............................. dnia .....................

......................................

pieczątka firmy

( proszę wybrać właściwy adres )

Nr rej. ....................................

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu

ul. Zielonego Dębu 22

51-621 Wrocław

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu

oddział w Jeleniej Górze

ul. Wincentego Pola 8a

58-500 Jelenia Góra                        

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Legnicy

ul. Lotnicza 15

59-220 Legnica                          

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Wałbrzychu

pl. Generała Andersa 136

58-304 Wałbrzych

Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu oddział w Kłodzku

pl. B.Chrobrego 20b

57-300 Kłodzko

Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr _ _ / _ _ _ _ _ / K _ _ _ / Nk _ _ / _ _ _ _ z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r.

decyzja nr ......... o treści ........................................................................................................ z powodu ...................................................................................................................................

.................................................................................................................................................. .

decyzja nr ......... o treści ........................................................................................................ z powodu ...................................................................................................................................

..............................

pieczątka i podpis

---