Wstrząs anafilaktyczny

Do objawów klinicznych należą:

(A) drogi oddechowe obrzęk twarzy i języka obrzęk krtani

(B) oddychanie skurcz oskrzeli

zatrzymanie oddechu

(C) krążenie zawał mięśnia sercowego zapaść krążeniowa

W związku z dużą różnorodnością uwalnianych mediatorów chemicznych, zapaść krążeniowa mo­że stanowić następstwo jednego z poniższych zaburzeń:

• arytmii,

• hipowolemii,

• upośledzenie czynności mięśnia serca,

• nadciśnienia płucnego.

Zaburzenia rytmu mogą wynikać z bezpośredniego działania mediatorów. Mogą też być wynikiem hipoksemii, hipotensji, kwasicy, współistniejącej choroby serca, podania adrenaliny podczas resuscytacji. W ciężkich przypadkach w ciągu 10-15 min, w wyniku utraty nawet do 50% objętości osocza może po­jawić się hipowolemia. Spowodowane jest to zwiększoną przepuszczalnością naczyń, stanem wazodiia-tacji i zmniejszeniem powrotu krwi żylnej w następstwie wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej, wtórnie do skurczu oskrzeli i wentylacji pod dodatnim ciśnieniem.

W znacznej większości przypadków gwałtowna reakcja anafilaktyczna występuje nieoczekiwanie. Ponad 50% zgonów ma miejsce w ciągu pierwszej godziny; 75% spowodowane jest uduszeniem spo­wodowanym zamknięciem górnych dróg oddechowych lub skurczem oskrzeli. Pozostałe wynikają z niewydolności krążenia i hipotensji.

Uwaga:

Rozpoznanie nie jest trudne, gdy stwierdza się u chorego uogólnioną pokrzywkę, świst oddechowy i hi-potensję, które są wywołane znanym czynnikiem sprawczym. Jednakże zapaść krążeniowa może wystą­pić bez objawów prodromalnych!

Postępowanie

Postępowanie we wstrząsie anafilaktycznym polega na szybkim wprowadzeniu oceny ABC i resuscyta­cji, rozważenia przyczyny i niedopuszczenia do dalszego wchłaniania podejrzewanej substancji. Należy postępować ostrożnie, gdyż zamknięcie dróg oddechowych, skurcz oskrzeli i hipotensja mogą wystąpić z opóźnieniem.

Reakcje anafilaktyczne dorosłych - leczenie przez udzielającego pierwszej pomocy (ryć. 9.3). Można użyć wziewnego leku (i-agonistycznego, np. salbutamolu, aby ocenić stopień skurczu oskrzeli oraz gdy brak reakcji na inne leczenie. Jeżeli stwierdza się ciężki wstrząs zagrażający życiu, należy wdrożyć resuscy­tację krążeniowo-oddechową i podtrzymywać funkcje życiowe. Należy rozważyć powolne podanie do­żylne adrenaliny (epinefryny) w roztworze 1:10 000. Jest to działanie niebezpieczne i powinno być sto­sowane tylko przez doświadczonego praktyka, który potrafi wkłuć się do żyły bez zbędnych opóźnień. Należy pamiętać o innym stężeniu adrenaliny podawanej domięśniowo. Podanie krystaloidów jest bez­pieczniejsze niż podawanie koloidów.

Po zakończeniu resuscytacji pacjenta należy przyjąć na 8-12 h do szpitala i monitorować, aby wy­kluczyć przypadki dwufazowego lub przedłużonego wstrząsu. Jest to możliwe, gdy antygen podano doustnie lub gdy objawy pojawiły się później niż 30 min po ekspozycji.

Tabela 9.3 Zmiany hemodynamiczne we wstrząsie (średnie wartości u dorosłych)

		Ciśnienie w przedsionku	lewym (mm Hg)	Rzut serca (l/min)	Opór naczyniowy (dyn/s/cm^2)
Norma		10		5	1200
Niewydolne Krwotok	ość lewokomorowa serca	25 0		2 3	3000 3000
Zakażenie	układowe i wstrząs	2		12	300

Jak opisano wcześniej, szczególna postać wstrząsu, znana jako zespół wstrząsu toksycznego, ma wiele potencjalnych przyczyn, jednak objawy kliniczne są takie same:

• temperatura powyżej 38,9°C,

• plamkowała, blada wysypka,

• hipotensja,

• objawy zajęcia przynajmniej trzech układów.

