Seminarium IV i V - anestezjologia

Postępowanie w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT)

1. intensywny nadzór

2. przywracanie/wspomaganie czynności niewydolnych układów

3. stosowanie specjalnych metod leczniczych

4. stacjonarny całodobowy dyżur lekarski

5. możliwość całodobowego wykonania badań lab.

6. nieprzerwany dostęp do konsultacji podstawowych specjalności

7. intensywna opieka pielęgniarska

8. leczenie usprawniające

9. całodobowa możliwość wykonania zabiegu chirurgicznego

INTENSYWNY NADZÓR

1. monitor EKG

2. monitor ciśnienia

⇒ fala dykrotyczna - powstaje przy zamknięciu zastawek

⇒ Ciśnieniomierz mankietowy - nie jest dokładny np. we wstrząsie

3. temperatura centralna - mierzona na błonie bębenkowej

4. Pulsoksymetr - wysycenie tlenem krwi tętniczej (saturacja) - mierzy Hb zredukowaną i utlenowaną; norma 95%, nie podaje jakie jest pO₂

Saturacja krwi żylnej:

• z cewnika Swana-Ganza - krew żylna mieszana

• z cewnika OCŻ - z ż. czczej górnej

• N: >70%

• Można mierzyć ciągle

5. gazometria

• jakość oddychania

• mierzy się w krwi tętniczej

• punktuje się tętnicę udową strzykawką 2ml „opłukaną” heparyną

• następnie uciskamy tętnicę przez 5 minut

• szybka analiza - jeżeli odstęp od pobrania do badania >30minut - obłożyć lodem

• gazometria arterializowanej krwi włośniczkowej = gazometria kapilarna - ukłucie jak do pomiaru gleukometrem

6. kapnometr/kapnograf

• zawartość CO₂ w powietrzu wydychanym

• przy diecie wysokowęglowodanowej - może wystąpić wzrost wydalania dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym

• dieta wysokotłuszczowa obniża poziom wydychanego CO₂

• kapnometr - podczas intubacji od razu rozstrzyga czy jesteśmy w tchawicy

• kapnometru używa się do diagnostyki zatorowości płucnej - jeżeli poziom dwutlenku węgla jest prawidłowy - wykluczamy zatorowość. W diagnostyce zatorowości używa się również oznaczenia D-dimerów

Cewnik S-G

Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej:

• mierzyć nie dłużej niż 15s

• ciśnienie to odpowiada ciśnieniu krwi w lewym przedsionku

• SPAP - średnie ciśnienie w tętnicy płucnej

• PCWP - zaklinowania w tętnicy płucnej

• CO - rzut serca

• DPAP -

• MPAP -

• CI - cardial index - zindeksowany rzut serca (l/m²)

• SV - objętość wyrzutowa

• PVR - opór naczyń płucnych

• SVR - opór naczyń systemowych

• DO₂ - dostarczania O₂ do tkanek N: 1000ml/min

• VO₂ - zużycie tlenu w tkankach N: 250ml/min

• VO₂/DO₂ - współczynnik ekstrakcji

7. monitorowanie metaboliczne

• bilans azotowy (BA) = podaż azotu - azot wydalony z moczem

• 1g azotu = 6,25g białka

• azot wydalony: dobowa zbiórka moczu bez dostępu powietrza

• wydalony N stanowi 47% wydalonego mocznika z moczem (?)

• Współczynnik oddechowy RQ (respiratory quotient)

• RQ = VCO₂/VO₂ (wyprodukowany CO₂/zużyty O₂)

• VCO₂ N: 200ml/min

• VO₂ N: 250ml/min

• RQ N: 0,8 (dieta: 70%węglowodany, 30%tłuszcze)

• RQ = 1,0 dieta węglowodanowa

• RQ = 0,8 dieta wysokotłuszczowa

8. monitorowanie funkcji nerek

• diureza godzinowa N: 0,5ml/kg mc/h

• ciężar gatunkowy moczu + badanie ogólne moczu

• kreatynina

• elektrolity (K⁺)

• morfologia (Hb)

• kliransy: kreatynina, osmolalność, wolne wody

9. monitorowanie mikrobiologiczne

• min. 1 raz na tydzień - gdy nie ma objawów infekcji

• częściej, nawet wielokrotnie w ciągu dnia - gdy takie objawy są...

