NOWOTWORY ŚLINIANEK, PRZEWODU POKARMOWEGO, WĄTROBY, TRZUSTKI, NERKI

ŚLINIANKI

- 95% guzów powstaje w obrębie ślinianki przyusznej lub podżuchwowej

- 4/5 nowotworów ślinianki przyusznej i ponad 1/2 podżuchwowej to gruczolak wielopostaciowy, przy czym w śliniance podżuchwowej częściej niż w przyusznicy spotyka się nowotwory złośliwe

- połowa nowotworów drobnych gruczołów ślinowych (głównie podniebienia) to nowotwory złośliwe

- wszystkie, nawet niezłośliwe nowotwory ślinianek cechuje duża skłonność do nawrotów po niedoszczętnym leczeniu chirurgicznym

Gruczolaki ślinianek

Gruczolak wielopostaciowy (= guz mieszany) adenoma pleomorphum

Dotyczy ślinianki przyusznej i podżuchwowej, czasami gruczołów łzowych; występuje w 4 i 5 dekadzie życia, częściej u K. Rośnie powoli, bezbolesny. Pojedynczy o gładkiej lub guzowatej powierzchni; okrągły lub jajowaty, na przekroju białawy z niebieskimi ogniskami (chrząstka). Zbudowany z gruczołów wysłanych nabłonkiem szcześciennym lub walcowatym, do którego przylegają k. mioepitelialne - to one dominują (komponenta mezenchymalna i nabłonkowa). Ma torebkę, ale rozrasta poza nią drobnymi wypustkami. Może złośliwieć - atypia komórkowa

Gruczolaki jednopostaciowe

• limfatyczny (adenolymphoma) = guz Warthina

Niezłośliwy, niebolesny. Najczęściej w przyusznicy. Częstszy u M (K:M = 1:4), występuje w 5, 6 dekadzie życia. Kulisty, otorebkowany, miękki; powierzchnia przekroju szarobiała, wypływa z niej brunatny płyn; bogate utkanie limfatyczne z grudkami chłonnymi; na błonie podstawnej pasma k. onkocytów, w szczelinach koloid. Mikroskopowo: twory cewkowate i torbiele wysłane nabłonkiem dwuwarstwowym walcowatym

• kwasochłonny (adenoma oxyphilicum) = onkocytoma

Rzadki, niezłośliwy. Występuje w śliniance przyusznej. Otorbiony. Składa się z k. kwasochłonnych (onkocytów), które tworzą układy cylindryczne. Rozwija się u osób starszych.

• zrazikowy

Rzadki guz przyusznicy, zwykle w 5 - 6 dekadzie życia. Rośnie powoli, ale po usunięciu częste wznowy i przerzuty do węzłów chłonnych.

Rak płaskonabłonkowy

Histologicznie mało dojrzały, klinicznie b. złośliwy. Rośnie szybko, naciekając otoczenie. Najczęściej u M w 6 - 7 dekadzie życia. Daje przerzuty do okolicznych węzłów. Występuje w śliniance przyusznej, może rozwijać się na podłożu raka śluzowo - naskórkowego lub guza mieszanego

Rak gruczołowo - torbielowy = oblak

Najczęściej w śliniankach dodatkowych podniebienia w 5, 6 dekadzie życia. Rośnie powoli, w początkowej fazie sprawia wrażenie niezłośliwego. Guz niewielki, twardy, częściowo otorbiony. Składa się z k. nabłonkowych pochodzenia przewodowego i k. mioepitelialnych. Tworzą one lite wyspy, otoczone masą śluzowatą lub szklistą otoczką. Wznowy często, przerzuty odległe (płuca, wątroba, kości).

Rak śluzowo - naskórkowy (tumor mucoepidermalis)

Składa się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zawierającego również k. kubkowe. Zależnie od stopnia dojrzałości mniej lub bardziej złośliwe. Guzy mniej złośliwe do 5cm, mają torebkę, złośliwe - większe, naciekają otoczenie.

PRZEŁYK

Nowotwory niezłośliwe - zdarzają się rzadko: mięśniaki, włóknaiaki, naczyniaki, nerwiakowłókniaki.

Nowotwory złośliwe (6% nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego):

• raki płaskonabłonkowe (90%)

• gruczolakoraki (10%)

• mięsakoraki - b. rzadko

RAK PRZEŁYKU

Czynniki ryzyka

• nadmierne spożycie wysokoprocentowego alkoholu, palenie tytoniu (szczególnie rozpoczęte w młodym wieku) - odpowiedzialne za 80% - 90% raków przełyku

• nieodpowiednia dieta - używanie ostrych przypraw, gorących napojów, niedobory wit. A, B₂, C, E, niedobory pierwiastków śladowych: cynk, magnez, molibden, mangan, spożycie nadmiernych ilości nitrozoamin w pokarmach

• zespół Plummer-Vinsona (zwłóknienie przełyku u kobiet w średnim wieku, skojarzone z niedokrwistością z niedoboru żelaza)

• modzelowatość (tylosis) - zgrubienie naskórka w następstwie mikrourazów mechanicznych, współistniejące z brodawczakami przełyku.

