ROZSTRZENIE OSKRZELI
Definicja: Rozstrzenie oskrzeli są to trwałe zmiany powstałe w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela przez zmiany zapalne.
Patogeneza: W powstanie rozstrzenia oskrzeli dużą role odgrywa zapalenia, które doprowadza do niszczenia elementów sprężystych ściany i mięśniówki oskrzela. Drugim ważnym czynnikiem są zmiany dookoła oskrzeli w postaci niedodmy (niezdolności pęcherzyków płucnych do rozprężania się), zapadnięcia się płuca, zwłóknienia dookoła oskrzela, zniszczenia tkanki płucnej. Prowadzi to do zalegania w oskrzelach wydzieliny, co sprzyja utrzymywaniu się zakażenia i postępowi zmian chorobowych.
W około połowie przypadków do powstania rozstrzeni oskrzeli dochodzi w dzieciństwie, w następstwie około oskrzelowych zapaleń płuc i zapaleń wirusowych.
Rozstrzeniom oskrzeli zwykle towarzyszą duże zmiany naczyniowe. Zanikowi ulęgają drobne naczynia, natomiast znacznemu rozszerzeniu ulegają tętnice oskrzelowe; powstają p0ołączenia pomiędzy tymi tętnicami i rozgałęzieniami tętnic płucnych, powodując w nich wzrost ciśnienia. Dochodzi do przecieku, który obciąża prawą komorę serca.
Rodzaje rozstrzeń: walcowate, wrzecionowate, workowate, wrodzone, rozstrzenie w przebiegu niedodmy.
Objawy kliniczne: Najczęstszymi objawami są: kaszel, wykrztuszani i krwioplucie. Rozpiętość tych objawów jest bardzo różna. Bywają rozstrzenia, niekiedy nawet rozległe, które nie powodują kaszlu i wykrztuszania lub objawy są niewielkie. Niekiedy pomimo obfitej wydzieliny oskrzelowej odruch kaszlowy jest niewielki, wskutek znacznych zmian w ścianie oskrzela, co powoduje zaleganie wydzieliny w oskrzelach.
Zmienione, wiotkie oskrzela mogą całkowicie zapadać się, zwłaszcza w wydechu, utrudniając opróżnianie się oskrzeli z wydzieliny. Zaleganie wydzieliny jest powodem zapalenia oskrzeli i powtarzających się zapaleń płuc.
Częste są krwioplucia, powstające w następstwie zmian naczyniowych. Niekiedy są one bardzo obfite, gdyż pochodzą z krążenia układowego i doprowadzają do zgonu. Krwioplucia bywają nieraz jedynym objawem rozstrzeni!
Objawy duszności i niewydolności oddechowej zależą od rozległości zmian i zniszczonej tkanki płucnej, stanu zapalnego oskrzeli oraz towarzyszącego nieraz stanu spastycznego oskrzeli.
Stan ogólny jest najczęściej dobry ale bywają tez chorzy wyniszczeni. W różnych częściach płuc, zwykle w dolnych, stwierdza się rzężenia, co zwykle odpowiada bronchograficznie wykrywanym rozstrzeniom. (Badanie oskrzeli po uprzednim wypełnieniu ich kontrastem. Jeszcze niedawno dość powszechna metoda, służąca do oceny drzewa oskrzelowego. Obecnie nie stosowana, zastąpiona przez badanie bronchoskopowe).
Badanie radiologiczne u części chorych nie wykazuje zmian. Niekiedy widoczne są pojedyncze lub mnogie okrągłe cienie, dochodzące do średnicy kilku centymetrów, będące wypełnionymi wydzieliną oskrzelową rozstrzeniami oskrzeli, co może stwarzać trudności diagnostyczne ze względu na podobieństwo do guzów nowotworowych.
Badaniem, które daje pewne rozpoznanie rozstrzeń lub pozwala je wykluczyć jest bronochografia. Pozwala ona również dokładnie zlokalizować i określić ich wielkości.
Ponadto objawami klinicznymi są: obfita plwocina ropna, układająca się w naczyniu w trzy warstwy; dodatnie posiewy bakteriologiczne plwociny; hiperleukocytoza obojętnochłonna, przyspieszone OB (w okresach ostrych); niedokrwistość niedobarwliwa; zwiększenie stężenia we krwi immonoglobulin i arylosulfatazy; sinica, palce pałeczkowate; objawy serca płucnego.
