ujście wąskie (objaw marchewki) o gładkich zarysach.

• Oparzenie przełyku - poszerzona górna część przełyku, a dalej bardzo wąski (nagłe przewężenie).

• Naciek nowotworowy - przełyk szeroki na górze, dalej wąski (ale nie równy j.w., posiada rozszerzenia).

• ŻOŁĄDEK:

• Dno zawiera powietrze.

• Podaje się 250 ml kontrastu.

• Najczęstsza patologia - wrzód żołądka

• nisza - kontrast wchodzi do niej (dodatek cienia) - najczęściej na krzywiźnie mniejszej

• objaw palca wskazującego - wciągnięcie przeciwległej do niszy wrzodowej krzywizny żołądka

• ubytek cienia - gdy coś wystaje do światła żołądka

• żołądek ślimakowaty - gdy krzywizna mniejsza ulega skróceniu na skutek powstawania blizny po wygojonej niszy wrzodowej

• tuż przed perforacją wrzodu widać w nim granicę kontrastu i powietrza (?)

• Nowotwory żołądka

• rak rdzeniasty - pozazębiane, nierówne brzegi (objaw ogryzka)

• rak włóknisty - krótki, sztywny róg żołądka pozostaje wolny, reszta - zajęta przez ca

• objaw deski pływającej - nacieczona część żołądka nie perystaltuje, unosi się na fali perystaltycznej

• DWUNASTNICA:

• Tak jak w żołądku - po ciągłym gojeniu i nawracaniu wrzodów dochodzi w końcu do zniekształcenia dwunastnicy.

• Czasem blizny mogą zamknąć światło dwunastnicy (stenoza).

• Zgięcie Trajca = zgięcie dwunastniczo-czcze

• Jelito czcze jest wyżej, po stronie lewej. Ma bogatszą pierzastość fałdów.

• Jelito kręte jest niżej, po stronie prawej.

• Uchyłki dwunastnicy mogą przypominać niszę wrzodową, ale tylko one mają szypułę !

• JELITO GRUBE:

• Ujście krętniczo-kątnicze zamknięte jest zastawką krętniczo-kątniczą (zastawka Bauchina).

• Najczęsze patologie: colitis ulcerosa (brak haustracji, jelito sztywnie przewężone, owrzodzenia) oraz nowotwory - rdzeniasty lub włóknisty

• OSTRY BRZUCH:

• Stan wymagający natychmiastowego otwarcia jamy brzusznej.

• Objawy: ból + krwawienie.

• Perforacja

• zawartość wydostaje się do jamy otrzewnej (treść i gazy) i idzie do góry i układa się pod kopułami przepony - wtedy nie podajemy kontrastu !!!

• Niedrożność czynnościowa

• zaburzenia w układzie nerwowym ustanie perystaltyki; obraz: gaz (jeszcze więcej niż w perforacji) gromadzący się w jelicie, jelita rozdęte, widać poziom płynu

• Niedrożność mechaniczna

• występuje przeszkoda zamykająca światło (zrosty, guzy, masy kałowe, ucisk z zewnątrz)

• obraz podobny do w/w, ale jelita są rozdęte powyżej przeszkody, a poniżej - tylko jedno zacienienie i nic nie widać

• można podać środek kontrastowy (sposób zależy od miejsca niedrożności - albo doustnie albo doodbytniczo)

ĆWICZENIE 1

• promienie RTG - są używane w zdjęciach klasycznych, mammografii, urografii, angiografii, wszystkich rodzajach TK

• rodzaje tkanek w RTG: powietrzne, kostne, uwodnione, tłuszczowe oraz kontrast

• pochłanianie promieniowania RTG wzrasta ze ↑ liczby atomowej pierwiastków (dlatego używane są jako kontast pierwiastki o wysokich liczbach - jod i bar (53 i 56))

• gadolin - środek kontrastowy w MRI

• są 2 rodzaje kontrastowania przewodu pokarmowego - doustnie (światło) i donaczyniowo (ściana przwodu pokarmowego)

nowotwór - po podaniu kontrastu:

- do naczynia → dodatek kontrastu

- do światła → ubytek kontrastu

wrzód - po podaniu kontrastu:

- do naczynia → ubytek kontrastu

- do światła → dodatek kontrastu

• uchyłki przełyku - nie należy robić gastrologii (albo bardzo uważać)

• jeżeli środek kontrastowy jest widoczny w przełyku - nie dobrze, powinny być tylko widoczne ściany przełyku

• naciek nowotworowy:

• zwolnienie przebiegu kontrastu

• zwężenie światła przewodu pokarmowego o nieregularnym obrysie

• przełyk ma 3 naturalne przewężenia:

• przy przejściu gardła w przełyk

• na wysokości łuku aorty

• przy przejściu przez przeponę

• naciek o nierównomiernym obrysie różnicujemy z:

• żylakami przełyku

• widać ubytki w kontraście (żyły uwypuklają się do światła) - obraz paciorków

• widać je na całej długości, a naciek nowotworowy - gł. w 1/3 dolnej części przełyku

• oparzeniami przełyku

• zmiany na całej długości

• ważny jest wywiad

• kółeczko na zdjęciu RTG to palpator - najeżdża się nim na zmianę by ją przycisnąć (zwłaszcza u grubych pacjentów) - robi się tak, by zmniejszyć ilość promieniowania rozproszonego

• ŻOŁĄDEK:

• objaw koła szprychowego - fałdy zbiegające się w stronę niszy wrzodowej

• dno żołądka leży z tyłu, a część odźwiernikowa - z przodu → jak pacjent leży na plecach - środek kontrastowy jest w dnie, jak na brzuchu - w części odźw.

• objaw fajki - gdy rak włóknisty obejmuje żołądek i zwęża jego część

PRELEKCJA 2 Diagnostyka układu moczowego 30.10.2001

Wykonuje się:

• badania laboratoryjne

• badania obrazowe (niektóre są czynnościowymi)

• badania czynnościowe

• Podstawowe badanie - USG - można zaczynać od życia płodowego.

• Badania RTG - urograficzne (kontrast w drogach moczowych) - badania inwazyjne. Robimy je, bo USG w warunkach prawidłowych nie pokazuje UKM (tylko, gdy poszerzony) i nie widać moczowodów.

• Nerki leżą od Th₁₁ do L₃. Są ruchome oddechowo i w zależności od pozycji. Lewa leży wyżej.

• Muszą być porównywalnej wielkości (lewa > prawa, ale nie więcej niż 1 cm). Wielkość nerek zależy od wzrostu.

• U pacjentów z kolką patrzymy czy są jakieś cieniujące złogi w obrębie nerek (na zdj. RTG).

• Kielichy powinny być wklęsłe, jak są wypukłe → zmiany zapalne (w USG tego nie widać).

• Ropień ma db unaczynioną torebkę (?), guz ma zakontrastowane obrysy. Torbiel się nie kontrastuje, guz - tak.

• Wady nerek:

• podwójne układy kielichowo-miedniczkowe

• ektopowe nerki

• Różnicowanie nerki ruchomej z miedniczną: nerka ruchoma opada do miednicy małej, ale ma dłuższy moczowód niż nerka miedniczna.

• OZN - szerokie moczowody, wypukłe kielichy.

• Wodonercze może być spowodowane podwieszeniem moczowodu na naczyniach.

• Angiografia nerkowa

• diagnostyka nadRR pochodzenia nerkowego (zwłaszcza u młodych, z podwyższonym RR_SK)

• pierwsze badanie - test kaptoprilowy (wykonuje się w pracowni izotopowej) - jak dodatni → badanie dopplerowskie t. nerkowej

• pacjent nie może być otyły

• można poszerzyć tętnicę nerkową (wkłada się stenty)

• Jak pacjent jest uczulony na kontrast, a w USG nie widać moczowodów → robimy hydrografię rezonansu magnetycznego.

• W USG dobrze można zdiagnozować nerkę podkowiastą.

ĆWICZENIE 2 Przewód pokarmowy c.d.

• pęcherzyk porcelanowy - przewlekła postać zapalenia pęcherzyka żółciowego, w ścianie odkładają się sole wapnia

• ECPW = ERCP

• przewód trzustkowy = Wirsunga, nie kontrastuje się w cholangiografii śródoperacyjnej

• przewód trzustkowy dodatkowy = Santoriniego

• refluks z przewodu pokarmowego do dróg żółciowych - po podaniu kontrastu p.o. kontrastują się drogi żółciowe; pytamy wtedy pacjenta, czy:

• nie miał ECPW (bo w czasie ECPW nacina się brodawkę Vatera, by podać kontrast, zanim brodawka się zagoi (powinna do 2 miesiąca) przez nią może odbywać się refluks

• jak nie miał → naciek nowotworowy na brodawkę Vatera

• guz Klackina - we wnęce wątroby (hemangiocarcinoma)

PRELEKCJA 3 Obrazowanie narządów miąższowych jamy brzusznej 31.10.2001

METODY OBRAZOWANIA:

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

• zdjęcia warstwowe

• badania kontrastowe, cholecystografia, ERCP, urografia, angiografia

• badania obrazowe - USG, TK, MRI

• badania kontrastowe przewodu pokarmowego

BADANIA STOSOWANE W OCENIE NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH

• badania bezpośrednie (cały narząd, wielkość, struktura)