• achalazja (kurcz wpustu) i przepuklina rozworu przełykowego

• przełyk Barretta (ogniska metaplazji jelitowej i w następstwie rak gruczołowy - 40 razy częściej).

• bliznowacenie przełyku po oparzeniach chemicznych i termicznych.

• infekcja Helicobacter pylori ( rak gruczołowy przełyku, szczególnie przy obecności metaplazji - przełyk Barretta).
  

Objawy

• zaburzenia połykania - u 90% chorych z rakiem przełyku są pierwszymi objawami - niestety występują dopiero, gdy guz nacieka więcej niż 2/3 obwodu przełyku; szybkie zaburzenia połykania dają bowiem guzy egzofityczne, typu lejkowatego

• Wyróżniamy cztery stopnie dysfagii:
  I - możliwość połykania pokarmów stałych
  II - możliwość połykania tylko pokarmów rozdrobnionych
  III - możliwość połykania tylko płynów
  IV - afagia, całkowity brak możliwości połykania, nawet śliny

• ból przy połykaniu, promieniujący do pleców o różnym stopniu nasilenia (50%)

• ↓ masy ciała

• czkawka (zajęcie n. przeponowego)

• chrypka (nacieczenie n. krtaniowego wstecznego)

• rzadsze objawy: ból zamostkowy, wymioty, aspiracyjne zapalenie płuc, bóle nadbrzusza, fetor ex ore

Epidemiologia

Częstszy u M (2 - 3 x), szczyt zachorowań - 6 dekada życia

Umiejscowienie

Przeważnie w obrębie 3 fizjologicznych przewężeń: przy wejściu do przełyku (najrzadsze), rozwidleniu tchawicy, przy przejściu przez rozwór przepony.

Histopatologia

Zmiana wczesna (rzadko wykrywana) występuje w postaci białawego zgrubienia błony śluzowej. Wyróżniamy 3 postacie:

• polipowato - guzowaty (postać egzofityczna)

• wrzodziejący - drąży do tk otaczających: drzewo oskrzelowe, aorta, śródpiersie, worek osierdziowy (postać endofityczna)

• rozsiany - usztywnienie ściany przełyku i zwężenie jego światła

Rak daje przerzuty do węzłów klatki piersiowej (węzły szyjne, okołotchawicze, okołooskrzelowe) a jak rośnie w dolnej części przełyku, także do węzłów jamy brzusznej (żołądkowe, trzewne). Przerzuty odległe: płuca, wątroba, kości. 5% chorych żyje 5 lat

Staging

• okres I - guz ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej

• okres IIA - guz naciekający błonę mięśniową lub błonę zewnętrzną

• okres IIB - zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

• okres III - guz naciekający tkanki poza przełykiem

• okres IV - odległe przerzuty

ŻOŁĄDEK

Nowotwory niezłośliwe

Rzadko spotykane, mają zazwyczaj charaker polipów. Występują głównie w okolicy wpustu. 3 -4 cm średnicy. Wyróżniamy:

• gruczolak kosmkowy

• gruczolak cewkowy

• gruczolak cewkowo - kosmkowy

Nowotwory złośliwe

Podział wg WHO

RAKI

• gruczolakorak

• brodawkowaty

• cewkowy

• śluzowy

• sygnetowaty

• rak gruczołowy częściowopłaskonabłonkowy

• rak płaskonabłonkowy

• rak niezróżnicowany

• rak nie sklasyfikowany

RAKOWIAK

GUZY NIENABŁONKOWE

Z mięśni gładkich

- mięśniak gładkokomórkowy
- mięśniak gładkokomórkowy zarodkowy
- mięsak gładkokomórkowy

GUZY Z TKANEK LIMFATYCZNYCH I KRWIOTWÓRCZYCH

Mięsak limfatyczny
Mięsak siateczkowokomórkowy
Ziarnica złośliwa
Szpiczak

RAK ŻOŁĄDKA

Stanowi 97% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka

Czynniki ryzyka:

• czynniki genetyczne (osoby z grupą krwi A, dodatni wywiad rodzinny)

• czynniki zewnątrzpochodne

• miękka woda pitna

• spożywanie potraw wędzonych i smażonych (zwiększona zawartość azotanów → przekształcanie azotanów w azotyny przez bakterie → tworzenie nitrozoamin - czynnik kancerogenny)

• palenie tytoniu - przyśpiesza tworzenie nitrozoamin

• niedobór w diecie świeżych owoców i wit. A, B, C i E

• czynniki wewnątrzpochodne

• zanikanie błony śluzowej żołądka

• zapalenie żołądka u chorych zakażonych H. pylori

• metaplazja jeliowa typu jelita grubego (cienkiego nie!)

