AMPUTACJA KOŃCZYN

Amputacje kończyn dolnych wykonuje się z różnych przyczyn. 90% stanowią zabiegi ze wskazań naczyniowych, a pozostałe 10 to amputacje spowodowane urazami i/lub ich późniejszymi następstwami, nowotworami, wadami wrodzonymi i innymi zniekształceniami kończyn dolnych

Amputacja (odjęcie) -zabieg operacyjny polegającego na usunięciu narządu lub jego części

Jeżeli odjęcie kończyny przebiega poprzez rozdzielenie kości w stawie, a nie jej przecięcie, to operację taką nazywamy wyłuszczeniem

Wskazania do amputacji

1. Bezwzględne - dotyczą wskazań życiowych

1. pierwotne

- amputacje dokonane przez uraz

- masywne zmiażdżenia kończyn

- zgorzel gazowa o gwałtownym przebiegu

b) wtórne (odroczone)

- głębokie oparzenia i odmrożenia

- postępujące niedokrwienie z martwicą kończyn (90%)

2. Względne

1. wady wrodzone

2. uporczywe dolegliwości bólowe

3. nabyte zniekształcenia kończyn uniemożliwiające ich obciążenie

4. rozległe rany, owrzodzenia, przetoki

5. zainfekowane stawy rzekome

Rodzaje amputacji

Typ amputacji zależy przede wszystkim od tego, na jakim poziomie możliwe będzie zaopatrzenie w krew wystarczające do zagojenia się rany oraz wytworzenie kikuta, który umożliwi uzyskanie jak najlepszych możliwości lokomocyjnych po zastosowaniu protezy.

Podział amputacji

• zamknięte - tj. rana operacyjna zaszyta natychmiast podczas zabiegu operacyjnego - pole operacyjne czyste

• otwarte - tj. rana operacyjna nie zaszyta - zamknięcie w późniejszym terminie - pole operacyjne brudne

Techniki amputacji:

1) Amputacja stopy

• możliwie oszczędnie, zachować paluch

• do poziomu podstaw kości śródstopia - kikut bardzo użyteczny

• nie wymaga specjalnego zaprotezowania (modyfikacja obuwia wkładką z czubkiem)

2) Amputacja Scharpa-Jägera

• przez bliższe odcinki kości śródstopia

• dłuższy płat podeszwowy - blizna nie narażona na ucisk

3) Kikut LISFRANCA

• amputacja w stawie stępowo-śródstopnym

• tendencja do zniekształcenia końsko-szpotawego

• p/wskazany u kobiet - względy kosmetyczne

4) AMPUTACJA W STAWIE CHOPARTA

• staw poprzeczny stępu

• zniekształcenia końsko-szpotawe

• trudności w zaprotezowaniu

• częste owrzodzenia

5) AMPUTACJA PIROGOWA

• odjęcie całej stopy z pozostawieniem dolnej części kości piętowej, która przykłada się do końca piszczeli po usunięciu jej chrząstki stawowej

• stawy rzekome, zrost z przesunięciem

6) AMPUTACJA SYME`A

• odjęcie całej stopy -> usunięcie powierzchni stawowej k. piszczelowej i obu kostek -> pokrycie kikuta płatem skórno-mięśniowym spod pięty

• wskazania: urazy, zniekształcenia stopy, martwica stopy, przewlekłe stany zapalne

• pogrubienie na końcu - nieestetyczny wygląd protezy

7) PODUDZIE

• od połowy długości goleni do granicy 1/3 bliższej

• dalsza połowa goleni - zaburzenia ukrwienia

• im kikut jest dłuższy tym dłuższa jego dźwignia i większa siła -> lepsza czynna kontrola protezy

• „idealny” kikut - 16-19cm, tj. odjęcie nieco poniżej granicy 1/3 bliższej i środkowej goleni

• technika Ghormleya - wytworzenie długiego tylnego płata skórno-mięśniowego umożliwia wykonanie mioplastyki - blizna na przedniej powierzchni kikuta

8) KOLANO

• wyłuszcznie w stawie kolanowym jest wskazane u dzieci

• zachowuje się szybciej rosnącą nasadę kości -> zapobiega wtórnemu wzrostowemu skracaniu się kikuta

• u dorosłych rzadko -> kikut uda jest za długi by zamontować nowoczesny mechanizm kolanowy

9) UDO

• kikut bardziej funkcjonalny im dłuższy, ale musi być miejsce na szutczny staw kolanowy

• „idealny” kikut 7-8 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego

• 3-4cm odcinek od guza kulszowego w dół należy zawsze usunąć (za krótki dla protezy udowej, a za długi na wyłuszczenie w biodrze)