Wysypka może być zarówno ograniczona, jak i uogólniona, z tendencją do złuszczania się skóry po tygodniu lub dwóch u chorych, którzy przeżyli. Objęte procesem chorobowym zostają: układ pokarmo­wy (biegunka i wymioty), układ nerwowy (splątanie, senność), układ moczowy (zaburzenia czynności), mięśnie (bóle mięśniowe, wysokie stężenie fosfokinazy kreatynowej), układ krwiotwórczy (leukocytoza, wykrzepianie śródnaczyniowe, trombocytopenia).

Uwaga:

• Pamiętaj o takiej możliwości, ponieważ rozpoznanie wstrząsu septycznego może być trudne.

• Poszukuj nieblednącej. purpurowej wysypki, która pojawia się w bakteriemii meningokokowej.

• Weź pod uwagę możliwość takiego rozpoznania w przypadku każdego chorego z zaburzeniami świa­domości i niestabilnością hemodynamiczną bez wyraźnej przyczyny.

Postępowanie

Aby chory przeżył, należy usunąć źródło zakażenia. Konieczne jest kilkakrotne badanie krwi na posiew w celu wykrycia patogenu odpowiedzialnego za chorobę. Antybiotykoterapia powinna obejmować naj­bardziej prawdopodobny czynnik zakaźny. Często stosuje się penicylinę z aminoglikozydem i metro nidazolem, zgodnie z zaleceniami szpitala. Przy podejrzeniu bakteriemii meningokokowej należy na­tychmiast podać penicylinę benzylową 2,4 g i ceftriakson 1,0 g Lv. W przypadku stwierdzenia zbiorni­ka treści ropnej konieczny jest drenaż chirurgiczny lub nakłucie pod kontrolą USG.

Chory wymaga terapii podtrzymującej czynność układów krążenia i oddechowego oraz intensyw­nego monitorowania podawanych płynów i antybiotyków. Celem leczenia jest utrzymanie wysokiego indeksu sercowego (powyżej 4,5 l/min/m²), dużych objętości tlenu (powyżej 600 ml/min/m²) i ciśnie­nia perfuzyjnego. Zwykle wymaga to intubacji i wentylowania pacjenta, suplementacji tlenem, korekcji hipowolemii przy pomocy koloidów i leków inotropowych. Odpowiedź na leki naczynioaktywne jest nie do przewidzenia, dlatego należy zaczynać od niewielkich dawek i stopniowo zwiększać kolejne, tak aby indeks sercowy powrócił do poziomu, który wystarczy do utrzymania przepływu tkankowego. U dorosłych ma to zwykle miejsce na poziomie wyższym niż 4,5 l/min/m².

Wskazania do intubacji nie różnią się od standardowych:

• niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych,

• niemożność utrzymania wartości prawidłowych PaO^ i PaCO^,

• utrzymująca się tachypnoe mimo adekwatnego utlenowania i wymiany objętości,

• utrzymująca się kwasica metaboliczna,

• podwyższone stężenie mleczanów w surowicy.

Często stosuje się noradrenalinę w związku z jej właściwościami a-agonistycznymi, które ułatwiają przeciwdziałanie wazodiiatacji.

Wstrząs neurogenny

W porównaniu z innymi stanami zagrożenia życia wstrząs neurogenny występuje rzadko. Podatni na spontaniczne podwichnięcia kręgów szyjnych są chorzy z chorobą reumatoidalną lub zespołem Downa. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może powodować jego sztywność w odcinku szyjnym, który będzie ulegał złamaniom przy minimalnych urazach.