• achlorhydria

• polipy żołądka

• ch. Menetiera (przerostowe zapalenie żołądka)

Typowe stany przedrakowe:

• niedokrwistość Addisona - Biermera

• metaplazja jelitowa

• powierzchowny rozrost błony śluzowej

• gruczolaki

• przewlekły wrzód z proliferacją tk nabłonkowej na obwodzie

• blizny pooperacyjne i nabyte zwężenie odźwiernika

Wyrazem tendencji do rozwoju raka jest dysplazja nabłonka powierzchniowego lub gruczołowego

Epidemiologia

M: K= 2: 1; najczęściej po 50 r.ż

Objawy

W okresie wczesnym rak żołądka przebiega skrycie i zazwyczaj bezobjawowo. W bardziej zaawansowanych stanach objawy są nieswoiste i często lekceważone przez pacjentów. Należą do nich: utrata apetytu, utarta wagi ciała, bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu (często opisywane jako bóle tępe lub uczucie pełności po jedzeniu), nudności, wymioty (zwężenie dystalnej części żołądka), wymioty treścią fusowatą, smolisty stolec, niedokrwistość, dysfagia (guzy wpustu). W zaawansowanych rakach żołądka guz jest wyczuwalny przez powłoki, obecna jest bolesność uciskowa, wyniszczenie nowotworowe (kacheksja), żółtaczka, objawy otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza), powiększenie wątroby (przerzuty)

Objawy laboratoryjne: niedokrwistość z niedoboru Fe, dodatni wynik badania kału na obecność krwi, markery nowotworowe - nie do rozpoznania! (CA 72 - 4, Ca 19 - 9, CEA)

Przerzuty:

• węzły chłonne krzywizny mniejszej i większej, sieci i wnęki wątroby; odległe - węzły Virchowa - powiększone węzły nadobojczykowe lewe, węzły siostry Mary Joseph - powiększone węzły okolicy pępka

• układ krwionośny: wątroba, płuca, kości, OUN

• przez ciagłość: przełyk, dwunastnica, okrężnica, trzustka

• przez styczność: rakowe zapalenie otrzewnej, wodobrzusze

• „ściekanie” k. nowotworowych raka żołądka do jajników (guz Krukenberga) lub do zagłębienia odbytniczo - macicznego (Douglasa)

Umiejscowienie

• okolica przedodźwiernikowa i odźwiernikowa

• krzywizna mniejsza

• okolica wpustu

Klasyfikacja Bormana:

Typ I → polipowaty guz bez owrzodzenia na powierzchni (rak grzybiasty)

Typ II → rak owrzodziały, otoczony, ze wszystkich stron dobrze odgraniczonym wyniosłym brzegiem

Typ III → rak owrzodziały, otoczony brzegiem, tylko z jednej strony, z drugiej zaś naciekający ścianę płasko lub owrzodzenie bez wyraźnego ograniczenia

Typ IV → rak rozlany (linitis plastica) - nacieka jednolicie dużą przestrzeń ściany żołądka, doprowadza do pogrubienia i zesztywnienia ściany żołądka

Klasyfikacja Laurena
1. Typ jelitowy ( I i II wg Bormana ) → nowotwór rośnie w formie polipa, jest dobrze odgraniczony od otoczenia; k. walcowate, przypominają k. nabłonka jelita grubego, ułożone w struktury gruczołowe
2. Typ rozsiany (rozlany) (III i IV wg Borrmanna) → nowotwór rośnie w sposób naciekający, jest słabo odgraniczony od otoczenia; szczególnym rodzajem jest wzrost typu linitis plastica; charakteryzuje się drobnymi k. sygnetowatymi lub niezróżnicowanymi, ułożonymi chaotycznie
3. Typ mieszany ( ~ 10% )

Na rokowanie wpływa głębokość nacieku w ścianie żołądka. Z tego względu podzielono raka na 2 postacie:

1. Rak wczesny - nacieka błonę śluzową i podśluzową; przebiega bezobjawowo albo powoduje neicharakterystyczne dolegliwości w nadbrzuszu (pobolewania, utrata łaknienia, uczucie pełności); przy rozpoznaniu raka w tym stadium rokowanie dobre: 90% pacjentów przeżywa 5 lat

Formy:

• wypukła = guzowata (typ I)

• powierzchowna

• wyniosła

• równa

• zagłębiona

• wydrążona

• Rak zaawansowany - przekracza błonę podśluzową

JELITO CIENKIE

Nowotwory łagodne:

Mięśniaki, tłuszczaki, włókniaki, nerwiaki, naczyniaki, gruczolaki (i zespoły polipowatości: rodzinna polipowatość jelit, zespół Peutza - Jeghersa), gruczolistość jelit (synchroniczne z miesiączką krwawienia jelitowe)

Nowotwory złośliwe:

• Gruczolakoraki → umiejscowione z równą częstością w dwunastnicy, w górnym odcinku jelita czczego oraz w dolnej krętego; tworzą płaskie nacieki zwężające światło lub guzy egzofityczne rosnące do światła; histologicznie wysoko zróżnicowane, produkujące śluz; klinicznie: niedrożność, krwawienia; przerzuty do węzłów

• mięsaki

• chłoniaki

• rakowiaki

JELITO GRUBE

Nowotwory łagodne:

• gruczolaki

• polipowatość gruczolakowa rodzinna

• zespół Gardnera

• zespół Turcota

• zespół Cronhite' a - Canady

• tłuszczaki

• mięśniaki gładkokomórkowe

• włókniakonerwiaki

• naczyniaki

Hamartomata:

• polip młodzieńczy

• zespół Peutza - Jeghersa

Nowotwory złośliwe

RAK JELITA GRUBEGO

Czynniki ryzyka

• czynniki wewnętrzne

• colitis ulcerosa - ryzyko zachorowania wzrasta 6-krotnie

• polipowatość rodzinna

• gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm)

• zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer). Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 60%.

• zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)

• zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)

• zespół Gardnera

• zespół Turcota

• czynniki zewnętrzne (środowiskowe)

• obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych

• wieloletnie palenie papierosów

• zbyt mała ilość warzyw i owoców w diecie

• dieta bogatotłuszczowa, ubogobłonnikowa

• duża ilość czerwonego mięsa w diecie

• zbyt mała podaż witamin A, C, E oraz selenu

Patogeneza:

Nadmiar tłuszczu w diecie ⇒ nadmierne pobudzenie wydzielania kwasów żółciowych, zwiększające ich stężenie w jelicie ⇒ rozkład przez bakterie beztlenowe (clostridium, Bacteroides) do substancji potencjalnie kancerogennych

Prawie wszystkie raki jelita grubego powstają na podłożu gruczolaka, chociaż zezłośliwienie dotyczy niewielu gruczolaków. Duże zezłośliwienie cechuje gruczolaki kosmkowe, przekraczające 2 cm średnicy.

Stany przedrakowe:

• colitis ulcerosa

• zespół Gardnera

• gruczolaki

• FAP

Umiejscowienie wg częstości występowania:

• odbytnica

• okrężnica esowata i zstępująca

• okrężnica wstępująca z kątnicą

• okrężnica poprzeczna

Epidemiologia

M i K zapadają w równym stopniu, najczęściej po 50 r.ż.

Objawy:

• wczesne: domieszka krwi lub śluzu w stolcu, zaburzenia oddawania stolca, bóle brzucha, krwawienia, biegunki (częstsze w przypadku raka lewej strony)

• późne: osłabienie, niedokrwistość związana z krwawieniami, objawy niedrożności (rak esicy i odbytnicy)

Laboratoryjne: ↑ CEA

Groźne ostre powikłania:

• niedrożność jelita grubego

• perforacja z kałowym zapaleniem otrzewnej

• masywny krwotok z guza

Rokowanie jest tym gorsze, im większa jest rozległość zmian wg podziału Dukesa:

stopień I → rak nacieka błonę śluzową, podśluzową i mięśniową

stopień II → rak nacieka ścianę jelita na całej grubości, brak przerzutów

stopień III → naciek przekracza ścianę jelita, przerzuty w okolicznych węzłach

Morfologia

Makroskopowa:

Po lewej stronie rak przyjmuje częściej postać okalającego nacieku, zwężającego światło i zmniejszającego drożność przewodu pokarmowego. Po prawej jest najczęściej dużym kalafiorowatym guzem egzofitycznym, ze skłonnością do rozpadu i krwawienia - ten rokuje lepiej, później powoduje niedrożność, gdyż jelito jest tu szersze, a zawartość mniej zagęszczona

Mikroskopowa (wg WHO):

• rak gruczołowy

• rak śluzowy

• rak sygnetowatokomórkowy

• rak płaskonabłonkowy

• rak gruczołowy i płaskonabłonkowy

• rak niezróżnicowany

• rak nie sklasyfikowany

PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY

Nowotwory niezłośliwe

• brodawczak

• gruczolak

• tłuszczak

Rzadkie. Wykrywane w przypadku USG. Większe gruczolaki są wskazaniem do cholecystektomii → ryzyko zezłośliwienia.

RAK PĘCHERZYKA

Czynniki ryzyka (stany przednowotworowe)

• przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

• kamica żółciowa

Objawy:

Objawy zatkania dróg żółciowych przez rozrastający się nowotwór lub powiększenie wątroby wywołane przerzutami. Objaw Courvoisiera dodatni - macalny powiększony pęcherzyk). Poza tym objawy nieswoiste - nudności, wymioty, ↓ masy ciała. Jeden z najgorzej rokujących raków - 5 letnie przeżycia osiąga

ok 1% chorych.

Epidemiologia

• szczyt występowania w 6 dekadzie życia

• K: M= 2:1

Umiejscowienie:

• zwykle trzon i szyjka pęcherzyka

• ściany boczne - 20%

Morfologia

makroskopowa :

2 typy:

- typ naciekowy - częstszy - zgrubienie ściany pęcherzyka, czasem owrzodziałe (możliwość wrastania w sąsiednie narządy, szczególnie w wątrobę)

- typ grzybiasty - w postaci kalafiorowatych mas wrastających w światło pęcherzyka, równocześnie nacieka jednak jego ścianę. Często zatyka przewód pęcherzykowy, przyczyniając się do powstania wodniaka pęcherzyka (hydrops vesicae fellae).

mikroskopowa :

w większości przypadków są to gruczolakoraki o rożnym stopniu zróżnicowania. 5% raków pęcherzyka to raki płaskonabłonkowe, powstające z metaplastycznego nabłonka płaskiego lub raki mieszane (gruczołowe i płaskonabłonkowe).