Powikłania: Wysięki opłucnowe są rzadkim powikłaniem, natomiast chorzy skłonni są do powtarzających się zapaleń płuc. U chorych często stwierdza się także zapalenie zatok przynosowych, które bywa źródłem zakażenia oskrzeli i odwrotnie - zakażone rozstrzenie mogą infekować zatoki. Dawniej częstym powikłaniem były ropnie mózgu. Rzadszym powikłaniem bywa amyloidoza (skrobiawica, choroba powstała w wyniku nieprawidłowego odkładania się w różnych tkankach złogów białek (tzw. amyloidu), co doprowadza do upośledzenia czynności zajętych narządów).
Zapobieganie rozstrzeniom polega głównie na szybkim leczeniu zakażeń układu oddechowego, w czym dużą rolę odgrywa gimnastyka oddechowa.
Leczenie chirurgiczne przeważnie nie jest możliwe ze względu na obecność rozstrzeni w obu płucach, niewydolność oddechową, zaawansowany wiek chorych. Dlatego najczęściej leczenie ma na celu usunięcie objawów chorobowych lub ich zmniejszenie. Polega ono na chemioterapii w przypadkach zakażeń rozstrzeni oraz na leczeniu ułożeniowym i gimnastyce oddechowej, które ułatwiają opróżnianie oskrzeli z zalegającej wydzieliny.
Leczenie ułożeniowe, czyli tzw. drenaż ułożeniowy, ma duże znaczenie w zapobieganiu zalegania wydzieliny oskrzelowej, co z kolei zapobiega infekcjom oskrzeli i zmniejsza objawy kliniczne. Powinno ono być stosowane co najmniej dwa razy dziennie, a zwłaszcza po przebudzeniu się w celu wykrztuszenia wydzieliny, która nagromadziła się w oskrzelach w ciągu nocy. Można je stosować w warunkach domowych. W tym celu zaleca się pacjentom zwis po ułożeniu się w poprzek łóżka, przy czym chory opiera się na przedramionach. Leczenie ułożeniowe dobrze jest uzupełniać oklepywaniem klatki piersiowej, podczas którego zachęca się chorego do kaszlu.
Ponadto dla zmniejszenia lepkości plwociny zaleca się choremu przyjmowanie zwiększonej ilości płynów. Stosuje się też inhalacje z fizjologicznego roztworu soli w celu pobudzenia wykrztuszania.
Ważne jest również nawilżanie powietrza w mieszkaniu. Ma to znaczenie zwłaszcza w zimie, gdy powietrze w pomieszczeniach ogrzewanych centralnie jest niedostatecznie wilgotne.
W razie objawów spastycznych oskrzeli wskazane jest stosowanie leków rozszerzających oskrzela.
Drobnoustrojami najczęściej zakażającymi rozstrzenie oskrzeli są: Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, rzadziej Strephylococcus aureus i drobnoustroje Gram-ujemne. Wskazaniem do leczenia antybiotykami jest ropna plwocina. Ze względu na dużą skłonność do zalegania w oskrzelach znacznie rzadziej udaje się zamienić plwocinę ropną na śluzową i utrzymać ja niż u chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli.
Antybiotykami skutecznymi w leczeniu zakażeń wywołanych przez Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniaesą: tetracykliny, ampicylina, erytromycyna jak również biseptol. Zakażenie drobnoustrojami Gram-ujemnymi może być wskazaniem do leczenia gentamycyną, cefalosporynami, karbenicyliną.
Długotrwałe leczenie antybiotykami rzadko jest potrzebne w chorobach płuc, ponadto powoduje działanie uboczne i może być przyczyną zakażeń drobnoustrojami odpornymi na leki. Czasem bywa ono jednak wskazane - w przypadkach zakażonych rozstrzeni.
Bardzo ważne jest tez leczenie zmian zapalnych zatok przynosowych.
Leczenie chirurgiczne bywa skuteczne, jeśli rozstrzenie ograniczone są do jednego segmentu, płata czy płuca i gdy nie ma zmian zapalnych w oskrzelu drugiego płuca. Wskazaniem do zabiegu są powtarzające się krwioplucia, zapalenia płuc i zapalenia opłucnej. Chirurgiczne usunięcie tkanki płucnej w niektórych przypadkach całkowicie usuwa objawy chorobowe.
Bibliografia:
1. „Choroby Wewnętrzne”, Tom II - pod redakcją prof. dr med. Andrzeja Wojtczaka. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1982.
2. „Normy i diagnostyka chorób wewnętrznych” - S. Pawelski i S. Maj. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1993.