10) AMPUTACJA GRITTI-STOKESA

• odjęcie tuż nad kłykciami udowymi

• przyłożenie rzepki po usunięciu jej chrząstki stawowej do końca kości udowej

• koniec kikuta pokryty płatem skóry z przedniej powierzchni kolana

11) BIODRO

• wyłuszczenie w stawie biodrowym pozostawia ciężkie kalectwo

• odjęcie całej kończyny przez talerz k. biodrowej/z połową miednicy (hemipelvectomia) tylko w przypadku guzów złośliwych okolicy biodra

12) RĘKA

• jak najoszczędniejsza amputacja

• u pracowników fizycznych - w całości zachować głowę kości śródręcza -> siła chwytu

• u pracowników umysłowych - palec usuwa się wraz z głową kości śródręcza -> bardziej estetyczny wygląd

• sam nadgarstek jest kłopotliwy w zaprotegowaniu

13) PRZEDRAMIĘ

• ruchy rotacyjne przedramienia są funkcją długości kikuta

• ruchy zginania i prostowania zostają zachowane bez względu na poziom odjęcia

14) ŁOKIEĆ

• wyłuszczenie w stawie łokciowym tylko u dzieci i dorosłych u których względy czynnościowe są ważniejsze od estetycznych

• mechanizm łokciowy wymaga przestrzeni -> ramię protezy jest przedłużone, a łokieć jest niżej niż po zdrowej stronie

15) |RAMIĘ

• oszczędzamy każdy odcinek oprócz 4-5cm obwodowych (mechanizm łokciowy)

• zachować należy choćby głowę kości ramiennej -> lepsze warunki kontroli i zawieszenia protezy; prawidłowy obrys barku

16) BARK

• podobnie jak w przypadku biodra

• odjęcie łopatki i obojczyka tylko w neo złośliwych tej okolicy

17) KIKUT KRUKENBERGA

• wskazany u osób niewidomych po obustronnych amputacjach rąk

• na kikutach przedramienia oddzielając od siebie k. promieniową i łokciową

• wytwarzane są „szczypce”, które pacjent może otwierać i zamykać

18|) KIKUT KINEPLASTYCZNY

• wytworzenie tunelu poprzecznego w m. 2-głowym ramienia (kikut przedramienia) lub piersiowym większym (kikut ramienia)

• w tunel wprowadza się „orczyk” od którego biegną cięgła do końcówki protezy

• dowolny skurcz mięśnia zostaje przeniesiony na końcówkę protezy

19) KIKUT MARQUARDTA

• dotyczy kikuta ramienia

• przecięcie k. kikuta 6-8cm powyżej jej końca i ponowne zespolenie pod kątem 45-60˚

• zyskuje się jakby hak na końcu kikuta

• pewniejsze osadzenie protezy na końcu kikuta

Czynniki mające wpływ na poziom i sposób wykonania operacji

• umiejscowienie i rozległość martwicy

• rozległość wtórnego zakażenia

• stan ukrwienia kończyny na poziomie zamierzonej amputacji

• stan mięśni i stawów

Powikłania pooperacyjne wczesne (obumarcie miażdżonych tkanek, nadmiar pozostawionych szwów, przedłużony wysięk, zbyt napięte szwy mogą przerwać mięśnie, przykurcze, protruzja kości w wyniku obumarcia zbyt krótkich płatów skóry nad kikutem, krwotok do rany amputacyjnej i utrata krwi, krwiak, martwica mięśni, zakażenia).

Powikłania pooperacyjne późne

• zgrubienie skóry

• zapalenia skóry

• zanik mięśni

• zanik tkanki tłuszczowej

• sinica

• zastój żylny

Odczuwanie fantomowe

Prawie każda osoba po amputacji odczuwa obecność amputowanej kończyny. Jest to uczucie łaskotania, mrowienia, ciepła, chłodu. Czasami również uczucie poruszania stopą. Odczucia te mogą mieć różny charakter i nasilenie. Uważa się, że są one korzystne podczas nauki chodzenia na protezie.

Często zdarza się tak, że odczuwanie fantomowe jest tak silne i dokuczliwe, że sprawia ból, pieczenie trwające niemal bez przerwy. Zwalczanie tego bólu jest bardzo trudne, gdyż jego mechanizm nie jest do końca zbadany. Zwykle zanika po kilu tygodniach, ale może powrócić nawet kilkanaście lat po operacji. Leki przeciwbólowe, masaż, ciepłe okłady, bandażowanie kikuta, elektrostymulacja, akupunktura, psychoterapia - to niektóre ze sposobów zwalczania bólu fantomowego.