Przerzuty:

Typowe miejsca przerzutowania to wątroba, węzły chłonne wnękowe, bardziej odległe węzły chłonne, otrzewna, przewód pokarmowy, płuca. Raki płaskonabłonkowe przerzutują wolniej i mniej rozlegle.

RAK DRÓG ŻOŁCIOWYCH ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH I BRODAWKI VATERA (carcinomaviarum biliarum et ampulae Vateri)

Czynniki ryzyka:

• torbiele przewodu żółciowego

• kamica przewodowa

• choroby pasożytnicze dróg żółciowych (przywrzyca, motylica)

Epidemiologia:

• szczyt występowania w 6 dekadzie życia

• nieco częściej u M

Objawy:

Objawy związane z zatkaniem dróg żółciowych. Guz rozrastający się poniżej odejścia przewodu pęcherzykowego i zamykający światło przewodu żółciowego wspólnego powoduje zastój żółci i powiększenie się pęcherzyka żółciowego, który staje się wyczuwalny i widoczny przez powłoki - tzw. objaw Courvoisieura. Inne, nieswoiste, to: nudności, wymioty, ↓ masy ciała. W badaniach laboratoryjnych: ↑ FA, podbarwienie moczu żółcią

Umiejscowienie (wg malejącej częstości występowania):

- brodawka Vatera

- przewód żółciowy wspólny

- przewód wątrobowy prawym i lewym

- przewodzie wątrobowym wspólny szczególnie u jego początku

Morfologia

makroskopowa:

Raki przyjmują formę :

• grzybiastych wyrośli śródprzewodowych

• płaskich guzków śródprzewodowych

• nacieków ściany przewodów

Zwykle są to małe guzy. Często powodują zatkanie i poszerzenie przewodów żółciowych.

mikroskopowa:

Gruczolakoraki, mogące wydzielać śluz. Podobnie jak w pęcherzyku możliwe są raki płaskonabłonkowe lub z komponentą płaskonabłonkową.

Najczęstszym nowotworem złośliwym zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u dzieci jest rhabdomyosarcoma embryonale (zwykle 3-4 rok życia).

WĄTROBA

Nowotwory niezłośliwe:

• naczyniaki

• jamisty

• włosowaty - drogi wrotno - żółciowe

Najczęściej bezobjawowe, przypadkowo znajdywane podczas USG. Rzadko powikłania w postaci samoistnego pęknięcia oraz krwotoku do jamy brzusznej przy powierzchownym położeniu dużego naczyniaka

• gruczolaki

• z hepatocytów - najczęściej u K w wieku rozrodczym, spowodowany estrogenowymi środkami antykonecpcyjnymi; histologicznie: brak żył centralnych i przewodów żółciowych, częste martwice i wylewy krwawe

• przewodów żółciowych (rzadko)

• guzkowy rozrost ogniskowy - przeważnie u K, etiologia nieznana; ogniska jaśniejsze niż prawidłowy miąższ

RAK WĄTROBY PIERWOTNY

W wątrobie znacznie częściej niż nowotwory pierwotne lokalizują się przerzuty (głównie raków oskrzela, sutka i jelita grubego). wyróżniamy 2 rodzaje pierwotnego raka wątroby: raka wątrobowo-

komórkowego (carcinoma hepatocellulare) i raka wywodzącego się z nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (carcinoma cholangiocellulare) - obydwa te nowotwory są rakami gruczołowymi.

1. CARCINOMA HEPATOCELLULARE

= rak wątrobowokomórkowy = hepatoma

Etiopatogeneza :

• nosicielstwo HBV (szczególnie wczesne)

• marskość wątroby (szczególnie na podłożu tyrozynemii; częściej w przypadku marskości wielkoguzkowej)

• aflatoksyny Aspergillus flavus (nawet duża pojedyncza dawka może wywołać raka)

• doustne środki antykoncepcyjne (prawdopodobnie; dowiedziono ich niewątpliwy związek z gruczolakami wątroby)

• sterydy anaboliczne (stosowane w leczeniu anemii aplastycznej Fanconiego)

Epidemiologia :

stanowi 90% pierwotnych raków wątroby. M :K = 6 :1

Objawy:

• bolesność samoistna lub uciskowa w prawym podżebrzu

• powiększenie wątroby

• nieregularny, guzowaty, dolny brzeg wątroby

• chudnięcie

• wodobrzusze

• żółtaczka

w badaniach laboratoryjnych: markery :

• u 3/4 pacjentów podniesiony jest osoczowy poziom AFP (nie jest to jednak marker specyficzny - podwyższenie także w wypadku yolk sac tumor, marskości wątroby, masywnej martwicy wątroby, przewlekłego zapalenia wątroby, ciąży)

• CEA jest zarówno mniej czuły jak i mniej specyficzny (szereg nowotworów)

• DCP (des-gamma-karboksyprotrombina )- nowy i obiecujący marker (wysoka specyficzność - podniesiony praktycznie wyłącznie w raku wątroby, którego komórki nie są w stanie karboksylować kwasu glutaminowego protrombiny); nie koreluje z AFP.