Objawy wstrząsu neurogennego wynikają z braku efferentnej impulsacji współczulnej. Powoduje to spadek ciśnienia skurczowego krwi do wartości ok. 90 mm Hg i czynności serca do 50 skur­czów/min. W dodatku skóra pacjenta staje się ciepła i różowa, co jest spowodowane rozszerzeniem naczyń. Z powodu natychmiastowej reakcji receptorów ciśnieniowych, uwalniających katecholaminy do układu krążenia, objawy te mogą pojawić się po kilku minutach lub godzinach. Taki stan może utrzymywać się do 24 h, zanim stężenia katecholamin nie opadną wystarczająco, aby ujawnić wstrząs neurogenny.

Brak napięcia współczulnego obniża odpowiedź organizmu paqenta na inne rodzaje wstrząsu. Po­tęguje również działanie nerwu błędnego, np. przy stymulaqi krtani podczas intubacji. Może to prowa­dzić do bradykardii wymagającej leczenia. Można zastosować atropinę, jednak stymuluje ona produk­cję gęstej, suchej wydzieliny, która nasila niewydolność oddechową.

W związku z podstawowymi zmianami pojawiają się również zaburzenia czucia i ruchów. Trudno je ocenić u chorego nieprzytomnego. Jeżeli mamy wątpliwości, należy unieruchomić kręgosłup szyjny i poprosić o konsultaqę neurochirurga lub ortopedę.

Uwaga:

• Należy uważać na chorych przyjmowanych do szpitala po upadku ze schodów. Pierwsze objawy czę­sto spowodowane są wyjściowym udarem.

• Jeżeli na podstawie objawów lub w oparciu o mechanizm urazu podejrzewa się uraz kręgosłupa, nale­ży zapewnić jego stabilizację do momentu konsultacji specjalistycznej.

Postępowanie

Chorzy ci zwykle wymagają intubacji z powodu zwiększonego ryzyka zarzucania i aspiracji dotchawi-czej, spowodowanego niedrożnością porażenną, przepełnieniem żołądka i niewydolnością zwieracza wpustu. Powinno się podawać 100% tlenu, ponieważ uszkodzony rdzeń jest bardzo wrażliwy na niedo­tlenienie. Zawsze należy utrzymywać stabilizację kręgów szyjnych, bądź przez podtrzymywanie głowy, bądź za pomocą odpowiedniego urządzenia.

Uwaga:

Intubacja nie jest przeciwwskazana przy niestabilności kręgosłupa szyjnego!

Utrzymujące się objawy wstrząsu nie zawsze są związane z urazem rdzenia kręgowego, zwłaszcza gdy istnieją objawy krwotoku lub urazu. Zatrzymanie krwotoku jest ważne w przypadku urazu rdze­nia kręgowego, w związku z zagrożeniem hipoperfuzją rdzenia. W przypadku izolowanego urazu rdzenia kręgowego wskazane jest utrzymywanie ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mm Hg, co zazwyczaj udaje się po przetoczeniu 0,5-1,0 l płynów do chwili osiągnięcia zadowalającej czynności ser­ca. Jeżeli przetaczanie płynów nie wystarcza, należy rozważyć podanie leków inotropowo dodatnich, co będzie wymagało inwazyjnego monitorowania hemodynamiki w celu zapobiegania powikłaniom płucnym związanym z nieprawidłowym podawaniem płynów.

Konieczne jest wczesne wprowadzenie kaniuli do układu tętniczego. Pozwala to na ciągły, dokład­ny pomiar ciśnienia tętniczego i pomaga w pobieraniu próbek krwi tętniczej do badań gazometrycz-nych. Ważne jest, aby chorzy otrzymywali płyny zgodnie z zapotrzebowaniem. Wraz z uszkodzeniem rdzenia wzrasta ryzyko obrzęku płuc. W związku z zawodnością pomiaru ośrodkowego ciśnienia żyl-nego należy w miarę możliwości założyć cewnik do pomiaru ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Utrata napięcia naczyniowego u chorych z wysokimi uszkodzeniami rdzenia kręgowego powoduje, że są oni bardziej podatni na hipotensję wynikającą z położenia ciała. Może do niej dojść przy obracaniu lub podnoszeniu chorego oraz przy szybkim przewożeniu. Rezultatem może być niedokrwienie niektó­rych obszarów ciała i epizody zaburzeń oddechowo-perfuzyjnych, dlatego ważne jest zapobieganie po­tencjalnym komplikacjom przez uważne i skoordynowane przemieszczanie pacjentów.

