Zagadnienie nr 2

Nadczynność tarczycy

I

1.Istota nadczynności tarczycy

Nadczynność tarczycy to zwiększenie wydzielania hormonów tarczycy (HT) przekraczające aktualne zapotrzebowanie tkankowe, prowadzące do rozwoju charakterystycznego zespołu objawów. Nadczynność tarczycy może być wynikiem wielu różnych zaburzeń. Pośród najczęściej występujących wymienia się przyczyny immunologiczne. Układ odpornościowy człowieka ma za zadanie bronić go przed wszelkiego rodzaju infekcjami oraz innymi zagrażającymi czynnikami. Spotykamy dwa podstawowe rodzaje nadczynności tarczycy.

2. Rodzaje nadczynności tarczycy

• choroba Graves-Basedova,

• wole guzkowe nadczynne (toksyczne),

• gruzek autonomiczny pojedynczy,

• choroba jod-Basedova.

3. Sylwetka psychofizyczna pacjenta z rozpoznaną chorobą Graves-Basedowa oraz wolem guzkowym nadczynnym.

1. Choroba Graves-Basedowa

Cechami typowymi są:

• występowanie nadczynności tarczycy z obecnością równomierne powiększonej tarczycy,

• obecność szmeru naczyniowego,

• wytrzeszcz gałek ocznych,

• obecność obrzęku przedgoleniowego,

• w surowicy stwierdza się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH,

• najczęściej przebiega z nadczynnością tarczycy ale opisywane są przypadki przebiegające bez zaburzeń równowagi hormonalnej lub z niedoczynnością tarczycy, częściej występuje u kobiet.

Obajwy:

• wole,

• szmer naczyniowy,

• wytrzeszcz gałek ocznych,

• niepokój psychoruchowy - drżenie rąk,

• bezsenność,

• częstoskurcz zatokowy,

• migotanie przedsionków,

• zwiększona amplituda ciśnienia tętniczego,

• zmniejszenie masy ciała, mimo dobrego łaknienia,

• ciepła, wilgotna skóra,

• zwiększone pragnienie,

• nietolerancja ciepła - stany podgorączkowe,

• wzmożona potliwość,

• miopatia,

• biegunki,

• zaburzenia miesiączkowania.

2. Wole guzkowe nadczynne (toksyczne)

Objawy:

• dyskretny zespół oczny, bez wytrzeszczu i obrzęku przedgoleniowego,

• nie stwierdza się szmeru naczyniowego,

• wzrost pobudliwości nerwowej,

• tachykardia,

• spadek masy ciała, mimo dobrego łaknienia,

• potliwość,

• uczucie gorąca,

• drżenie mięśniowe,

• zaburzenia cyklu miesiączkowego u kobiet.

4. Metody diagnozowania wyżej wymienionych schorzeń.

1) Choroba Graves-Basedowa

• badania labolatoryjne

• zmniejszone stężenie TSH w surowicy,

• zwiększone stężenie przeciwciał anty-TSHR w surowicy,

• zwiększone przeciwciała anty-TPO (przeciwko tyreoperoksydzie) i anty-Tg ( przeciwko tyreoglobulinie)

• morfologia krwi, limfocytoza

• badania obrazowe

• USG tarczycy - ocena hipoechogeniczności miąższu

• TK oczodołów - ocena tkanek miękkich oczodołów, jego ścian kostnych oraz pogrubienia zewntętrznych mięśni gałek ocznych

• MR oczodołów - ocena obrzęku lub zwłóknienia mięśni gałki ocznej

• RTG klatki pierosiowej

2) Wole guzkowe nadczynne (toksyczne)

• badania hormonalne

• wyraźne wydzielanie TSH

• wyrażnie zwiększone stężenie FT4 i FT3 lub tylko FT3 w surowicy

• badania obrazowe

• USG tarczycy - umożliwia pomiar wielkości wola i dokłądną ocenę guzków,

• scyntygrafia tarczycy - umożliwia dokładną ocenę rozkładu znacznika i rozpoznanie guzków autonomicznych co stanowi poważną decyzję o leczeniu ¹³¹I.

• badania cytologiczne

• BAC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w celu odróżnienia zmian niezłośliwych lub złośliwych

5. Sposoby leczenia poszczególnych postaci nadczynności tarczycy.

Istnieją trzy drogi w terapii nadczynności tarczycy: leczenie farmakologiczne, leczenie jodem promieniotwórczym i leczenie operacyjne. Dwie ostatnie metody określa się mianem leczenia radykalnego. Wybór terapii zależy zarówno od przyczyny choroby, jak i od decyzji samego pacjenta.

1. Choroba Graves-Basedowa

Leczenie choroby Graves-Basedowa rozpoczynamy leczeniem tyreostatykami. Leczenie powinno trwać 12-24 miesięcy - dłuższe podawanie tyreostatyków zwiększa szansę długotrwałej remisji.