• antybiotykoterapia eskalacyjna - empiryczna, totalna - wszystkie prawdopodobne bakterie, grzyby, wirusy

• po 48h - deeskalacja - dążenie do antybiotykoterapii celowanej

10. monitorowanie ICP

• przy śpiączce wątrobowej, urazach głowy itp.

• Sterydy - najlepiej 1dzień przed urazem

11. monitorowanie stanu neurologicznego - skala GCS

12. monitorowanie stanu klinicznego, leczenia, rokowania

służą temu skale:

• APACHE II

• SAPS II

• SOFA

• MODS Marshall

• LIS Murray

• GCS

• NCS

13. Wolumetr - pomiar objętości oddychania

14. Aparat RTG - konieczna jest możliwość całodobowego wykonania zdjęcia RTG przenośnym aparatem

ARDS

• zaburzenie homeostazy ustrojowej polegające na niemożności utrzymania PaO2 i PaCO2 w granicach fizjologicznych

podział 1 - obecność hipoksji/hiperkapnii

typ I - hipoksja

⇒ tzw. ostre uszkodzenie płuc - ALI

typ II - hipoksja z hiperkapnia

⇒ postać hipodynamiczna:

• zap. mózgu

• tężec

• stan padaczkowy

⇒ postać restrykcyjna:

• zapalenie płuc

• otyłość

⇒ postać zaporowa:

• astma

• ciało obce

podział 2 - ONO płucna/pozapłucna

Patofizjologia zaburzeń wymiany gazowej w płucach:

• hipowentylacja

• zaburzenia dyfuzji

• zaburzenia stosunku wentylacji do prefuzji

• przeciek krwi nieutlenowanej w płucach

Każde z wymienionych zaburzeń powoduje upośledzenie przepływy „strumienia tlenu” na różnych poziomach, od powietrza pęcherzykowego do mitochondriom, gdzie jest on wykorzystany.

⇒ cyjanki blokują strumień na poziomie enzymów mitochondrialnych

⇒ również we wstrząsie septycznym zaburzenie tkwi na poziomie mitochondriom

rozpoznanie:

1. kliniczne

2. laboratoryjne

Ad.a

• duszność

• tachypnoë

• zaburzenia świadomości

• osłabienie szmery pęcherzykowego

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

Ad. b

- PaO₂ < 50 mmHg FiO2 - 0,21

• PaCO₂ > 50 mmHg

• pH < 7,2

• VC < 30 ml/kg

• Podatność płuc < 70 ml/cmH₂O

ONO - kryteria klin + lab

Leczenie:

1. usprawnienie wymiany gazowej bez intubacji / wentylacja nieinwazyjna

2. intubacja i wentylacja inwazyjna = mechaniczna

Ad. a

• zapewnienie drożności dróg oddechowych

• tlenoterapia bierna - cewnik nosowy, maski tlenowe

• ambu

• farmakoterapia:

• aminofilina,

• sterydy,

• adrenalina,

• Mukolityki,

• diuretyki,

• katecholaminy,

• naparstnica,

• nitrogliceryna

• fizykoterapia - ćwiczenia p-niedodmowe - dmuchanie w butelkę

• maksymalne stężenie tlenu, jakie można bezkarnie podawać człowiekowi - 60%

• ⇒ 100% tlen powoduje porażenie rąbka migawkowego i makrofagów płucnych

Ad. b

• gdy nieinwazyjne jest nieskuteczne - respirator

• podział respiratorów - kryterium: sposób zmiany fazy wdechu na fazę wydechu

• ciśnieniowozależne

• objętościowozależne

• czasowozależne - przy obturacji

• Tryby wentylacji:

• Kontrolowana - całkowite zastąpienie oddechu pacjenta

• Wspomagana - pozwala pacjentowi na sterowaniem rytmem pracy respiratora

• Bronchofiberoskop

• Urządzenie ssące

• Nawilżacze

• Leczenie wspomagające ONO (sedacja, odleżyny, żywienie)

• Leczenie przyczynowe (antybiotyki, drenaż odmy)

• Sedacja: dormicum, fentanyl, propofol

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIOWA

1. Wstrząs

2. zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa

Wstrząs - niedostateczna perfuzja tkankowa prowadząca do istotnego spadku dostarczania tlenu.