• USG, TK, NMR, zdjęcia warstwowe

• badania pośrednie

• urografia, ERCP, kontrastowe p.p., naczyniowe, badanie izotopowe

ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ

• lokalizacja narządów

• wykrywanie patologicznych zwapnień

• wykrywanie patologicznych zbiorników powietrza

• wykrywanie ciał obcych

• zarys nerki

KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

• najlepiej wykonywać metody tańsze

• można też w MRI

BADANIE WARSTWOWE NEREK

• zalety

• brak artefaktów w postaci cieni ujemnych

• wyraźne granice narządów

• metoda

• uzyskanie zdjęcia czytelnego w ściśle określonej warstwie przekroju

• zestaw: lampa RTG + kaseta z filmem; w trakcie badania układ wykonuje ruch, pacjent leży - przemieszczenia liniowe są wszędzie, ale nie w osi obrotu; oś obrotu wyznacza się na wysokości, gdzie trzeba zrobić zdjęcie

tu nie ma przesunięcia

BADANIA KONTRASTOWE PRZEWODU POKARMOWEGO

• metoda pośrednia w ocenie narządów jamy brzusznej

• trzustki

• narządu rodnego

PRZYPOMNIENIE Z IV ROKU

• rodzaje echogenności tkanek w USG

• hipo-

• hiper-

• niejednorodna

• izoechogenna

TORBIELOWATOŚĆ NEREK

• USG - w polu nerek struktura hipoechogeniczna

• urografia - modelowanie UKM (poszerzone, zajmują większą przestrzeń)

TORBIELOWATOŚĆ NEREK W TK

• powiększenie narządu

• torbiele - przestrzenie hipodensyjne o gładkich obrysach

• zatarcie warstwy korowej

RAK NERKI W BADANIU NACZYNIOWYM

• sieć naczyń patologicznych w obrębie guza

BADANIA IZOTOPOWE

• zwężenie t. nerkowej

TORBIELE TRZUSTKI

• w TK - hipodensyjne (ciemniejsze)

• w USG → trzeba wykazać, czy torbiel łączy się z przewodem trzustkowym (jak tak → nie nakłuwa się torbieli, bo i tak się wypełni)

HEPATOMA

• biopsja - tor prowadzenia igły jak najdłuższy (aby kanał po igle został uciśnięty przez miąższ wątroby)

POLIP PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

• struktura hiperechogeniczna związana ze ścianą

• brak następowego cienia akustycznego

POGRUBIENIE ŚCIANY ŻOŁĄDKA

• struktura hipoechogeniczna

ĆWICZENIE 3 Układ moczowy

• kamienie < 3 mm nie są widoczne w USG

• złogi a zwapniała ściana naczynia: za złogiem występuje cień akustyczny

• w USG nie wykryje się piasku w nerkach

• USG nerki

• wielkość

• czy jest złóg

• badania urograficzne - 2 etapy:

1. zdjęcie przeglądowa

• flebolity (zwapnienia zastawek żylnych) a złogi - różnicowanie:

• podaje się środek kontrastowy → jak zmiana rzutuje się na pęcherz lub moczowód to jest to złóg, jak poza - to flebolit

• podajemy kontrast

• bar - środek kontrastowy do podania p.o. lub doodbytniczo

• jod - pozajelitowo (środki jonowe - monomery, niejonowe - dimery)

• dzisiejsze środki kontrastowe - Ultravist, Omnipaque

• mają osmolalność ok. 600 mOsm/kg

• rzadko powodują reakcje uboczne

• Izovist - nie stosowany w PL, b. gęsty (nie można szybko podawać), ale za to jest izoosmolalny

• urografia minutowa - przy zwężeniu t. nerkowej (podejrzenie nadRR)

• odległość pęcherza moczowego od spojenia łonowego u ♂ > 1 cm → przerost prostaty

• ureterocele - poszerzenie ujścia moczowodu (= głowa kobry)

• mięśniak macicy na RTG nie jest widoczny, natomiast mięśniakowłókniak - tak (obraz przypomina słoje drzewa)

• trabekulacje - drobne uchyłki pęcherza moczowego

PRELEKCJA 4 Angiografia 05.11.2001

Angiografia jest metodą obrazowania naczyń. Opiera się na różnych technikach: klasyczna angiografia RTG, angiografia RTG cyfrowej, angiografia w TK, angio-MR. Techniki te wykorzystują różne właściwości energii elektromagnetycznej, przede wszystkim zaś odmienną długość i częstotliwość fal elektromagnetycznych. W różny też sposób przetwarzają i rejestrują obraz naczyń krwionośnych.

