EUSI (European Stroke Initiative)

Udar mózgu jest jedną z najistotniejszych chorób dotykających społeczność w krajach rozwiniętych. Jej częstość waha się od 63 do 270 osób na 100 000 osób.

Leczenie udaru mózgu

Wstępna procedura diagnostyczna:

• najistotniejszym zadaniem lekarza jest ustalenie czy pacjent z deficytem neurologicznym doznał udaru niedokrwiennego czy krwotocznego. Jest to zadanie najistotniejsze ponieważ implikuje dalsze postępowanie terapeutyczne.

Neuroobrazowanie

• CT - najszybsze badanie, najłatwiej wykonać - co uzyskujemy: zróżnicowanie etiologii dolegliwości

• CT spiralne - wykorzystywane czasem do wczesnej diagnostyki okluzji dużych naczyń

• MRI - szczególnie MRI dyfuzyjny, pokazuje np. czy w obrębie starego ogniska udarowego doszło do pojawienia się nowej zmiany

• MRI angiografia - używana z tego samego jak angio - CT

EKG

• jest to badanie standardowo wykonywane u osób z udarami mózgu ponieważ bardzo często udar jest spowodowany materiałem zatorowym (powstającym w przebiegu migotania przedsionków lub też zwału serca)

USG tt. Szyjnych

• Jest również badanie standardowo wykonywane u osób z udarem mózgu

• Pozwala na wykluczenie obecności malformacji naczyniowych przed kwalifikacją do leczenia trombolitycznego

• Pozwala także na diagnostykę naczyń zewnątrz- i wewnątrz - mózgowych, zakwalifikować pacjentów

Testy laboratoryjne

• Pełne badanie morfologii krwi

• Parametry krzepnięcia (INR, aPTT)

• Elektrolity, glukoza, CRP, OB

• Białko C, S,

• Badanie płynu m/r

Obserwacja kliniczna

• u każdego pacjenta należy prowadzić pilną obserwacją kliniczną pod względem możliwości wystąpienia niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia, powikłań mózgowych (obrzęk mózgu). Ocenia się także w regularnych odstępach czasu stopień nasilenia objawów udaru (np: NIH, GCS).

Monitorowanie

• ciągłe monitorowanie EKG jest wskazane w ciągu pierwszych 48 godzin od wystąpienia objawów udaru. Konieczne w celu obserwacji ewentualnych zaburzeń rytmu. Szczególnie wskazane u osób z rozpoznaną poprzednio kardiomiopatią, zaburzeniami rytmu w wywiadzie, niestabilnym ciśnieniem tętniczym, objawami niewydolności krążenia.

Ciśnienie tętnicze

• ciśnienie tętnicze u osób z udarem mózgu jest zwykle podwyższone. W przypadkach udarów niedokrwiennych należy utrzymywać ciśnienie na wyższym poziomie w celu podtrzymywania odpowiedniego przepływu mózgowego.

• ciśnienie tętnicze należy obniżać w przypadku gdy: ciśnienie skurczowe przekracza 200 - 220 mmHg lub gdy ciśnienie rozkurczowe przekracza 120 mmHg.

• w przypadku udaru krwotocznego ciśnienie należy obniżać gdy przekracza 180/105 mmHg.

• U osób ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym docelowe ciśnienie wynosi 180/100-105 mmHg; u osób bez poprzedniego nadciśnienia docelowe wartości sięgają 160-180/90-100 mmHg.

• Lekami rekomendowanymi do obniżania ciśnienia tętniczego jest dożylne podawanie Urapidilu czy Labetalolu jak również Nitruprusydek sodu, nitrogliceryna, Kaptoprilu.

• Nie jest wskazane podawanie leków typu antagonistów kanału wapniowego.

Układ oddechowy

• u osób z udarem mózgu należy monitorować natlenowanie krwi przy pomocy pulsoksymetru. Szczególnie ważna jest ocena funkcji układu oddechowego u osób z udarem pnia mózgu czy też udarem związanym z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej. Poprawa utlenowania może być osiągnięta przez podawanie tlenu 2 - 4 /min. U osób z nawracającą niewydolnością oddechową rekomenduje się intubację. Podawanie tlenu jest rekomendowane w przypadku spadku saturacji poniżej 92%.

Poziom glukozy

• konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy ponieważ hiperglikemia pogarsza rokowanie natomiast hipoglikemia może przyczyniać się do powiększenia ogniska udaru. W przypadku hipoglikemii zaleca się szybką infuzję 10 lub 20% glukozy.

Gospodarka płynowa i elektrolity

• konieczne jest przestrzeganie ścisłego monitorowania objętości płynów krążących. Wzrost poziomu hematokrytu wpływa negatywnie na perfuzję oraz pogarsza wyniki leczenia przeciwpłytkowego, w celu wyrównywanie ew. hipotonii stosuje się katecholaminy (adrenalinę 0.1-2 mg/h i.v. plus dobutaminę 5-50 mg/h).