Podczas wstępnej oceny neurologicznej przy użyciu skali AVPU czy skali Glasgow może ujawnić się asymetryczne osłabienie lub zaburzenia odpowiedzi na stymulację obwodową. Należy to odnotować, a dokładne badanie neurologiczne wykonać w trakcie kolejnej oceny (zob. rozdz. 7). Pamiętaj, aby pa­cjent był przykryty prześcieradłem lub kocem. Pozwala to nie tylko na zabezpieczenie prywatności, ale również zabezpiecza przed utratą ciepła przez rozszerzone naczynia, co ma miejsce przy „wysokich" urazach rdzenia kręgowego.

Po zakończeniu wstępnej oceny i resuscytacji należy zasięgnąć opinii specjalisty w kwestii diagno­styki i prowadzenia chorego. Po przeglądowym zdjęciu RTG, TK jest podstawowym badaniem umoż­liwiającym obrazowanie urazów rdzenia kręgowego i pozwalającym na uwidocznienie złamania krę­gów. Ponadto badanie to umożliwia uwidocznienie zmniejszenia światła kanału z dokładnością do l mm. Przeglądowe badanie tomograficzne nie unaocznia zawartości kanału kręgowego poza fragmen­tami kostnymi, dlatego konieczne jest badanie z użyciem preparatu cieniującego. Zostało ono zastąpio­ne przez badanie w rezonansie magnetycznym (MR), które jest metodą z wyboru dla wizualizacji za­wartości kanału kręgowego i służy do wykrywania uszkodzeń więzadeł i tarczy międzykręgowych. Sprzęt resuscytacyjny musi być dostosowany do używania w pobliżu aparatu MR.

Opublikowane prace wykazały korzystne działanie podawania dużych dawek metyloprednizolonu w ciągu pierwszych 24 h po tępym urazie rdzenia (zob. ramka). Mechanizm działania nie jest znany, jednak badacze wysunęli hipotezę, że może to być związane ze spadkiem utleniania tłuszczów, rozpa­dem białek, czynnością kataboliczną lub ze zwiększeniem przewodzenia bodźców, związanym z akty­wacją pomp jonowych.

Wczesne użycie metyloprednizolonu po tępym urazie rdzenia kręgowego

• Wstępna dawka - 30 mg/kg m.c. Lv. przez 15 min

• Następnie - 5-4 mg/kg m.c./h przez 24 h

Po ocenie następstw urazu rdzenia kręgowego za pomocą przeglądowego zdjęcia RTG i wykonaniu TK i RM decyzja w kwestii konieczności chirurgicznej stabilizacji kręgosłupa będzie trafniejsza.

We wczesnym okresie leczenia po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym wystarczające bę­dzie założenie twardego kołnierza szyjnego. Po kontroli RTG można założyć wyciąg za głowę z wzra­stającym obciążeniem, aby utrzymać prawidłowe ułożenie kręgów.

MONITOROWANIE I DALSZA OPIEKA

U chorego w stanie wstrząsu należy stale monitorować wskaźniki czynności życiowych.

Monitorowane parametry u chorego z hipowolemią:

• liczba oddechów

• saturacja krwi obwodowej

• częstość pracy serca

• ciśnienie tętnicze

• ciśnienie tętna

• powrót włośniczkowy

• odprowadzenia przedsercowe EKG (kontrola rytmu i załamków QRS)

• ciepłota ciała

• diureza

• ocena wg skali Glasgow

U pacjenta we wstrząsie mogą występować choroby współistniejące. W przypadku choroby niedo­krwiennej serca przyspieszenie jego pracy i zwiększenie zapotrzebowania na tlen mogą być niebez­pieczne, dlatego istnieje potrzeba podawania wysokich stężeń tlenu i dokładnego monitorowania gazo­metrii. Należy wysłać próbkę krwi tętniczej i ocenić wyniki. Powinno się natychmiast przystąpić do le­czenia kwasicy poprzez zwiększoną wentylację i większą podaż płynów. Dwuwęglan sodu podaje się, gdypH<7,l.