Morfologia:

makroskopowa :

Nowotwór może przybierać formę:

• jednoogniskową (pojedynczy, masywny guz, 30%)

• wieloogniskową (liczne, wyraźnie odgraniczone guzy, 65%)

• naciekową (= rozległa, obejmującą nieraz całą wątrobę, 5%)

Powoduje zwykle powiększenie masy wątroby do 2-3 kg. Na przekroju żółto-biały, z obszarami martwic i krwotoków. Forma naciekowa nie tworzy guza, ale stopniowo zastępuje miąższ wątroby.

Często podbarwiony na zielono (zachowana zdolność do produkcji żółci). Wykazuje dużą tendencję do inwazji kanałów naczyniowych - wrasta litymi sznurami zarówno w żyłę wrotną jak i żyłę główną dolną.

mikroskopowa :

Warianty wysokozróżnicowane składają się z komórek bardzo przypominających hepatocyty, tworzące układy beleczkowe lub rzekomogruczołowe. cytoplazma nowotworowych hepatocytów jest bardziej zasadochłonna. Pomiędzy beleczkami w bardzo skąpym zrębie leżą liczne naczynia przypominające budową sinusoidy wątrobowe - obfite unaczynienie bywa źródłem groźnych krwawień do jamy brzusznej. Światło struktur rzekomogruczołowych wypełnia często żółć.

Warianty niskozróżnicowane składają się z komórek olbrzymich, drobnych lub wrzecionowatych (pewne podobieństwo do mięsaka), rzadziej zachowują zdolność do wydzielania żółci.

Przerzuty

Rzadko i późno przerzutuje drogą krwiopochodną, nawet mimo wrastania w naczynia żylne. Często (w ok 50%) natomiast przerzutuje do węzłów chłonnych (wnękowe, okołotrzustkowe, okołoaortalne).

2. CARCINOMA CHOLANGIOCELLULARE

= rak z nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych = cholangioma

Stanowi ok 10% pierwotnych raków wątroby. Nie wykazuje związku z infekcją HBV ani marskością wątroby.

Morfologia :

makroskopowa :

Przypomina przerzut innego raka do wątroby. Słabiej unaczyniony niż carcinoma hepatocelullare, rzadko jest źródłem krwawień do jamy brzusznej. Nigdy nie jest zabarwiony na zielono (komórki kanalików żółciowych nie produkują żółci). Często znaczna desmoplazja podścieliska (duża

ilość włóknistego zrębu). Mniejsza tendencja do wrastania w obręb naczyń - w przeciwieństwie do carcinoma hepatocellulare

mikroskopowa:

Na ogół wysoko zróżnicowany, włókniejący rak gruczołowy, twardszy niż ca hepatocellulare. Czasem wydziela śluz, nigdy żółci. Ze względu na brak cech charakterystycznych różnicowanie z przerzutem gruczolakoraka o innym pochodzeniu (np jelito grube) bywa trudne. Nie wytwarza AFP.

Przerzuty, rokowanie

W 50% przypadków sekcyjnych obecne są przerzuty krwiopochodne (głównie do płuc, kości, nadnerczy i mózgu). Rzadziej niż rak wątrobowokomórkowy przerzutuje drogą naczyń chłonnych.

przeżycia 5- letnie w obydwu typach pierwotnego raka wątroby są złe i zbliżone do ok 1% (mediana przeżycia od diagnozy = ok 4- 6 miesięcy). stosunkowo najlepiej rokują przypadki małych raków

wątroby (poniżej 3 cm - ale są one rzadkie).

Rzadko spotyka się pierwotne raki wątroby o utkaniu mieszanym (hepatocholangiocarcinoma).

TRZUSTKA

Nowotwory niezłośliwe:

• gruczolakotorbielak → dobrze odgraniczony, posiada torebkę, osiąga wielkość pięści; występuje b. rzadko, pojawia się w różnym wieku; zbudowanych z tworów torbielowatych wysłanych nabłonkiem walcowatym

RAK TRZUSTKI

Rak trzustki = złośliwe nowotwory wywodzące się z zewnątrzwydzielniczej części gruczołu.

Etiopatogeneza:

• palenie papierosów

• nadużywanie alkoholu

• przewlekłe zapalenie trzustki

• w przypadku rodzinnej postaci (rzadkiej) mutacja BCRA2

Epidemiologia:

Częściej mężczyźni, szczególnie po 50 r.ż

Objawy:

Są późne: utrata wagi, bóle brzucha i kręgosłupa, anorexia, wymioty i osłabienie. Żołtaczka występuje w 90% raka głowy i 10% raka trzonu i ogona. u 10% występuje objaw Trousseau (thrombophlebitis migrans), niespecyficzny dla raka trzustki (spotyka się go także w raku oskrzela).