• płyny hipotoniczne są przeciwwskazane (NaCl 0,45%, glukoza 5%) ponieważ podawanie ich niesie z sobą ryzyko obrzęku mózgu.

Temperatura ciała

• gorączka negatywnie koreluje z wynikiem leczenia. Rekomenduje się obniżanie temperatury ciała w przypadku zwiększenia jej poziomu powyżej 37,5.

• Nie zaleca się podawania leków o działaniu przeciwbakteryjnym, przeciwwirusowym u pacjentów z właściwą aktywnością układu immunologicznego.

Leczenie specyficzne

Leki trombolityczne

• podawania rekombinowanego aktywatora palzminogenu: dożylne podanie rtPA (0.9 mg/kg; max. 90 mg), 10% z dawki powinno być podane w bolusie pozostała część w infuzji trwającej 60 minut. W chwili obecnej przyjętym oknem czasowym w którym należy podać lek jest do 3 h od początku objawów udaru. Niektóre badania wskazują na pozytywny efekt także rtPA obserwowany nawet do 4,5 h od wystąpienia objawów udaru.

• Przeciwwskazania: szybko ustępujące objawy, cechy krwawienia w neuroobrazowaniu, drgawki w chwili wystąpienia udaru, RR skurcz powyżej 185 mmHg, RR rozkurcz powyżej 110 mmHg, konieczność intensywnego leczenia hipotensyjnego, glikemia powyzej 400 mg% lub poniżej 50 mg%, płytki poniżej 100 tys, INR powyżej 1,7, ciąża, zapalenie osierdzia, krwawienia w ciągu ostatnich 3 tyg., nakłucie lędźwiowe w ciagu ostatniego tygodnia

• Nie zaleca się podawania leku u osób: których czas zachorowania jest niepewny, u których objawy udaru zaobserwowano tuż po obudzeniu.

• Istotne jest także fakt, że do leczenia trombolitycznego udaru mózgu nie nadaje się streptokinaza.

• W chwili obecnej nie są znane przekonujące dane dotyczące skuteczności innych leków trombolitycznych w leczeniu udaru mózgu

• Pojedyncze doniesienia mówią o skuteczności leczenia zakrzepu tętnicy środkowej mózgu poprzez dotętnicze podanie prourokinazy.

Leki antyagregacyjne

Leki przeciwpłytkowe

• W dużych randomizowanych badaniach (IST,CAST) stwierdzono że kwas acetylosalicylowy podawany w dawce (100-300 mg) podawany w ciągu 48 godzin od udaru redukują zarówno śmiertelność jak i częstość nawrotów. Nie poleca się podawania ASA jeżeli jest planowane leczenie trombolityczne. Także w 24 godziny od leczenia trombolitycznego nie należy podawać ASA

Heparyny

• Nie poleca się wczesnego stosowania pełnych dawek heparyn jako leczenia standardowego. Obserwowana tendencja do poprawy stanu klinicznego jest wikłana przez powikłania krwotoczne. Podawanie heparyn drobnocząsteczkowych może być wskazane u unieruchomionych z wysokim ryzykiem zakrzepicy głębokiego układu żylnego oraz zatorowości płucnej.

Leki neuroprotekcyjne

• Aktualnie nie rekomenduje się leczenia osób z udarem lekami neuroproteksyjnymi

Leczenie ostrych powikłań udaru

• Obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu najczęściej występuje w ciągu 24 - 48 godzin po wystąpieniu udaru. U osób z rozległym ogniskiem niedokrwiennym (z obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu) oraz u osób młodych obrzęk może skutkować istotnym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego i grozić nawet wklinowaniem

Leczenie

1. Podstawowe postępowanie obejmuje, uniesienie głowy pod kątem 30⁰, adekwatne leczenie przeciwbólowe, odpowiednie zapewnienie dowozu tlenu, normalizacja temepratury ciała

2. Podawanie iv mannitolu (25-50g every 3-6 h) jest leczeniem z wyboru

3. Możliwe jest podawanie krótko-działających barbituranów w bolusie (250-500 mg)

4. Nie należy podawać korytkosteroidów w zwalczaniu obrzęku mózgu w przebiegu udaru mózgu

5. Możliwe jest także zastosowanie kontrolowanej hipotermii (33-35°C); jednak jest to możliwe w ośrodkach o dużym doświadczeniu

6. Bardzo skuteczne obniżanie ciśnienia śródczaszkowego jest możliwe droga operacyjną:

• Wskazane w przypadku osób z udarami obejmującymi dużą objętość półkuli mózgu.

• Zaleca się także wykonywanie zabiegów operacyjnych u osób z udarem móżdżku powodującym objawy ostrego wodogłowia jak również w celu zabezpieczenia przed uciskiem pnia mózgu przez obrzękły móżdżek. 7. Zapalenie płuc zachłystowe i zwykłe

Infekcje układu moczowego

Infekcje układu moczowego występują często u osób z udarami mózgu ponieważ zatrzymanie moczu jest częstym objawem u osób z udarem mózgu.

