................................. .........................

miejscowość data

.......................................................

Imię i nazwisko (nazwa) podatnika

.......................................................

adres

NIP ...............................................

Urząd Skarbowy, Wójt, Burmistrz, Prezydent *

.......................................................

ul. ..................................................

.......................................................

WNIOSEK

o zaliczenie nadpłaty na poczet zobowiązań podatkowych

Na podstawie art. 75 * 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137 poz. 926 z późn. zmianami) zwracam się z wnioskiem o zaliczenie nadpłaty z tytułu .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................. w wysokości ...........................

na poczet zaległych / bieżących / przyszłych* należności z tytułu podatku ............................................ .................................................................................................................. w wysokości .......................... .

..................................................................

podpis podatnika

* - niepotrzebne skreślić

---