Pacjent: sprawdzić algorytmy diagnost., zebrać wywiad

→ określić problem:

1. Jaki jest problem diagnostyczny

2. Jaka metoda będzie najlepsza, aby rozwiązać dany problem? (ang. konwencjonalne, cyfrowe, USG, KT, MRI)

→ wytłumaczyć pacjentowi procedurę oraz uzyskać zgodę na badanie, wybadać puls

Angiografia

• dostęp przez tętnicę udową (zwykle), preferowany jest prawy dostęp

• korzyści punktowania nogi „chorej” - można uzyskać ciśnienie w kierunku stopy, iniekcje selektywne mogą dac większy podgląd

• wady punktowania nogi „chorej” - trduniejsza procedura i bardziej ryzykowna obawa chirurgów - infekcja, krwiak, cewnik może zatkać krytyczne zwężenia

TECHNIKA SELDINGERA

1. nastrzyknąć miejsce wkłucia lidokainą 2% aby zmniejszyć ból i kurcz naczynia

2. wyczuć t. udową w trójkącie pachwinowym i wprowadzić igłę Seldingera 1SG do kości - przekłucie dwóch ścian tętnic

3. usunąć środkową igłę, cofnąć powoli igłę do pojawienia się pulsacyjnego wypływu

4. wprowadzić prowadnicę (15J - 35J), pod kontrolą skopii usunąć igłę i ucisnąć, wprowadzić poszerzacz

5. po wprowadzeniu wymienić prowadnik na cewnik

6. po usunięciu cewnika i igły ucisnąć miejsce przez 10-15 minut

7. hospitalizacja min. do 6 h

Przygotowanie farmakologiczne do angiografii

• meperidine (Demerol) 50-100 mg i.m., diazepam 5-10 mg p.o. lub inne benzodiazepiny, atropina 0,5 - 1,0 mg i.m. (opcja)

• w trakcie procedury:

fentanyl 50 mg i.v., midazolam (Versed) 0,5 mg; ogolić pachwinę / pachę

• premedykacja alergików

• benadryl 50 mg p.o. na tel.

• cimetidine 300 mg p.o. noc przed zabiegiem - co 6 h na tel.

• prednisone 50 mg, noc przed zabiegiem - co 6 h na tel.

PWSK do angiografii:

• brak dostępu do tętnicy (zaburzenia krzepnięcia, zrosty w pachwinie)

• środki kontrastowe (niewydolne nerki, niewydolność serca / zawał)

• z dostępu do t. udowej

• infekcje skórne w miejscu wkłucia

• względne PWSK: brak pulsu, tętniak t. udowej, proteza naczyniowa, zrosty w pachwinie masywne

• z dostępu do t. pachowej

• infekcja w miejscu wkłucia

• > 10 mmHg różnicy w RR ręka lewa/prawa

• co najmniej 2 x więcej powikłań w stosunku do dostępu udowego

• przezlędźwiowe

• wykrzepnianie wewnątrznaczyniowe

• tętniak aorty brzusznej

• nadRR

Powikłania

• związane z miejscem wkłucia

• wprowadzenie ciał obcych → wykrzepianie, zakrzepy, rozwarstwienia naczyń

• związane ze stosowaniem środków kontrastowych

FLEBOGRAFIA

Flebografia jest radiologiczną metodą badania układu żylnego po podaniu środka cieniującego. Podstawowym wskazaniem do badania flebograficznego żył kończyn dolnych jest zespół pozakrzepowy i zatorowość płucna. Badanie to umożliwia ocenę drożności żył głębokich, stanu zastawek żylnych i wydolności żył przeszywających. Najczęściej wykonywana jest flebografia żył kończyn dolnych z wkłucia do 1 z żył powierzchownych stopy.

PRELEKCJA 5 Klatka piersiowa 05.10.2001

ZDJĘCIE KLP:

• czy jest symetryczne (ocena odległości wyrostków kolczystych od przyśr. części obojcz.)

• na prawidłowym zdjęciu widać 4 pierwsze kręgi Th

• jak widać cały kręgosłup → za twarde

• jak nie widać wcale → za miękkie

• chrząstki żeber w RTG nie są widoczne

• każde zdjęcie wykonujemy na wdechu (przepona po stronie prawej ma być na wysokości 6-7 żebra od przodu i 10-11 od tyłu)

• nie powinno być widać łopatek

• standardowe zdjęcie: p-a

• cała klp musi być widoczna

OCENA ZDJĘCIA

• ocena klp

• ocena kośćca

• ocena tkanek miękkich klp

• trójkątne zacienienie po stronie prawej (u praworęcznych) lub lewej (u lewo-) u ♂ to mięsień piersiowy większy

• u ♀ widoczne są półksiężycowate piersi (u młodych dziewczyn - sutki okrągłe)

• u pacjentów szybko chudnących lub wyniszczonych → fałdy skórne

OCENA WNĘK PŁUCA

• patrz prelekcje rok IV +:

• wnęki mogą być guzowe lub naczyniowe powiększone

• są na wysokości 2 - 4 mż

• lewa leży zwykle nieco wyżej

• w pozycji stojącej większość naczyń skierowana jest ku dołowi (jak leży - ku górze), jeśli w pozycji stojącej są ku górze - świadczy to o nadciśnieniu płucnym (objaw wąsów sierżanta)

OCENA PÓL PŁUCNYCH

• pola: górne, środkowe i dolne (w prawym), lub górne i dolne (w lewym)

