PRZYGOTOWANIA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO

Przygot do zab rozpoczyna się już w poradni kardiochir na wizycie przedoperacyjnej.

Wizyta Przedoper. Obejmuje:

1.Opisanie pacjenta, przebieg choroby i innych ch. współist. (dok. KROK: Krajowy Rejestr Operacji Kardiochirurgicznych)

2.Odstawienie leków na 5 dni przed przyjęciem (Plavix, Acenokumarol, Warfin, Areplex, Aspiryna) Zlecenie na iniekcje z heparyny drobnocząsteczkowej

3.Zlecenie dodatkowych badań: doppler tt. szyjnych, wymazy (nos i gardło, i konsultacji (stomatolog, endokrynolog)

4.Wyliczenie ryzyka operac.

5.Uzyskanie świadomej zgody na zab. po rozmowie wyjaśniającej.

6.Inne informacje istotne dla przebiegu operacji np.: brak zgody na przetoczenie krwi

7.Przekazanie informacji, co ze sobą zabrać do szpitala, jak się przygotować do operacji:

- zabrać wszystkie wypisy ze szpitali i film z koronarografii (kaseta VHS lub CD)

- posiadać skierowanie od Lekarza Rodz do Oddz Kardioch oraz dok potwierdzający posiadanie ubezp zdrowotnego

- zabrać: 2 piżamy, pantofle, ew. szlafrok, przybory toaletowe (mydło, ręcznik, miękką gąbkę do mycia, jednorazową maszynkę do golenia), środki czystości (chusteczki, ręczniki papierowe)

- ew. zabrać wodę mineralną niegazowaną, w butelkach 0,5l z „dzióbkiem” do picia (4 butelki)

- w razie zmiany stanu zdrowia (infekcja, gorączka, lub hospitalizacja, itp.) w ciągu ostatniego tyg przed przyjęciem, tzn. od ostatniej wizyty w Poradni prosimy o pilny kontakt telefoniczny z Oddz Kardiochir

- powstrzymanie się od palenia tytoniu

Szacowanie ryzyka operacyjnego

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego obejmuje zarówno sferę psych, jak i sferę fiz. Oba obszary przygotowania są bardzo ważne, a czynności, jakie podejmuje w ich ramach pielęgniarka, należą do istotnych elementów stanowiących o bezpieczeństwie pacjenta i pomyślnym przebiegu zabiegu operacyjnego

Przygotowanie psychiczne chorego do operacji

Przed zab oper, jak i przed każdym badaniem, zwłaszcza inwazyjnym, pacjent może odczuwać niepokój.

Lęk towarzyszący zabiegowi ma z reguły ścisły związek z:

-rozległością planowanego zabiegu operacyjnego,

-z osobowością chorego,

-wiekiem pacjenta,

-z płcią (badania wskazują, iż kobiety wykazują wyższy poziom lęku niż mężczyźni),

-z wykształceniem,

-z rokowaniem,

-ze znieczuleniem, (znieczulenie samo w sobie może być stresogenne, zwłaszcza znieczulenie ogólne z „wyłączeniem” świadomości i odruchów - pacjent jest wówczas całkowicie zależny od osób drugich i obsługiwanej przez nie aparatury medycznej)

Pacjent z wysokim poziomem lęku może podchodzić do wszelkich procedur medycznych podejmowanych na jego ciele z dużą rezerwą (a przez to może nie wyrazić na nie zgody). Ważna jest, zatem przedoperacyjna rozmowa z chorym, mająca na celu wyjaśnienie wszelkich niezrozumiałych dla niego kwestii.

Przygotowanie psychiczne pacjenta do zab oper polega na wyjaśnieniu mu nurtujących go kwestii i rozwianiu wszelkich wątpliwości związanych z procesem lecz i zab operacyjnym.

Przygotowanie psych może podejmować lekarz, pielęgniarka, psycholog - każdy w ramach swojej wiedzy i kompetencji.