Objawy kliniczne wstrząsu:

• gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego (MAP)

• zaburzenia równowagi między DO₂ a VO₂

• hipoperfuzja tkanek

• bezpośrednie zagrożenie życia

Podział [czynnik etiologiczny]:

• hipowolemiczny

• kardiogenny

• septyczny

• neurogenny

• anafilaktyczny

Wstrząs hipowolemiczny

• utrata krwi

• nagła utrata osocza - oparzenia

• utrata wody

objawy w. hipowolemicznego

• spadek objętości krwi krążącej (niskie PCWP/OCŻ)

• obkurczenie naczyń obwodowych ze wzrostem SVR

• uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych

• kwasica metaboliczna

• DIC

• Dostarczanie O₂ nieadekwatne do zapotrzebowania

Wstrząs kardiogenny

• nieprawidłowe działanie serca jako pompy

• przyczyny:

• zawał

• zaburzenia rytmu/przewodzenia

• zator tętnicy płucnej

• tamponada serca

• spadek RR

• spadek CO

• spadek CI

• spadek PCWP

• wzrost SVR z objawami upośledzonego przepływu krwi

• niedostateczna podaż tlenu do tkanek

Wstrząs septyczny (dystrybucyjny)

• upośledzenie perfuzji tkanek w wyniku ciężkiego, uogólnionego zakażenia

• aktywacja i tworzenie licznych mediatorów (IL1 i IL6, TNF)

• uporczywa hipotensja

• kwasica

• oliguria mimo normowolemii

• spada RR

• wzrost, potem spadek CO

• spadek CI

• spadek SVR

przyczyny zmian hemodynamicznych:

1. hipowolemiczne

1. nieszczelność kapilar (hipowolemia bezwzględna),

2. żylna dylatacja (hipowolemia względna)

3. zmniejszenie wypełnienia serca (spadek preload)

2. kardiogenne

1. niewydolność rozkurczowa serca

3. dystrybucyjne

1. makrokrążenie (zastój w łożysku żylnym, czyli zmniejszenie przepływu trzewnego)

2. mikrokrążenie (przeciek kapilarny)

4. cytotoksyczne

1. zaburzenia mitochondrialne

5. obturacyjne

1. wzrasta PVR

Wstrząs neurogenny

• Jako następstwo urazu rdzenia, znieczulenia podpajęczynówkowego

• Jako utrata napięcia współczulnego spadek SVR, zastój krwi

• Spadek preload,

• Spadek CO

• Spadek CI

Wstrząs anafilaktyczny

• reakcja anafilaktyczna z wydzielaniem histaminy (leki, jady, środki kontrastowe)

• obwodowa wazodilatacja, hipowolemia (wzrasta przepuszczalność naczyń)

• zapaść sercowo-naczyniowa, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, obrzęk naczyniowy

Przebieg wstrząsu:

I faza - okres wstępnych zaburzeń

• oliguria

• spadek RR

• tachykardia

• prostracja

II faza - wstrząs kompensowany

• zimna skóra

• lepki pot

• postępujący spadek ciśnienia

• narastanie tachykardii

• przemiany beztlenowe (narasta kwasica metaboliczna)

III faza - nieodwracalna

• załamanie mechanizmów kompensacyjnych z dalszym zaburzeniem dostarczania tlenu do tkanek

• kończy się śmiercią

Następuje centralizacja krążenia - OUN + serce

Kompensacja spadku RR i CO

• wzmocnienie siły skurczu serca

• tachykardia

• obkurczenie naczyń obwodowych (upośledzony przepływ skórny, mięśniowy i nerkowy)

Obraz kliniczny hipowolemii:

• spadek RR (późno)

• wzmożone napięcie układu współczulnego (sukcesywny wzrost)

• upośledzony przepływ tkankowy (sukcesywny spadek)

• zmiana stanu psychicznego

• oziębienie kończyn

• opóźnienie wypełniania się włośniczek pod paznokciem

Rozpoznanie - obraz kliniczny + monitoring

• spadek RR

• częstość tętna

• Ht

• OCŻ

• temperatura ciała (obwodowa i centralna) narasta różnica

• diureza godzinowa

• Ew. cewnik S-G - wyspecjalizowane ośrodki

• A także:

• Badania:

• Gazometria krwi tętniczej PaO2/FiO2

• Poziom elektrolitów (potas i sód)