• strefy: przyśrodkowa (do linii środkowo-obojczykowej) i oboczna

• sprawdzić, czy jest jednolite upowietrznienie

• jak nie → widoczne są zaciemnienia

Rodzaje zaciemnień:

1. siateczkowate zmiana w obrębie podścieliska płuca (gromadzenie płynu, zwłóknienie) - normalnie podścieliska nie widać

2. jednolite:

1. zmiana zapalna (zapalenie płatowe płuc) wyraźna granica od dołu (szczelina międzypłatowa pozioma → powyżej jest płat górny)

2. niedodma (do pęcherzyków płucnych nie dostaje się powietrze)

Różnicowanie zmiany zapalnej z niedodmą:

• niedodma powoduje: ↓ objętości płuca (przepona po stronie chorej uniesiona ku górze, śródpiersie przemiejszczone w stronę chorą, odległości międzyżebrowe po stronie chorej mniejsze)

3. płyn w jamie opłucnowej → przemieszcza śródpiersie w stronę przeciwną

• plamiste - zmiany w obrębie pęcherzyków płucnych

1. obrzęk płuc

2. odoskrzelowe zapalenie płuc

• okrągłe - pojedyncze i mnogie przerzuty do płuc (zmiany słabo widoczne na zdjęciu są bardziej groźne niż dobrze widoczne)

• smużasto-guzkowe, nieregularne - marskość płuca → szczelina międzypłatowa mała przemieszczona w kierunku zmiany, ↓ objętości tkanki płucnej

Pleuropneumonia (zapalenie opłucnej z wysiękiem):

• brak granicy między przeponą a tkanką płucną po stronie chorej

• zaciemnienie zmniejsza się idąc ku górze i układa się w linii Elisa-Damoise'a (linia płynu, bo w jamie opłucnej jest podciśnienie i płyn jest zasysany, a jak jest widoczny poziom płynu → świadczy to o wyrównaniu ciśnień i braku podciśnienia szukać wtedy odmy opłucnowej - powietrze w opłucnej)

• jak nie widać granicy płuca oceniać rysunek naczyniowy

Ropień

• cień okrągły z poziomem płynu zawiera torebkę, płyn zapalny, powietrze

ĆWICZENIE 4, 5, 6 Klatka piersiowa

• w jamie opłucnowej jest płyn - około 5 ml

• są 3 kąty przeponowo-żebrowe (przedni, tylny, boczny)

• widoczne są kąty boczne, ale jak jest płyn w jamie opłucnowej to najpierw spływa do kątów tylnych (leżą najniżej, potem są boczne, potem przednie), więc w RTG można tego nie zauważyć → wtedy pomaga USG

• przepona po stronie prawej jest wyżej (nie więcej niż 1,5 trzonu kręgu)

• odległość dna żołądka od kopuły przepony nie powinna być większa od 1 cm (jak jest > 1 cm → płyn w jamie opłucnej)

Dlaczego wykonujemy zdjęcie p-a?

• to, co chcemy zobrazować powinno być jak najbliżej kliszy

• jak zmiana jest w płucu prawym → robimy zdjęcie boczne prawe

• jak kręgosłup → zdjęcie a-p

• zdjęcie na boku pacjent kładzie się na boku (to nie to samo co boczne) → aby uwidocznić płyn w opłucnej jak nie ma USG (różnicowanie czy płyn czy zrost)

Zdjęcie w TK klasycznej - dziś bardzo rzadkie

• w pozycji czołowej

• trochę rozmyte

• na głębokości 10-15 cm (to co chcemy zobrazować - głównie oskrzela)

• nie widać żeber (bo są bardziej powierzchniowo)

Wskaźnik sercowo-płucny = najszerszy wymiar serca / najszerszy wymiar klp (= < 0,5) (lub < 0,6 u dzieci)

Zdjęcia na wydechu:

• żeby sprawdzić, czy nie ma ruchu paradoksalnego przepony (w warunkach prawidłowych przepona obniża się przy wdechu), ale jak np. guz uciska nerw przeponowy → może podnosić się przy wdechu

• rozedma → porównanie zdjęć na wdechu i wydechu - nie ma różnicy (u zdrowego jest duża)

• mała odma opłucnej

CECHY NIEDODMY:

• może być wywołana uciskiem (uciska drzewo, płyn w jamie opłucnej)

• z wchłonięcia → twór guzowaty rosnący w drzewie oskrzelowym

• zacienienie prawie całego płuca

• uniesienie przepony po stronie chorej

• przesunięcie szczelin w kierunku niedodmy

• węższe międzyżebrza

• cień środkowy ściągany w stronę chorą

• cień tchawicy przemieszczony na stronę niedodmy

• zacienienie dają (generalnie):