Dostarczenie inf nteresujących pacjenta prowadzi do redukcji napięć i niepewności, co powoduje poprawę stanu emocjonalnego chorego oraz zadowolenie z kontaktu z zespołem leczącym, są zadowoleni ze sposobu leczenia, mniej skłonni do skarg, a rekonwalescencja przebiega u nich szybciej.

Należy jednak pamiętać, że zbyt obszerna informacja może niekiedy powodować wzrost poziomu lęku u pacjenta, dlatego też należy dostarczać mu treści najważniejszych i przydatnych w danym momencie.

Pielęgniarka powinna mieć duży udział w edukacji chorego

-udziela informacji medycznej zgodnie z aktualna wiedzą i ze swoimi kompetencjami,

-poprzez rozmowę z chorym zmniejsza poczucie lęku, towarzyszącemu pacjentowi w czasie hospitalizacji,

-rozmawia z chorym przeddzień zabiegu operacyjnego,

-wizyta na sali pooperacyjnej

-rozmowa z pielęgniarką powinna wyjaśniać zasady oraz celowość przygotowania do zab oper,

-rozmowa ma zapewnić poczucie bezp poprzez uzyskanie dodatk inf na temat czekających go zab i procedur (golenie pola oper),

-rozmowa pielęgniarki z pacjentem ma rozwiać jego ewentualne wątpliwości, które mogą powodować u niego stan napięcia emocjonalnego.

Przygotowanie psych do zab kardiochirurgicznego:

1.Rozmowa z lek, który będzie operował.

- wyjaśnienie istoty zabiegu,

- wyjaśnienie celowości zabiegu

- powikłania

- konsekw nie wyrażenia zgody,

- informacje dotyczące przygot do zab, zachowania się po zab,

- wyjaśnienie pytań i wątpliwości chorego,

2.Rozm z anestez ma ona na celu

-ocenę ryzyka znieczulenia,

-ocenę aktualnego stanu chorego i współistniejących chorób,

-analizę wymaganych i stosowanych do rozpoznania wyników bad lab i dodatkowych

- zlecenie choremu leków uspakajających w przeddzień i w dniu operacji

-przekazanie inf dot znieczulania,

-wypełnienie ankiety anestezjol,

-zgoda na znieczulenie

3.Kontakt z rodziną.

4.Kontakt z duchownym (sakrament chorych)

5.Rozmowa z psychologiem.

6.Zapewnienie przyjaznej atmosfery w oddziale.

- stosunek personelu do chorych,

- wzajemne stosunki między pracownikami,

- solidność i rzetelność w wykonywaniu swoich obowiązków,

PRZYGOT FIZYCZNE

1. Wykonanie podst badań lab: (grupa krwi i czynnik Rh, morfologia krwi, podstawowe badania bioche (Na, K, glukoza), EKG, RTG, Wymazy-kontrola)

Inne bad w zależności od stanu aktualnego pacjenta, jego choroby podst oraz chorób współist a także od rodzaju planowego zab oper (np. czas krwawienia i krzepnięcia, troponina, mocznik, kreatynina, poziom określonych hormonów, bad ogólne moczu, RTG i inne).

2. Pomiar wzrostu i masy ciała.

3. Nauczenie gimnastyki oddech(oddychanie przeponą, głębokie oddechy, wydech przez zasznurowane usta)

4. Dążenie do optymalizacji stanu zdrowia pacjenta, tak, aby podejmowany zab oper był przeprowadzony w czasie i w warunkach najbardziej dla niego korzystnych. Optymalizacja stanu zdrowia chorego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na uk krąż, oddech, pokar, nerki, ch. endokryno, hemato, neuro oraz zab elektrolitowe

5. Rozpoczęcie profilaktyki p/zakrzepowej (jeżeli nie rozpoczęto w poradni).

6. Odpowiednie przygot do zab oper pacjenta z cukrzycą.

-systematyczna kontrola glikemii

-podawanie w ciągłym wlewie dożylnym tzw. GIK z optymalną (ustaloną przez lekarza) dawką insuliny krótko działającej lub płyny infuzyjne niezawierające preparatów 5-10 % glukozy, np. 0,9% NaCl, PWE