Należy pamiętać o sytuacjach pogarszających rokowanie przy skuteczności leczenia zachowawczego, miedzy innymi o:

- wieku chorego poniżej 20 lat,

- występowaniu choroby Graves-Basedowa u innych członków rodziny,

- wysokiej obecności przeciwciał przeciw receptorom TSH,

- T3 tyreotoksykozie.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Ta grupa pacjentów może sprawiać trudności terapeutyczne i wymaga opieki specjalistycznej. Leki stosowane w leczeniu nadczynności (tyreostatyki) to:

- Metizol - tabletki 5 mg,

- Metylthiouracyl - tabletki 100 mg,

- Propylthiouracyl - tabletki 50 mg.

Działanie tych leków jest dwukierunkowe. Działają w samej tarczycy, gdzie hamują produkcję hormonów poprzez zaburzenie jodowana tyrozyny oraz hamują konwersję T4 do T3 na obwodzie. Ponadto wywierają efekt immunosupresyjny.

LECZENIE JODEM PROMIENIOTWÓRCZYM ¹³¹I

W większości przypadków(³/₄ wystarcza jednorazowe podanie ¹³¹I, w pozostałych przypadkach konieczne jest podanie drugiej dawki przeważnie po 6 miesiącach. W ciężkiej lub umiarkowanej orbitopatii leczenie jodem jest przeciwwskazane, jeżeli nie jest poprzedzone skutecznym leczeniem przeciwzapalnym. W łagodnej orbitopatii leczenie ¹³¹I jest przeprowadzane w osłonie kortykosteroidowej.

LECZENIE OPERACYJNE

Wycięcie tarczycy(subtotalne lub całkowite) preferowane jest w przypadku ciężkiej orbitopatii. Ze względu na zwiększone ryzyko trwałych powikłań nie zaleca się całkowitego wycięcia gruczołu, jeśli nie ma podejrzenia raka tarczycy

2. Wole guzkowe nadczynne

Zasadą leczenia jest nie poprzestawanie na leczeniu zachowawczym tkanki autonomicznej. Należy dążyć do jej eliminacji za pomocą:

- radiojodu,

- strumektomii,

- ewentualnie wstrzyknięć etanolu do pojedynczego guza.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Leki stosowane w leczeniu woli to tionamidy, Pozwalają opanować objawy nadczynności tarczycy, ich odstawienie prowadzi do nawrotu nadczynności tarczycy już po kilku dniach do kilkunastu tygodni.

Ze względu na nasilone objawy sercowe stosuje się większe dawki β-blokerów.

LECZENIE JODEM PROMIENIOTWÓRCZYM ¹³¹I

Guzki nieczynne nie odpowiadają na leczenie, większość guzków czynnych nie znika, tylko się zmniejsza, dzięki temu uzyskuję się ustąpienie nadczynności tarczycy. W niektórych przypadkach tj. ^¼ trzeba ponownie podać ¹³¹I po 6 miesiącach.

LECZENIE OPERACYJNE

Guzy o cytologicznych lub klinicznych cechach złośliwości bądź też u chorych z dużym wolem uciskającym są przeznaczone do usunięcia.

6. Problemy pacjentów z nadczynnością tarczycy.

a) szybkie męczenie się spowodowane obniżeniem siły mięśniowej, ogólnym osłabieniem i zaburzeniami rytmu serca

b) ograniczonie funkcjonowanie w zakresie złożonych czynności życia codziennego spowodowane spowolnieniem

c) ograniczenie kontaktów społecznych z powodu uczucia zawstydzenia wynikającego ze zmian w wyglądzie (wole czy wytrzeszcz)

d) niepokój i uczucie zawstydzenia spowodowane zmianami w wyglądzie

e) spadek masy ciała pomimo nadmiernego łaknienia z powodu zwiększonej podstawowej przemiany materii i biegunki

f) uczucie gorąca i zwiększona potliwość z powodu przyspieszonej przemiany materii.

7. Zasady opieki pielęgniarskiej nad tą grupą pacjentów.

• otoczenie chorego troskliwą opieką ale unikanie nadmiernego wyręczania, które może ograniczyć jego samodzielność

• zapewnienie choremu warunków do wypoczynku

• poinformowanie pacjenta o konieczności odpowiedniego dozowania wysiłku

• w przypadku duszności zalecenie choremu przyjmowania pozycji wysokiej lub pól wysokiej

• zaproponowanie choremu innego sposobu ubierania się (np. zakładanie szalika, golfów)

• poprawa nastroju pacjenta

• przy wytrzeszczu poradzenie choremu, aby stosował sztuczne łzy, zakładał okulary z przyciemnionymi szkłami

• zachęcanie chorego do odnawiania kontaktów towarzyskich oraz uczestniczenia w wydarzeniach kulturalnych (np. wyjście do kina, teatru, na koncert)