W badaniach laboratoryjnych: ↑ CEA w surowicy

Umiejscowienie:

• głowa trzustki (60%)

• trzon (15%)

• ogon (5%)

• nowotwory rozlane

Morfologia

makroskopowa :

Guzy głowy wcześniej dają objawy (ucisk na drogi żółciowe), trzonu i ogona długo pozostają

bezobjawowe, osiągając znaczniejszy stopień zaawansowania. Na przekroju przez trzustkę mogą być niemal niewidoczne (wrażenie nieregularnej budowy zrazikowej i nieznacznie zwiększonej konsystencji gruczołu). Mogą jednak tworzyć źle odgraniczone masy o średnicy do 10 cm. Często naciekają dwunastnicę i drogi żółciowe. Raki trzonu i ogona naciekają zwykle rozlegle przestrzeń zaotrzewnową i dają liczne rozsiane przerzuty do wątroby drogą krążenia wrotnego (inwazja żyły śledzionowej przylegającej do tej części trzustki). bezobjawowy rak trzustki jest najczęstszym źródłem przerzutów nowotworowych z nieznanego ogniska pierwotnego.

mikroskopowa :

3 postacie:

• przewodowy

• pęcherzykowy

• gruczolakotorbielakowy

NERKA

Nowotwory niezłośliwe

Są wynikiem złożonych zaburzeń rozwojowych nerki. Prowadzi to zmian typu hamartoma (dotyczą piramid, drobne białawe guzki bez cech rozpadu) lub przetrwania odprysków tarczki zarodkowej. Wynikają także z dużej zdolności regeneracyjnej nerki - w bliznach rozwijają się brodawczaki i gruczolaki.

Nowotwory łagodne nienabłonkowe - rzadkie: naczyniaki, włókniaki, mięśniaki

RAK NERKI

Wywodzi się z nabłonka cewek nerkowych

Czynniki ryzyka:

• ekspozycja na kadm, trichloroetan, azbest

• palenie papierosów

• nabyte torbiele nerek u osób dializowanych

• otyłość, szczególnie u K

• nadciśnienie

Epidemiologia:

Najczęściej w 6 dekadzie życia, K: M = 1:2

Umiejscowienie:

Kora nerki, przeważnie biegun górny, rzadziej dolny

Objawy:

Początkowo przebiega skrycie. Objawia się osłabieniem, gorączką, bólem okolicy lędźwiowej, czasem policytemią. Potem wyczuwa się guz i wykrywa krwiomocz.

Czasem wydziela erytropoetynę, PTH i PRL. Ma tendencję do wrastania do żył nerkowych i powodowania w nich zakrzepu, co może być przyczyną zatorowości płucnej - w płucach powstaje czasem tylko jeden przerzut o dużych rozmiarach („kula armatnia” w rtg). Z płuc rozsiewa się do innych narządów, np. wątroby, kości i mózgu. W 1/3 przypadków daje przerzuty do węzłów.

Morfologia:

Makroskopowa

Ma torebkę, na przekroju pomarańczowy, szary lub żółty z polami martwicy, wylewami i torbielami rzekomymi.

Mikroskopowa:

Gruczolakorak :

• jasnokomórkowy (guz Grawitza) → charakterystyczne utkanie, złożone z litych pęcherzyków zbudowanych z k. o jasnej cytoplazmie, otoczonych gęstą siecią naczyń włosowatych (przypomina budową korę nadnerczy)

• zirnistokomórkowy

• pęcherzykowy

NOWOTWORY ZAWIĄZKÓW NARZĄDOWYCH

N E P H R O B L A S T O M A (guz Wilmsa)

= nerczak płodowy

Nowotwór wywodzący się z embrionalnej tkanki nerkotwórczej (blastemy) różnicujący się zarówno w kierunku elementów utkania nerki jak i w kierunku struktur pochodzących z mezodermy (tk chrzęstna, kostna, tłuszczowa, metaplastyczna tk. mięśniowa).

Epidemiologia :

Wykrywany zwykle w 2-4 rż. Chłopcy chorują równie często jak dziewczynki.

Możliwe współistnienie z wadami wrodzonymi. Czasami spotyka się współistnienie charakterystycznej triady:

- guz Wilmsa

- naefropatia spowodowana zwłóknieniem mezangium

- pseudohermafrodytyzm męski z dysgenetycznymi gonadami położonymi w jamie brzusznej i kariotypem 46 XY (tzw. zespół Drasha).

Patomechanizm:

• delecja w obszarze chromosomu 11 zawierającego gen supresorowy WT1

Morfologia:

makroskopowa

Duży spoisty guz, wyczuwalny przez powłoki, na przekroju białawy, z polami martwicy i torbielami rzekomymi. Rośnie rozprężająco w dowolnej części nerki, powodując zanik reszty narządu. Otoczony torebką rzekomą (uciśnięty miąższ nerki). Fragmenty tkanki nowotworowej dostają się do martwiczo zmienionych żył i tą drogą do płuc. Może wrastać w żyłę nerkową a nawet w żyłę główną dolną.

mikroskopowa

3 składniki, każdy nowotworowy :

- embrionalna tk. śródnerczowa (blastema)

- 'nerkopodobne' struktury nabłonkowe o różnym stopniu dojrzałości: prymitywne cewki, nieregularne lite skupiska nabłonka, embrionalne kłębki, brodawkowate twory pokryte nabłonkiem przejściowym

- tkanki nie spotykane w nerce (chrzęstna, kostna, mięśniowa, tłuszczowa itp), stanowiące zrąb nowotworu