7.Przygotowanie przewodu pok (ostatni posiłek godz. 18; w dniu zabiegu naczczo)

8. Przygotowanie skóry.

-2-krotna kąpiel w Manusanie,

-ogolenie pola oper (kończyny dolne, pachwiny, pachy, klp, przedramię, prawe ramię),

Strzyżenie pola oper powinno odbywać się w dniu zabiegu, wyjątkowo w przeddzień operacji. Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego cięcia chirurgicznego występuje wówczas, gdy czas między goleniem a rozpoczęciem zab oper jest < 1-2h przed planowym zab oper. (pomoc pacjentom niedołężnym, sprawdzenie przez pielęgniarkę, założenie czystej koszuli; czysta, zmieniona pościel)

8. Poinf pacjenta o tym, że:

-paznokcie u rąk i nóg pozbawione lakieru,

- zdjąć wszystkie metalowe ozdoby

-wyjąć/usunąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kont,

-kobiety w okresie okołooper nie powinny malować ust i skóry wokół oczu,

-długie włosy spleść w jeden warkocz,

-pacjent bezpośr przed zab oper powinien oddać mocz w celu opróżnienia pęcherza moczowego

9.Leki, których podawanie w okresie okołooper powinno być kontynuowane:

-obniżające nadkwaśność i gastrokinetyczne,

-p/padaczkowe,

-p/nadciśnieniowe,

-p/dusznicowe, antyarytmiczne,

-p/parkinsoidalne

-antypsychotyczne,

-kortykosteroidy,

-p/wastmatyczne,

-immunosupresyjne

10. Leki, których podawanie w okresie około opera powinno być wstrzymane lub powinny być wprowadzone preparaty alternatywne:

-p/krzepliwe i p/płytkowe

-aspiryna

-doustne antykoncepcyjne i zastępcza terapia hormonalna

11. Podanie premedykacji, która ma na celu

- zmniejszenie niepokoju, lęku,

- < wydzielania w drogach oddec,

- nasilenie działania środków anestetycznych,

- zahamowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych,

- uzyskanie amnezji,

- < objętości i podwyższenie pH soku żołądkowego,

- osłabienie ruchów wagalnych.

12. Podanie środka nasennego na noc.

13. Zabezpieczenie krwi do zab.

14. W dniu zabiegu:

- podanie premedytacji zleconej przez anestezjo (na 30-60 min przed)

- sprawdzenie parametrów: tętno, temperatura

- upewnienie się czy kobieta nie dostała miesiączki,

- wyjęcie ruchomych protez i zabezpieczenie ich,

- zabezpieczenie biżuterii,

- przygotowanie antybiotyku do profilaktyki śródoperacyjnej

- przygotowanie krwi do zabiegu,

15.Przekazanie chorego na blok operacyjny.

- przewiezienie chorego w pozycji leżącej na wózku, wraz z krwią, antybiotykami, dokument,

- sprawdzenie dok i danych chor,

- rozebranie chorego

Opieka nad pacjentem po operacji WE wczesnym okresie pooperacyjnym

Przyg stanowiska w sali POOP i OIOM

-Łóżko-ogrzane, Kardiomonitor

-Respirator, Próżnia i zasilanie w gazy oddechowe

-Zasilanie w energię elektryczną

-Stelaże i wieszaki na pompy i kroplówki, Pulsoksymetr

KARDIOMONITOR

- ciągły monitoring EKG,

- RR metodą inwazyjną,

- ośrodkowego ciśnienia żylnego,

- saturacji krwi tętniczej,

- akcji oddechowej,

- temperatury,

- ciśnienia w tętnicy płucnej,

- rzutu minutowego serca,

Monitor musi posiadać opcję wykonania pomiarów hemodynamicznych.

