WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Anafilaksja należy od odwracalnych przyczyn NZK.
Reakcja anafilaktyczna to ostra ogólnoustrojowa reakcja alergiczna obejmująca drogi oddechowe, układ naczyniowy, przewód pokarmowy i skórę.
W ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitej niedrożności dróg oddechowych w wyniku obrzęku krtani, skurczu oskrzeli, spadku ciśnienia tętniczego krwi, niewydolności krążenia i zgonu.
Do objawów dodatkowych zalicza się katar, zapalenie spojówek, ból brzucha, wymioty, biegunka, uczucie zagrożenia. Skóra jest blada lub zaczerwieniona.
Objawy mogą rozwinąć się bardzo gwałtownie, mogą pojawiać się powoli lub nawet po kilkunastu godzinach.
Pierwszy kontakt z alergenem wywołuje zwykle „uczulenie” układu immunologicznego i produkcję specyficznych IgE. Często w wywiadzie brak informacji o wcześniejszym kontakcie z alergenem. Ponowne narażenie skutkuje uwolnieniem z komórek mediatorów stanu zapalnego i wystąpienie objawów reakcji anafilaktycznej.
Reakcje uczuleniowe występują często. W niewielkim tylko odsetku dochodzi do zmian zagrażających życiu
Najczęstszą przyczyną reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu są leki, alergeny pokarmowe oraz użądlenia. Czasami nie udaje się ustalić przyczyny.
LEKI najczęściej powodujące uczulenia:
preparaty zwiotczające mięśnie (gł. suxametonium)
antybiotyki
aspiryna
niesterydowe leki przeciwzapalne
dożylne środki kontrastowe
OWADY POSIADAJĄCE ŻĄDŁO
Owady te należą do rzędu błonkoskrzydłych. Do grupy tej zalicza się szerszenie, osy, pszczoły i mrówki ogniste (te ostatnie nie występują w naszym klimacie). U osób uczulonych może dojść do rozwinięcia się wstrząsu anafilaktycznego. Wstrząs spowodowany jest rozszerzeniem się naczyń, co może być przyczyną zgonu. Rozwija się przeciętnie w czasie 10-15 minut. Jeśli owad pozostawił żądło należy je usunąć, najlepiej podważając je delikatnie od dołu. Usuwanie go palcami powoduje uwolnienie większej ilości jadu z powodu uciśnięcia palcami woreczka jadowego.
LATEKS i guma naturalna są najczęstszymi czynnikami wywołującymi anafilaksję u chorych hospitalizowanych. Skuteczną metodą postępowania jest unikanie takich produktów.
POKARMY
Głównymi przyczynami zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych są:
Orzeszki ziemne
Owoce morza (krewetki, ostrygi)
Pszenica
Pojawia się skurcz oskrzeli, niedrożność dróg oddechowych, asfiksja, obrzęk naczynioruchowy.
Objawy:
dotyczą dwóch lub więcej (skóry, układu nerwowego, pokarmowego, oddechowego i krążenia)
mogą być bardziej nasilone u osób z astmą oskrzelową
katar, zapalenie spojówek, ból brzucha, wymioty, biegunka
skóra zwykle zaczerwieniona lecz może być również blada
może pojawić się obrzęk krtani, skurcz oskrzeli
hipowolemia jako efekt rozszerzenia naczyń, oraz ucieczki płynu do przestrzeni pozanaczyniowej
uszkodzenie mięśnia sercowego spowodowanego niedotlenieniem po podaniu adrenaliny
NZK
Ciężki przebieg reakcji: stridor, świsty, sinica, objawowa tachykardia i wydłużony nawrót kapilarny.
Diagnostyka różnicowa:
! Wywiad! - dotyczący uczuleń i epizodów anaflaksji
! Dokładne badanie fizykalne - skóra, tętno, ciśnienie, drożność dróg oddechowych.
! Inne przyczyny objawów uwzględniamy po wykluczeniu wstrząsu anafilaktycznego!