• Mocz - ciężar właściwy, osmolalność

• Układ krzepnięcia - PTT, TT, wskaźnik protrombinowy, ATIII, fibrynogen, FDP, płytki krwi

Leczenie wstrząsu:

• uzupełnienie wolemii

• poprawa dostarczenia tlenu do tkanek (DO2)

• poprawa przepływu tkankowego, czyli:

• tlenoterapia (wczesna intubacja i wentylacja zastępcza)

• przetaczanie płynów (krystaloidy, sztuczne koloidy, krew, osocze)

• poprawa rzutu minutowego serca - katecholaminy

• leczenie DIC

• farmakoterapia wspomagająca - antybiotyki, sterydy, immunoglobuliny

Leczenie przyczynowe

• wstrząs hipowolemiczny/urazowy:

• zahamowanie krwawienia

• unieruchomienie złamań

• analgezja

• wstrząs kardiogenny:

• tromboliza

• plastyka naczyń wieńcowych

• by-pass'y

• w. septyczny:

• eliminacja zakażenia

• korekta dysfunkcji układu immunologicznego i krzepnięcia

RESUSCYTACJA PŁYNOWA <demo>

Dobutamina:

• poprawia rzut serca izotropowo(+)

• zwiększenie dawki daje tachykardię

• jako działanie niespecyficzne może dawać spadek ciśnienia

Dopamina:

• pierwszy rzut we wstrząsie, poza septycznym (tu: noradrenalina)

• izotropowo silniej od noradrenaliny

Adrenalina:

• pierwszy rzut w w. anafilaktycznym

• lek 2. rzutu w każdym innym wstrząsie opornym na inne katecholaminy

• pogarsza przepływ trzewny

• zwiększa produkcję mleczanów

Noradrenalina:

• z wyboru we wstrząsie septycznym

• jako jedyna katecholamina nie daje tachykardii

Fenylefryna:

• przy uporczywej hipotensji z tachykardią

• 2. rzut po noradrenalinie (?)

Inodilatory:

• poprawa pracy serca (wspomagają działanie katecholamin), możliwość spadku ciśnienia (spadek SVR)

• inhibitory fosfodiesterazy

• wybitnie izotropowo dodatnio + rozszerzenie łożyska, ale bez działania receptorowego

• np.: amlinol

DAWKI!!!

Terapia płynowa:

• niedobór objętości wewnątrznaczyniowej (VD) = normalna objętość krwi (BV) * % utraty

• ilość płynu do przetaczania

• pełna krew: RV = VD (1:1) do 20% utraty nie ma potrzemy podaży krwi

• koloidy: RV = 1,5 * VD (1,5:1)

• krystaloidy: RV = 4 * VD (4:1)

K: 60ml/kg mc

M: 66ml/kg mc

FLUIDE CHALANGE - demo

Zasady postępowania we wstrząsie:

• maska z tlenem

• pozycja Trendeleburga

• założenie wenflony

• przetaczanie płynów

• cewnik do pęcherza

• cewnik di żyły głównej górnej

• badania (gazometria tętnicza i żylna)

• wyrównanie kwasicy metabolicznej

• rozważyć podanie katecholamin

• SPRAWDZAĆ SKUTECZNOŚĆ DZIAŁANIA

Zagrażające życiu zaburzenia rytmu i przewodnictwa:

• bloki serca, zwłaszcza z tow. MAS

• częstoskurcz komorowy

⇒ defibrylator bateryjno-sieciowy

⇒ zewnętrzny stymulator serca

elektrody:

okrągła - na koniuszek serca

kwadratowa - między łopatki

KARDIOWERSJA = kontrolowana defibrylacja (w zgodzie z rytmem)

NIEWYDOLNOŚ NEREK

OIT zajmuje się tylko ostrą n.n.

ONN:

• zatrucia

• zespół zmiażdżenia

• pooperacyjna n.n.