• zmiany zapalne

• niedodma

• płyn w opłucnej

• pneumohydrothorax - powietrze i płyn w opłucnej

• linijne, cienkie przejaśnienia między włóknami mięśnia piersiowego większego → odma międzymięśniowa

• może też być odma podskórna, śródpiersiowa

POWIETRZE POD PRAWĄ KOPUŁĄ PRZEPONY

• po zabiegu operacyjnym (ma kształt półksiężyca, wchłania się po 2-3 tygodniach)

• ropień → podnosi wysokość przepony o więcej niż 1,5 wysokości trzonu kręgu

• przy urazie powietrze gromadzi się pod prawą kopułą przepony (bo leży wyżej)

POSZERZONE ŚRÓDPIERSIE GÓRNE

• tętniak

• guz

• poszerzone węzły chłonne

Zwapnienia w chrząstkach pojawiają się po 60 rż.

Pola płucne w zapaleniu płuc - widoczne na tle zacienienia drobne przejaśnienia to drożne oskrzela (bronchogram powietrzny), a widoczne pęcherzyki płucne to aerogram powietrzny.

CIENIE KRĄGŁE

• guzy - najczęściej

• gruźliczaki

• ropnie

• malformacje naczyniowe

• przerzuty

Palczaste wypustki sugerują złośliwy charakter guza.

Jak odróżnić zwapnienie od naczynia?

• zwapnienie jest nieregularne, a naczynie jest regularne, a obok niego znajduje się przejaśnienie (oskrzele)

SZERZENIE SIĘ PRZERZUTÓW GUZÓW

• cienie okrągłe → drogą naczyń krwionośnych

• smużki → drogą limfatyczną (limphangitis carcinomatosa)

Szczelina płata żyły nieparzystej - w prawym płucu, po przyśrodkowej stronie na szczycie.

W tętniaku widać cienką, dobrze wysyconą linię na obrzeżu - to blaszka miażdżycowa.

Duży rak nacieka oskrzela - szukać odzwierciedlenia w polach płucnych.

Ropnie - przez oskrzele drenujące część płynu wydostaje się, na to miejsce wchodzi powietrze i widać granicę płynu i powietrza.

SARKOIDOZA - 3 STADIA:

• wnękowa (węzłowa) → powiększenie węzłów chłonnych

• płucna → drobne zacienienia w polach płucnych (guzkowo-smużaste)

• nasilenie zmian

RÓŻNICOWANIE PROSÓWKI GRUŹLICZEJ, NOWOTWOROWEJ I PYLICZEJ:

• pylicza → zebrać wywiad

• gruźlicza zajmuje szczyty płuc (lepiej upowietrznione), a nowotworowa - dolne partie (więcej naczyń krwionośnych)

Gdy zapalenie opłucnej przebiega z wysiękiem, to później następuje gojenie się, włóknienie, aż dochodzi do zwapnienia (pleuritis calcarea) → wysycone zmiany o charakterze zacienienia na obwodzie, blisko opłucnej.

TK

• TK wysokiej rozdzielczości (HRCT) - gdy przeskok skanów mniejszy lub równy 2 mm → stosuje się do wykrycia np. drobnych guzków w chorobie kolagenowej

• okna w KLP:

• śródpiersiowe

• płucne

• ew. kostne - np. ocena nacieku na żebra

• tętniak rozwarstwiający aorty w TK:


← kanał sztuczny




← kanał naturalny

• śródpiersie przednie (od góry):

• guzy tarczycy

• grasiczak

• potworniak

• torbiel skórzasta

• torbiel opłucnowo-osierdziowa

• śródpiersie środkowe - gł. z węzłów chłonnych

• przerzuty

• zmiany na tle procesów zapalnych - sarkoidoza, gruźlica, ziarnica

• nowotwory przełyku

• śródpiersie tylne - pochodzenia nerwowego i aorta

PRELEKCJA 8 RTG UKŁADU KOSTNEGO 07.11.2001

USG układu kostnego → do badania dysplazji stawu biodrowego (wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego u dzieci)

OSTEOPOROZA

• część beleczek kostnych ulega zanikowi, pozostałe są prawidłowe

• na zdjęciu RTG → przejaśnienie

• występuje u kobiet po okresie przekwitania, po kortykoterapii, w zespole Cushinga, u alkoholików

• zmiany w RTG widać, gdy ubytek co najmniej 30%, najczęściej po złamaniach

• złamania:

• u kobiet - szyjka kości udowej

• złamania kręgosłupa, tzw. kręgi rybie

OSTEOLIZA

• żadne beleczki kostne się nie zachowały

• ognisko osteolizy → pojedyncze lub mnogie

• pojedyncze → kość rozdymana, poszerzone brzegi (najczęściej torbiel kostna)

• mnogie → przerzuty nowotworowe do kości

• guz olbrzymiokomórkowy - ma siateczkę (jakby przegródki kostne)