Inhibitory ACE (stosowane w leczeniu nadciśnienia)
rodzinnie występujący obrzęk naczynioruchowy rozpoznać możemy na podstawie braku pokrzywki (leczenie - świeżo mrożone osocze, inhibitory esterazy C1)
napad astmy przebiega zwykle bez obrzęku i pokrzywki
Napad paniki może powodować świst spowodowany obkurczeniem strun głosowych, nie ma pokrzywki, obrzęków, niedotlenienia i spadku ciśnienia tętniczego
POSTĘPOWANIE:
1.Zapewniamy choremu komfortową pozycję
2. Usuwamy substancje podejrzane o wywołanie reakcji alergicznej (np. zatrzymanie podawania leku); założenie opaski powyżej miejsca użądlenia, usunięcie żądła, ochłodzenie miejsca użądlenia
3.Utrzymanie drożności dróg oddechowych, należy rozważyć wczesną intubację. TLEN
4. Zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkankowej
5. Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych
6. Monitorowanie stanu chorego
7. Adrenalina - powoduje obkurczenie naczyń, zmniejszenie obrzęku, rozszerzenie oskrzeli i górnych dróg oddechowych, zwiększenie siły skurczów dróg oddechowych i hamowanie uwalniania mediatorów reakcji alergicznej.
U osób przyjmujących β-blokery adrenalina może być nieskuteczna, należy wtedy rozpocząć resuscytację płynową.
Zaleca się podanie domięśniowe. Wydaje się, że jest bezpieczniejsze od dożylnego.
Domięśniowo podajemy roztwór 1:1000, dawkę można powtórzyć po 5 minutach w razie braku poprawy.
Podskórnie 1:1000 0,01 ml/kg (max 0,4-0,5 ml)
Podanie dożylne (roztwór 1:10 000) zarezerwowane jest dla pacjentów z ciężkim wstrząsie; 0,1 ml/kg (1:10 000)
5. Leki antyhistaminowe podajemy dożylnie lub domięśniowo
FENAZOLINA - 0,025-0,1 g/dobę
KLEMASTIN - 0,025 mg/kg/dobę
6. Hydrokortison zapobiega wystąpieniu późnych objawów reakcji alergicznej, podajemy w powolnej iniekcji dożylnej.
7. Wziewne leki rozszerzające oskrzela, np. salbutamol (0,05-0,2 mg/kg w soli fizjologicznej). Dawki można powtarzać w razie potrzeby.
8. Płynoterapia w razie spadku ciśnienia nie reagującego szybko na podane leki (1-2 litrów; 20 ml/kg w szybkim wlewie). W przypadku wystąpienia NZK wymagana ilość płynów wynosi nawet 4-8 litrów
NZK
Jeśli doszło do zatrzymania krążenia prowadzimy zabiegi resuscytacyjne dłużej, oraz:
agresywna płynoterapia
leki antyhistaminowe IV (jeśli nie były podane wcześnej)
sterydy - korzystne działanie po przywróceniu krążenia
NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH
Objawy ostrzegawcze:
obrzęk języka, warg, błony śluzowej jamy ustnej, gardła
chrypka
Postępowanie - wczesna intubacja. Przy narastającym obrzęku może być utrudniona, trudności może również stwarzać konikotomia.
OWADY
Klasyfikacja odczynów na jady owadów
Reakcje miejscowe skóry w miejscu użądlenia - bolesny bąbel otoczony rumieniem.
Reakcje miejscowe uogólnione - duży odczyn obejmujący również odległe obszary skóry, nierzadko obrzęk stawów.
Reakcje anafilaktyczne ogólnoustrojowe - wstrząs anafilaktyczny
Reakcje opóźnione - wielonarządowa symptomatologia (np. zapalenie nerek, zapalenie nerwów obwodowych)
POSTĘPOWANIE PRZY UŻĄDLENIACH PRZEZ OWADY
Zawsze należy:
- usunąć żądło (należy je delikatnie podważyć od dołu, złapanie żądła palcami powoduje uciśnięcie woreczka jadowego
i wtłoczenie większej ilości jadu)
- nałożyć opaskę uciskową powyżej miejsca użądlenia
- zimny okład np. z lodem
2. Odczyn miejscowy:
- lek przeciwhistaminowy, preparaty wapnia doustnie
- leki działające miejscowo
3. Odczyn miejscowy uogólniony:
- jw. + sterydy (2-3 dni)
4. Obrzęk krtani
- adrenalina
- sterydy dożylnie lub domięśniowo
5. Skurcz oskrzeli
- wziewne beta-mimetyki
- strerydy (hydrokortison 5-10 mg.kg)
- ew. teofilina
- TLEN
6. Wstrząs anafilaktyczny
- postępowanie zgodnie z zaleceniami