miejscowość, data
Rezygnacja z umowy o abonament
Niniejszym oświadczam, iż nie zamierzam kontynuować umowy o abonament zawartej w dniu [dzień, miesiąc, rok] i wnoszę o jej rozwiązanie wraz z upływem ustalonego w aneksie okresu minimalnego.
Z poważaniem,
Miejsce na własnoręczny podpis
Imie Nazwisko
Adres zamieszkania
taki jak na umowie
kod pocztowy i poczta
Tel: numer telefonu
Nr abonenta: numer jak na umowie