Objawy:

• guz jamy brzusznej w badaniu palpacyjnym, ból brzucha, wymioty, nadciśnienie - skutek ucisku nerki, hematuria

N E U R O B L A S T O M A

= nerwiak płodowy

Nowotwór wywodzący się z prymitywnych neuroblastów

Epidemiologia:

Rozwija się najczęściej do lat 4, ale nie później niż do 15

Umiejscowienie

Najczęściej występuje w nadnerczach i brzusznych zwojach współczulnych, czasem w przestrzeni zaotrzewnowej i w śródpiersiu tylnym

Morfologia

Makroskopowa

Płatowaty miękki guz, otoczony torebką rzekomą, szaroczerwony na przekroju, z licznymi obszarami krwotoków, martwic i zwapnień.

Mikroskopowa

Małe, okrągłe, prawie pozbawione cytoplazmy komórki, o dużych bazofilnych jądrach. charakterystyczne struktury to rozety Homera i Wrighta (neuroblasty tworzące mankiet wokół pęczka neurofilamentów). Gdy w utkaniu oprócz neuroblastów spotyka się dojrzałe k. zwojowe nowotwór określany jest mianem ganglioneuroblastoma (lepiej rokuje).

Wrasta w kręgosłup, przemieszcza nerkę, szybko przerzutuje :

- do kości płaskich, płuc (szczególnie czaszki w sąsiedztwie oczodołu, z zajęciem szpiku kostnego - typ Hutchisona)

- do wątroby (typ Peppera)

Objawy:

- guz

- epizody spadków ciśnienia krwi z blednięciem powłok (wskutek

powtarzających się krwotoków do guza)

- ascites

- neuropatie kończyn (bóle, drażliwość)

- pancytopenia

- objawy neurologiczne w wypadku zajęcia OUN (głównie móżdżku)

Objawy laboratoryjne: ↑ stężenia katecholamin w surowicy i ich metabolitów w moczu

Stopnie zaawansowania klinicznego (staging)

I - guz ograniczony do narządu pochodzenia

II - przekracza narząd pochodzenia

III - przekracza linię środkową ciała

IV - rozsiany proces nowotworowy

50% przeżyć 5-letnich.

A D A M A N T I N O M A = AMELOBLASTOMA

= szkliwiak

najczęstszy guz zębopochodny. Wywodzi się pozostałości listewki zębowej lub narządu szkliwotwórczego.

Epidemiologia:

3 i 4 dekada życia, rzadki przed 18 rż. Jednakowo często u obu płci.

Umiejscowienie:

Najczęściej w żuchwie, zwykle na wysokości zębów trzonowych

Morfologia:

makroskopowa

szarobiała lub szarobrązowa lita masa. Na przekroju naogół wielotorbielowaty (radiologiczny obraz 'baniek mydlanych').

3 warianty makroskopowe :

- śródkostny (najczęstszy - a.intraosseale)

- obwodowy (nie związany z kością, występujący w tkankach miękkich okołozębowych - a.peripherale)

- jednokomorowy (a. unicysticum)

mikroskopowa

Nowotworowy nabłonek naśladujący narząd szkliwny (wyspy luźno ułożonych gwiaździstych komórek nabłonkowych otoczone przez palisadowato ułożone komórki przypominające ameloblasty, zróżnicowany zrąb łącznotkankowy). Mimo podobieństwa do

narządu szkliwnego nie wytwarza szkliwa ani zębiny.

Objawy, przerzuty

Wzrost jest zwykle niebolesny. Pierwszym objawem może być rozchwianie zęba lub wpadnięcie zęba do tkanki nowotworowej. Złośliwy miejscowo z tendencją do nawrotów po nieradykalnej resekcji. Istnieje rzadki wariant w pełni złośliwy (carcinoma ameloblasticum), przerzutujący poprzez naczynia. Przerzuty do płuc typowego szkliwiaka są prawdopodobnie efektem zaaspirowania fragmentów tkanki nowotworowej.

C R A N I O P H A R Y N G E O M A

= czaszkogardlak

Rozwija się z resztek nabłonka wielowarstwowego płaskiego kieszonki Rathego. Występuje w różnych miejscach, od ściany gardła do pajęczynówki nad ciałami suteczkowymi. Otorbiony, na przekroju szary, z torbielami wypełnionymi bursztynowym płynem. Uciska przysadkę, skrzyżowanie nn. wzrokowych, koło tętnicze mózgu i podwzgórze. Pojawia się w 3 okresach życia: dzieciństwie, okresie dojrzewania i 5 dekadzie życia.

H E P A T O B L A S T O M A

= wątrobiak płodowy

Pojawia się w 1-2 r.ż. Występuje w postaci jednego lub wielu guzów. Jego k. przypominają k. płodowego zawiązka wątroby. Mogą one stanowić wyłączny składnik guza. Częściej jednak k. nabłonkowym towarzyszą elementy pochodzenia mezodermalnego, różnicujące się w tk łączną włóknistą, chrzęstną, kostną i mięśniową poprzecznie prążkowaną. K. wątrobiaka często zawierają tłuszcze - odcień żółtawy guza.

1

---