• myeloma multiplex (szpiczak) - liczne ogniska osteolityczne + odczyn okostnowy

OSTEOSKLEROZA

• więcej beleczek kostnych (nadbudowa kostna) → prowadzi do zwężenia stawów

• może dotyczyć całego układu kostnego → choroba marmurkowa (kości wyglądają jak kreda i są tak samo kruche)

ODCZYN OKOSTNOWY

• odwarstwienie okostnej

• występuje w mięsaku Ewinga i zapaleniach kości

• z przerwaniem okostnej → odczyn igiełkowaty

• bez przerwania okostnej → odczyn cebulkowaty (guz rozdyma okostną)

• ostroga mięsakowa → kąt między odwarstwioną okostną (kąt Codmana)

• osteosarcoma - bardzo bogato unaczyniony

Ostitis pochodzenia ropnego → wszystkie w/w zmiany (trumienka po wypadniętym martwiaku).

DYSPLAZJA STAWU BIODROWEGO

• 2 linie:

• 1 - przez środek panewki obu stawów biodrowych

• 2 - pionowe, na zewnętrznej krawędzi tej panewki

• powstają kwadraty:

• jak pełne zwichnięcie → głowa w kwadracie zewnętrznym górnym

• jak podwichnięcie → w dolnym

• norma → częściowo w górnym i w dolnym

• objawy RTG:

• jądro kostnienia kości udowej (głowa) leży wyżej niż po stronie zdrowej

• panewka stawu biodrowego pionowa (u zdrowych - pozioma)

• linia szyjkowo-łonowa → ciągłość przerwana

• zrost łonowo-kulszowy powolniejszy niż po stronie zdrowej

ZŁAMANIA KOŚCI

• złamanie zielonej gałązki → złamanie kości z zachowaniem ciągłości okostnej

• złamanie patologiczne → na skutek patologii w samej kości (wystarczy minimalny uraz)

ĆWICZENIE 6 Układ kostny

Różnicowanie przerzutów osteolitycznych do kości z gazem w jelicie → po zrobieniu zdjęcia pomacać brzuch i po pewnym czasie zrobić zdjęcie jeszcze raz. Jak był to gaz to już go nie będzie, jak przerzut - zostanie w tym samym miejscu.

Vertebra nigra - kręgi sklerotyczne (przerzuty o charakterze sklerotycznym do kręgów).

RZS:

• głównie u kobiet, począwszy od 30 rż.

• okresy:

1. zmiany zapalne widoczne jako pogrubienie tkanek miękkich, widać też osteoporozę; zmiany umiejscowione głównie w obrębie kości nadgarstka, śródręcza i śródstopia

2. geody (ubytki w środku kości) i nadżerki (na powierzchni) dołączają się do w/w zmian

3. zacieranie granicy między kostkami

4. stadium zrostów kostnych

• geody i nadżerki mogą występować w zmianach zwyrodnieniowych - dotyczą jednak wtedy głównie stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych i to odróżnia je od tych z RZS (nadgarstek i stawy śródręczno-paliczkowe)

ZZSK (choroba Bachterewa):

• głównie u młodych mężczyzn

• zmiany początkowo w stawach krzyżowo-biodrowych

• początkowo stawy ulegają poszerzeniu, na obrzeżach - sklerotyzacja

• później następuje zwężenie stawów aż do zrośnięcia się, po czym choroba szerzy się ku górze

• zesztywnieniu i zwapnieniu ulegają więzadła kręgosłupa i widać je na zdjęciu RTG (normalnie - nie) jako cienkie linie biegnące wzdłuż kręgosłupa po obu stronach uwypuklające się w miejscach krążków międzykręgowych (objaw kija bambusowego)

Zmiany zapalne kości widać w RTG dopiero od 2 tygodnia.

PRELEKCJA 9 Zmiany pourazowe, choroby naczyniowe 08.11.2001

i zapalne ośrodkowego ukł. nerwowego

METODYKA BADANIA

• TK bez podania sk. - metoda z wyboru

• ocena struktur kostnych

• ocena ognisk krwawienia

• MR - metoda komplementarna

• drobne ogniska krwotoczne

• okolica podnamiotowa, śródmózgowa

• krwiaki izodensyjne w TK

• obecność blizk pokrwotocznych

ZMIANY POURAZOWE OUN

Stłuczenie mózgu - nieregularne ognisko hipodensyjne

• kora i istota biała

• płaty czołowe, skroniowe

• zwykle symetryczne

• typy:

• nieukrwotocznione

• ukrwotocznione (hipodensyjne)

• 2-ogniskowe (contre-coup)

Krwiak opóźniony - 2 do 7 dni po urazie hemoliza ogniska stłuczenia - do kilkunastu dni

• zanik kory - blizna - zniekształcenie, poszerzenie przestrzeni płynowych

• jama pokrwotoczna

Krwiaki śródmózgowe

• uszkodzenie naczyń przez twarde struktury (sierp mózgu, wcięcie namiotu móżdżku)