• zespół dysfunkcji/niewydolności wielonarządowej MODS/MOF

STOSOWANIE SPECJALNYCH METOD LECZENIA

• hemofiltracja/hemodializa

• tworzenie moczu pierwotnego (hemofiltratu)

• wylanie ultrafiltratu (2,5 - 3 l/h)

• substytucja tego, co usunęliśmy

• napęd do „zabawki”:

• różnica ciśnień tętnica - żyła

• pomparolkowa

• cewnik 2-światłowy

• ciągła hemofiltracja żylno - żylna - długotrwała - do kilkunastu dób

• balonowanie wewnątrzaortalne (kontrapulsacja)

• ECMO (extracorporal membran oxygenation)

• Zakażenia w OIT

• Żywienie w OIT

ZAKAŻENIA W OIT

• najczęstszą postacią zakażenia szpitalnego jest zapalenie płuc

• czynniki ryzyka:

• inwazyjność technik

• ciężki stan ogólny

• długość czasu leczenia

• konieczność ciągłego „dotykania” pacjenta

• szerokie stosowanie antybiotyków

• duże nagromadzenie sprzętu (na korytarzach)

• HAP - to zapalenie, które występuje >= 48h po przyjęciu, po wykluczeniu zakażenia, którego inkubacja miała miejsce już w chwili przyjęcia.

• Wczesne HAP < 5 dni

• Późne HAP > 5 dni

• Szczególne HPA na OIT -> VAP (ventilatory AP) = respiratorowe zapalenie płuc

• Po co najmniej 48h od intubacji i rozpoczęcia sztucznej wentylacji. Nacieki w płucach spowodowane są drobnoustrojami, które nie były obecne w chwili rozpoczęcia sztucznej wentylacji

• Wczesne i późne VAP - granica: 5. dzień

• Najczęstsza etiologia:

• Gram (+):

• S. aureus

• S. epidermidis

• MRSA

• MRSE

• Enterokoki

• VRE - oporne na wankomycynę

• Gram (-):

• P. aeruginosa

• Acinetobacter baumanii

• Stenotrophomonas maltophila (często szczepy oporne)

• Grzuby, głównie C. Albicans

Profilaktyka:

• dezynfekcja rąk

• procedury z zachowaniem aseptyki

• edukacja personelu

• higiena rąk

• izolacja pacjentów

• szczelne okna, klimatyzacja

• toaleta jamy nosowo-gardłowej

• monitoring mikrobiologiczny

• przeciwdziałanie translokacji bakterii z p-pok

• zwalczanie zaburzeń perfuzji narządowej

• glutamina

• żywienie enteralne

ŻYWIENIE:

• enteralne EN

• parenteralne PN

przeciwwskazania do żywienia... DEMO

Wzór Harrisa - Benedicta:

Wpływ na zapotrzebowanie energetyczne mają:

• wiek

• masa

• wzrost

• płeć

Zadania pielęgniarki na OIT i nie tylko:

• toaleta chorego

• profilaktyka p-odleżynowa

• wykonywanie zaleceń lekarskich

Miejsca punkcji żył centralnych:

• żyły zgięcia łokciowego

• żyła szyjna wewnętrzna

• żyła szyjna zewnętrzna

• żyła podobojczykowa

• żyła bezimienna

• żyła udowa

SIRS

• temperatura >38stC lub <36stC

• tętno >90/min

• oddechy >20/min lub PaCO2 < 32mmHg

• leukocyty >12 000 lub < 4 000, LUB >10% młodych form

• 2 z 4 muszą być spełnione!

Sepsa = SIRS w reakcji na zakażenie

Wstrząs septyczny = ciężka sepsa z utrzymującym się podciśnieniem tętniczym pomimo adekwatnej podaży płynów, oraz konieczność podawania katecholamin o działaniu wazopresyjnym lub izotropowym

Sepsa - zaburzenia homeostazy, 3 podstawowe procesy prowadzące do hipoperfuzji:

• uogólniony stan zapalny

• aktywacja układu krzepnięcia

• zahamowanie fibrynolizy

Wytyczne postępowania:

1. wstępne postępowanie p-wstrząsowe

2. rozpoznanie mikrobiologiczne

3. antybiotyki

4. kontrola ognisk zakażenia

5. płynoterapia

6. leki obkurczające naczynia

7. dobutamina - zwiększa kurczliwość serca

8. sterydy - 200 do 300 mg hydrokortyzonu na dobę

9. rekombinowane ludzkie aktywne białko C (Xigris)

10. leczenie preparatami krwiopochodnymi

11. mechaniczna wentylacja płuc

12. sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni

13. kontrola glikemii (80-110mg%)

14. leczenie nerkozastępcze

15. profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

16. profilaktyka owrzodzeń stresowych

11

---