Aby dokładnie skontrolować objętość moczu, wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego. Ze­wnętrzny koniec cewnika podłącza się do zestawu pozwalającego na dokładny pomiar objętości mo­czu, którą należy zapisywać przy każdym pomiarze wskaźników czynności życiowych.

W przypadkach hipowolemii hipotensja wskazuje na utratę co najmniej 30% objętości płynów we­wnątrznaczyniowych, dlatego konieczna jest transfuzja krwi. Decyzję o transfuzji można również pod­jąć przy słabej odpowiedzi na podanie płynów (tab. 9.4).

Tabela 9.4 Odpowiedź na próbę przetaczania płynów
Typ reakcji	Przyczyna
Reakcja prawidłowa Reakcja przejściowa Brak reakcji	utrata objętości <1000 ml utrata objętości >1000 ml, ale <2000 ml utrata objętości >2000 ml rozważyć inną przyczynę wstrząsu

W przypadku odpowiedzi prawidłowej wskaźniki czynności życiowych powracają do normy po przetoczeniu płynów. U chorych takich może jednak okazać się konieczne przetoczenie krwi. Jedynie przejściowe wyrównanie wskaźników czynności życiowych sugeruje, że krwawienie utrzymuje się nadal i zachodzi konieczność przetoczenia większej objętości płynów. W takiej sytuacji należy przeto­czyć krew. W większości szpitali dostarczenie krwi z tej samej grupy jest możliwe w ciągu 15 minut.

W wyniku masywnej utraty krwi może dojść do zaburzeń krzepnięcia, ponieważ:

• w następstwie przetoczenia płynów doszło do rozcieńczenia czynników krzepnięcia,

• uwolnione zostały czynniki tkankowe hamujące krzepnięcie,

• w przetaczanej krwi zawartość czynników krzepnięcia jest niska.

Leczenie w przypadku zaburzeń krzepnięcia prowadzi się w oparciu o wyniki badań układu krzep­nięcia, konsultując się z hematologiem. Nie należy bez wyraźnych wskazań przetaczać osocza mrożo­nego, preparatów płytkowych ani podawać witaminy K.

PÓŹNE WYSTĄPIENIE WSTRZĄSU

Wstrząs należy rozpoznać i leczyć już w czasie wstępnej oceny stanu chorego. Objawy wstrząsu mogą jednak pojawić się lub powrócić na każdym etapie leczenia. W związku z tym należy zachować czuj­ność, kontynuując monitorowanie i ocenę stanu chorego. W przypadku pojawienia się objawów wstrzą­su powtarza się procedurę oceny stanu chorego i wstępnego leczenia w opisany wcześniej sposób. W ta­kim przypadku sytuacja jest prostsza, ponieważ zwykle dysponujemy danymi z wywiadu, dotyczący­mi chorób przebytych. Oznacza to, że od razu można sprawdzić prawdopodobne przyczyny wstrząsu.

PYTANIA KONTROLNE 9.3

Napisz, jak powinno się postępować, gdy 60-letni mężczyzna wymiotuje krwistą treścią. Wskaźniki czynności życiowych zapisane przez pielęgniarkę są następujące:

liczba oddechów 28/min SaO^ 92% (powietrze) tętno 120/min ciśnienie tętnicze 90/60 Pacjent jest blady, spocony, niespokojny.

PODSUMOWANIE

Istnieje szereg przyczyn wstrząsu, przy czym wszystkie wywodzą się z niewystarczającego zaopatrze­nia lub zużycia tlenu i glukozy przez tkanki. W tym rozdziale największy nacisk położono na problem utlenowania tkanek. W tych przypadkach, po wykluczeniu stanów stwarzających natychmiastową groź­bę utraty życia, celem postępowania jest leczenie hipoksemii i hipowolemii. Należy pamiętać, że postę­powanie resuscytacyjne, choć bardzo istotne, stanowi jedynie wstęp do dalszego etapu leczenia chorego. Dlatego najlepszym rozwiązaniem jest podjęcie leczenia wielospeq'alistycznego.

---