• ognisko hiperdensyjne znacznych rozmiarów

• efekt masy

• przebicie do układu komorowego, przestrzeni podpajęczynówkowej

• shearing lesion - ogniska krwotoczne w strukturach głęb. - na granicy tkanek o różnej gęstości

Krwiaki przymózgowe

• krwiak nadtwardówkowy

• kształt soczewkowaty

• odwarstwia oponę na niewielkiej przestrzeni

• efekt masy

• krwiak podtwardówkowy

• kształt półksiężycowaty

• może otaczać całą półkulę

• efekt masy

Ewolucja krwiaków

• faza hiperdensyjna

• faza izodensyjna (kilkanaście dni - kilka miesięcy)

• zaciśnięcie rogów

• badanie TK z podaniem sk - badanie MR

• faza hipodensyjna - wodniak przymózgowy

Ostre pourazowe obrzmienie mózgu

• zaciśnięcie bruzd

• ucisk układu komorowego

• podwyższenie osłabienia kory i istoty białej

Objawy zagrażającego wgłobienia

• przemieszczenie struktur śródczaszkowych

• ucisk układu komorowego

• ucisk zbiorników okolicy wcięcia namiotu (z. blaszki czworaczej, z. okalającego, z. mostu, z. żyły wielkiej)

NOWOTWORY OUN

• klasyfikacja WHO - okres przeżycia po radykalnej resekcji

• guzy łagodne - 5 letni okres przeżycia

• guzy półłagodne - okres przeżycia 3-5 lat

• guzy półzłośliwe - okres przeżycia 2-3 lata

• guzy złośliwe - okres przeżycia 6-15 miesięcy

• guzy pochodzenia neuroepitelialnego

• guzy pochodzenia oponowego (oponiaki)

• guzy pochodzenia osłonkowego

• guzy układu siateczkowo-śródbłonkowego → chłoniak

• guzy dysontogenetyczne

• guzy przysadki (gruczolaki)

• guzy wtórne (przerzuty)

Guzy pochodzenia epitelialnego

• gwiaździaki

• skąpodrzewiaki

• glejaki mieszane

• gąbaczaki biegunowe

• rdzeniaki płodowe

• zwojaki

• wyściółczaki - guzy wewnątrzkomorowe

• brodawczaki - guzy wewnątrzkomorowe

• glejaki wielopostaciowe - najbardziej złośliwe

Guzy pochodzenia oponowego

• oponiaki

• mięsaki opon

• czerniaki

• naczyniaki płodowe

Guzy pochodzenia osłonkowego

• nerwiaki

• nerwiakowłókniaki

Guzy dysontogenetyczne

• rozrodczaki

• czaszkogardlaki

• torbiele koloidowe

• torbiele skórzaste, naskórkowe

• tłuszczaki

• potworniaki

• struniaki

• hamartoma

Guzy przysadki

• mikrogruczolaki (< 1 cm)

• makrogruczolaki (> 1 cm)

Przerzuty do OUN

• pierwotne ogniska raka

• rzadziej przerzuty mięsaka

• najczęściej raki oskrzela i sutka

• inne pierwotne ogniska - rak:

• skóry

• gruczołów dokrewnych

• tarczycy

• nerki, nadnercza

• okrężnicy, odbytu

• narządów rodnych

CECHY GUZÓW OUN

• osłabienie (TK)

• hipodensyjne

• tłuszczaki (-50) - (-150) HU

• torbiele 10 - 20 HU

• hiperdensyjne - oponiaki

• izodensyjne - hamartoma

• niejednorodne - większość guzó, glejaki

• ogniska rozpadu - niskie wartości osłabienia

• krwawienia 60 - 80 HU

• zwapnienia 100 - 200 HU

• sygnał (MR)

• hipointensywne (T1) - większość guzów

• hiperintensywne (T1, T2) - tłuszczaki, torbiele koloidowe

• wzmocnienie kontrastowe

• naczynia patologiczne

• uszkodzenie bariery krew/mózg

• wzmocnienie naczyniowe

• wzmocnienie miąższowe

• intensywność wzmocnienia

• silne - umiarkowane - słabe

• wzorce wzmocnienia

• jednorodne, nieregularne, brzeżne (pierścieniowate)

• granice guza

• ostre odgraniczenie - guzy łagodne

• nieostre granice - guzy naciekające

• strefa niepewna - trudna do określenia w TK i MR

• obrzęk okołoguzowy (naczyniopochodny)

• charakter palczasty

• stopnie obrzęku wg Steinhoffa

• I° - do 2 cm wokół guza

• II° - nie przekracza połowy półkuli

• III° - powyżej połowy półkuli

• efekt masy

• przemieszczenie struktur otaczających, zaciśnięcie przestrzeni płynowych

RADIOLOGIA 2

15 RADIOLOGIA

---