USPRAWNIANIE CHORYCH PO AMPUTACJI

Usprawnianie chorych po amputacji ma na celu przygotowanie ich do jak najbardziej ekonomicznego i estetycznego posługiwania się protezą.

Rehabilitacja pacjenta po amputacji musi odbywać się wielokierunkowo w płaszczyźnie rehabilitacji ruchowej, zawodowej, a przede wszystkim psychologicznej.

Wczesne usprawnianie obejmuje

• ćwiczenia oddechowe

• siadanie do posiłków

• kontrolowany stopniowo wysiłek

• zabezpieczanie przed przykurczami

• utrzymanie pełnej ruchomości w stawach

• ustabilizowanie objętości kikuta

• wzmocnienie siły mięśniowej

• ćwiczenia czucia powierzchownego i głębokiego kikuta

• higiena i hartowanie kikuta

• dbałość o właściwą postawę

Prawidłowe ułożenie kikuta

• przy amputacji udowej - zabezpieczenia przed przykurczem zgięciowym i odwiedzeniowym w stawie biodrowym

• przy amputacji poniżej stanu kolanowego - zabezpieczenie przed przykurczem zgięciowym w stawie kolanowym

• przy amputacji w obrębie stopy - zabezpieczenie przed ustawieniem końsko-szpotawym

Nadanie odpowiedniego kształtu kikutowi (walcowatego lub łagodnego stożka)

Bandażujemy kikut do czasu zaprotezowania. W tym celu używa się opaski elastycznej o szerokości 12-15 cm (w zależności od szerokości kikuta). Bandaż prowadzi się najpierw od przodu do tyłu wzdłuż osi długiej kikuta. Następnie w górnej części kikuta nakłada się jeden zwój okrężny w celu podtrzymania całego bandaża i schodzi się skośnie na koniec kikuta. Od końca kikuta prowadzi się opaskę ósemkami coraz wyżej nadając mu kształt ściętego stożka. Udo należy bandażować łącznie z pośladkiem.

Pielęgnując kikut nie należy używać tłustych kremów, ponieważ zmiękczają one nadmiernie skórę. Puder zatyka pory i sprzyja powstaniu wyprysku i stanów zapalnych skóry. W razie pocenia się puder zbija się w grudki, co może doprowadzić do podrażnienia skóry i zapalenia mieszków włosowych. Z doświadczenia wynika, że nie jest właściwe stosowanie maści na odleżyny, gdyż pod ich wpływem skóra staje się sucha i szorstka.

Usprawnianie przy protezowaniu

1. Hartowanie kikuta - ma na celu przygotowanie go do obciążenia - stosuje się obciążenia kikuta na powierzchniach o różnej twardości ze stopniowym zwiększeniem ucisku, masaże przy użyciu gąbki, rękawicy, kąpiele naprzemienne w ciepłej i zimnej wodzie.

2. Wzmacnianie siły mięśniowej - początkowo ćwiczenia czynne wolne, później oporowe.

3. Ćwiczenia czucia powierzchniowego i głębokiego - ćwiczenia dotyku oraz ułożenia kończyny w przestrzeni.

4. Ćwiczenia ogólnokondycyjne, korekcyjne postawy, oddechowe.

5. Pielęgnacja kikuta, higiena i zasady dotyczące nakładania ochraniającej kikut pończochy.

6. Nauka zakładania i zdejmowania protezy - konserwacja protezy, rola i nakładanie pończochy.

7. Nauka chodu w protezie.

8. Ćwiczenia upadania i równoważne.

9. Ćwiczenia chodu w protezie - koordynacja ruchów, chwytanie przedmiotów, toaleta osobista, ubieranie się, jedzenie.

Usprawnianie przy przeciwwskazaniach do protezowania

1. Ćwiczenia ogólnokondycyjne, oddechowe, oporowe kończyn dolnych.

2. Nauka przesiadania się z wózka na łóżko, krzesło, przejście z wózka do wanny, nauka chodu za pomocą kul.

3. Nauka wykorzystania kończyn zdrowych w samoobsłudze.

4. Ćwiczenia dotyku oraz ćwiczenia ułożenia kikuta w przestrzeni.

5. Układanie kikuta zapobiegające przykurczom.

Protezy kończyny dolnej

• tymczasowa (proteza ćwiczebna) - do momentu ukształtowania się kikuta

• definitywna (proteza ostateczna) - po ostatecznym uformowaniu się kikuta

4

---