Odleżyny

Najistotniejszą metoda profilaktyki odleżyn jest częsta zmiana pozycji osoby z udarem jak również stosowanie materacy przeciwodleżynowych.

Drgawki

Nie jest wskazane stosowanie leków o działaniu przeciwdrgawkowym w profilaktyce napadów. Po pojawieniu się napadów wskazane jest adekwatne leczenie.

Profilaktyka pierwotna

Nadciśnienie tętnicze

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka udaru jest nadciśnienie. Najważniejszym postępowaniem jest profilaktyka i odpowiednie leczenie z docelowymi wartościami ciśnienia na poziomie (<140/<90 mm Hg, or <135/80 mm Hg u cukrzyków)

Cukrzyca

Cukrzyca jest kolejnym czynnikiem ryzyka, wskazana jest odpowiednie leczenie.

Hiperlipidemia

W chwili obecnej udowodniono związek między zmianami w naczyniach oraz chorobami serca a poziomem cholesterolu co automatycznie przekłada się na ryzyko udaru mózgu.

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Osoby rezygnujące z palenia redukują szansę na udar mózgu w ciągu 10 lat niemal o 50%.

Spożycie alkoholu

Umiarkowane spożycie (2 kieliszki wina) jest związane z redukcją częstości udarów. Większe ilości powodują wzrost ryzyka udarów niedokrwiennych i krwotocznych.

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna regularna powoduje poprawę w zakresie czynników ryzyka, obniża prawdopodobieństwo wystąpienia udaru.

Dieta

Rekomenduje się dietę z niska zawartością sodu i dietę niskocholesterolową.

Leczenie zmniejszające krzepliwość krwi

1. Kwas acetylosalicylowy

Nie poleca się podawania leku u osób bezobjawowych w celu redukowania częstości. Profilaktyczne podawanie zaleca się u osób ze zwężeniem ICA powyżej 50%.

2. Anty-koagulanty

Włącza się leczenie antykoagulantami osobom z migotaniem przedsionków i ryzykiem zatorów (INR 2.5; zakres 2.0-3.0

3. Leczenie chirurgiczne

U pacjentów ze zwężeniami naczyń poniżej 60% nie zaleca się przeprowadzaja zabiegów operacyjnych

U niektórych pacjentów ze zwężeniami bezobjawowymi (60-99%) zaleca się leczenie przy niskim ryzyku powikłań operacyjnych.

Prewencja wtórna

Modyfikacja czynników ryzyka

Leczenie hipotensyjne

U osób po udarze mózgu jak również zaburzeniami krążenia mózgowego poleca się stosowanie ACE-I i/lub diuretyki. Pozytywny efekt innych grup leków u osób po udarach nie został jak dotąd udowodniony.

Leczenie hiperlipidemii

Pacjenci z udarem mózgu i TIA w wywiadzie oraz hiperlipidemią powinni być leczeniu statynami.

Palenie

Wszyscy chorzy z udarem mózgu powinni zaprzestać palenia.

Leczenie hormonalne

Nie ma dowodów że kobiety po menopauzie odnoszą korzyść ze stosowania HTZ.

Leki zmniejszające krzepliwość krwi

1. ASA w niskich dawkach (50 to 325 mg) w profilaktyce nawrotów udaru.

2. Czasem stosuje się połączenia niskiej dawki ASA z Dypiridamolem (2 x 200 mg) w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu.

3. Pochodne tienopirydyny jest w niewielkim stopniu bardziej efektywny niż ASA w zapobieganiu udaru

4. Może być także stosowany gdy ASA i Dypiridamol jest nietolerowany i u pacjentów wysokiego ryzyka.

5. Pacjenci z TIA, udarem, niestabilną CHNS, zawałem non-Q, powinni być leczeni klopidogrelem 75 mg i ASA 75 mg.

6. O ile to możliwe pacjenci powinni otrzymywać klopidogrel a nie tiklopidynę.

7. Doustne antykoagulanty powinny być podawane w przypadku migotania przedsionków (INR 2.0-3.0). Leczenie jest przeciwwskazane u pacjentów z częstymi upadkami, padaczką, poważnym otępieniem oraz wysokim ryzykiem krwawień z p.pok.

Leczenie chirurgiczne

1. Leczenie operacyjne jest wskazane u pacjentów ze zwężeniami naczyń szyjnych rzędu 70-99% bez poważnego deficytu neurologicznego występującego w ciągu ostatnich 180 dni.

2. Leczenie może być wskazane u osób ze zwężeniem rzędu 50-69% bez poważnego deficytu neurologicznego w przypadku ośrodka z niską częstością powikłań.

3. Leczenie operacyjne nie jest wskazane w przypadku zwężeń mniejszych niż 50%

4. Angioplastyka może zastąpić klasyczne leczenie operacyjne w przypadku pacjentów z przeciwwskazaniami a także w przypadku zwężeń leżących w miejscu niedostępnym dla operacji a także w przypadkach nawrotów zwężeń jak również zmian naczyniowych wywołanych napromienianiem.

Leczenie udaru mózgu

1

---