• pomiar masy ciała codziennie rano, na czczo

• zaproponowanie choremu spokojnego trybu życia

• stosowanie diety wysokoenergetycznej, wysokobiałkowej

• uzupełnienie płynów i elektrolitów, zwłaszcza przy biegunce i intensywnym poceniu się

• stworzenie sprzyjającej atmosfery (stworzenie intymnych warunków, bez obecności innych osób w poczuciu bezpieczeństwa i komfortu)

• aktywne słuchanie ( dla pacjenta jest ważne że słuchamy go i rozumiemy)

• utrzymanie kontaktu wzrokowego (wyraża to nasze zainteresowanie i uwagę)

• empatia jest umiejętnością postrzegania, rozumienia i wczuwania się w stan innej osoby

• akceptacja drugiego człowieka takim jaki jest bez osądzania i potępiania

• zapewnienie pacjentowi ciszy i spokoju w nocy, wietrzenie sali, rozmowa z chorym

• pomoc w utrzymaniu higieny ciała

• obserwacja i pielęgnacja miejsca wkłucia wenflonu

• zalecenie stosowania toalety całego ciała co najmniej 2 razy dziennie

• częstsza zmiana bielizny pościelowej

II

1. Opis przypadku pacjentki z rozpoznaniem: Wole guzkowe nadczynne.

Janina S. jest 55 letnią urzędniczką. Została przyjęta na oddział w trybie pilnym z nasilonych objawów nadczynności tarczycy. Podczas hospitalizacji zauważono u pacjentki podwyższone ciśnienie krwi (170/90 mmHg), migotanie przedsionków (tętno-140 ud/min), oraz podwyższoną temperaturę ciała (37,8 ⁰ C). Chora mieszka w domku jednorodzinnym z córką oraz jej rodziną. Pacjentka wykazuje chęć szybkiego powrotu do domu, gdyż pomaga córce w opiece nad wnukami. Chora wykazuje niepokój związany z dalszym przebiegiem choroby oraz jej leczeniem. Boi się ewentualnego leczenia operacyjnego.

U pacjentki rozpoznano rok temu wole guzkowate nadczynne. Od początku pacjentka przyjmowała Metizol. Niestety stan pacjentki pogorszył się i pacjentka zauważyła pogorszenie choroby: duszność przy wysiłku, bezsenność, nadmierną potliwość, rozdrażnienie oraz uczucie gorąca. W ciągu ostatniego miesiąca schudła 3 kg.

Iii

1. Przedstaw plan opieki nad pacjentką z objawami wola.

Zadania diagnostyczne:

• określenie przyczyny hospitalizacji

• rozpoznanie dolegliwości, które zgłasza pacjentka

• dokonanie pomiaru RR, tętna, oddechu, temperatury ciała

• określenie oceny stanu emocjonalnego chorej - reakcji na hospitalizację

• określenie deficytu w samoopiece

• ustalenie aktualnych potrzeb chorego

• określenie struktury rodziny, relacji pomiędzy pacjentem a innymi członkami rodziny, ustalenie istniejących problemów, konfliktów, mogących wpłynąć na stan emocjonalny

• określenie wiedzy chorej na temat istoty choroby, jej objawów, powikłań

Zadania lecznicze:

• zgodnie ze zleceniem lekarza podawanie pacjentce leków

• wprowadzenie diety wysokoenergetycznej (włączenie II śniadania i podwieczorków)

• kontrolowanie skuteczności leczenia (pomiar RR, temperatury ciała, masy ciała, pobieranie krwi)

Zadania opiekuńczo pielęgnacyjne:

• ze względu na uczucie gorąca przygotowanie łóżka pacjentki z lekkim okryciem

• umożliwienie spokoju i warunków do wypoczynku

• zapewnienie optymalnych warunków do snu- wietrzenie pomieszczenia, zgaszenie światła, zapewnienie ciszy i spokoju

• zasugerowanie przesunięcia łóżka w pobliże okna oraz zaproponowanie kąpieli w letniej wodzie ze względu na uczucie gorąca

• bieliznę osobistą i pościel zmieniamy podczas nadmiernego pocenia się

• pomoc przy toalecie, przy spożywaniu posiłków, ubieraniu ze względu na nasilone drżenie rąk

• podawanie nieograniczonej ilości płynów do picia

• zniwelowanie niepokoju i lęku związanego z możliwością dalszego operacyjnego leczenia: umożliwienie rozmowy z chirurgiem, z pacjentem, który już przeszedł taką operację, wyjaśnienie przebiegu i celu operacji.

Zadania edukacyjne:

• przekazywanie informacji o istocie choroby, objawach, powikłaniach,

• nauka eliminacji używek

• nauka relaksacji, walki ze stresem

• zaznajomienie z zasadami leczenia farmakologicznego
  

---