Zabezpiecz potrzeby oddychania

-respirator

-indywidualny dla każdego pacj worek Ambu oraz filtr oddech

-reduktor do tlenu,

-wąsy tlenowe/ maska tlenowa,

-ssak do odsysania,

PONADTO POTRZEBNE SĄ:

-dren do próżni umożliwiający podłączenie drenażu czynnego

-pojemnik do podłączenia wolnego spływu do zgłębnika żołądkowego

-urządzenie do ogrzewania pacjenta, ciepłe okrycie

-termometr

Na sali Intensywnej Opieki muszą znajdować się również:

-pompy strzykawkowe, objętościowe-infuzjomaty

-sprzęt jednorazowego użytku użytku (venflony, aparaty do przetoczeń, strzykawki, igły, wkłucia trzy- i cztero-światłowe, koszulki i osłonki do cewników S-G, cewniki Swanna -Ganza, dreny z trokarem, drenaże, balony do kontrapulsacji, obłożenia jałowe, fartuchy jałowe, narzędzia, dreny do tlenu, itp.)

-leki, płyny infuzyjne

-aparat do pomiaru aktywnego czasu krzepnięcia (hemochron)

-probówki do badań laboratoryjnych i bakteriologicznych

-aparat do EKG

-przewoźny aparat rentgenowski, negatoskop,

-termometr,

-glukometr,

-waga elektryczna

-wózek opatrunkowy - bandaże, gaziki jałowe, oklejenia, środki dezynfekcyjne, narzędzia jałowe, rękawiczki jałowe, itp.

-wózek reanimacyjny (zestaw leków p/wstrząsowych, leki o działaniu inotropowo- dodatnim, laryngoskop z zestawem łyżek, ambu z maskami, stymulator jedno i dwujamowy, strzykawki, igły, rurki intubacyjne, tracheostomijne, ustno-gardłowe, filtry oddechowe, prowadnica, lignokaina w żelu)

- dok chorego (historia choroby, dokumentacja pielęgnacyjna, karta obserwacyjna, karta zleceń lekarskich), inne druki

-defibrylator / kardiowerter

Transport pacjenta na salę POOP

Na sygnał z sali operacyjnej informujący o końcowej fazie zabiegu, należy uruchomić respirator sprawdzając jego szczelność, następnie ustawiając parametry wentylacji podane przez anestezjologa. Oczekując na przyjęcie pacjenta, respirator będzie funkcjonował w sterylnym uk zamkniętym z wykorzyst tzw. „sztucznego płuca”.
Włączamy aparaturę monitorującą, po czym sprawdzamy układ próżni.

Przyjęcie pacjenta

-Podłączenie do respiratora- lekarz anestezjolog

-Podłączenie EKG, SpO_2, pomiaru krwawego ciśnienia, wyzerowanie przetworników

-Ustawienie parametr respiratora

-Ustawienie alarmów

-Podłączenie drenażu czynnego

-Pobranie krwi na bad lab (gazom krwi tętniczej, elektrolity, morfologia, INR, APTT, ACT, kreatynina, troponina, glukoza)

-Podłączenie krystaloidów, osocza, krwi w zależności od stanu pacjenta, na zlec lekarza

-Po podłączeniu pacjenta do urządzeń monitorujących, odnotowujemy wszystkie parametry w karcie obser (HR, RR, CVP, SpO₂,diurezę, ilość wydrenowanej treści)

-W kartę obser wpisujemy wszystkie leki, z którymi pacjent wyjechał z sali oper zaznaczając ich objętość oraz przepływy.

-Podłączyć pompy infuzyjne, ustawić szybkość infuzji

-Wykonanie zdjęcia rtg klp

-Przekazanie inf od lek anestezjo i kardiochirurga

Ocena prawidłowej funkcji mięśnia sercowego

Klinicznymi objawami prawidłowej pracy mięśnia sercowego są:

-Częstość akcji serca (optymalna 90-100u/m)

-Rytm serca (zatokowy)

-Ciśnienie w lewym i prawym przedsionku

-Skurczowe ciśnienie tętnicze

-Tętno obwodowe

-Zabarwienie skóry

-Diureza

Czynność układu krążenia

Na funkcjonowanie uk. krążenia po operacji kardiochirurgicznej wpływ ma kilka czynników:

- wydolność układu krążenia przed operacją, co znajduje wyraz w ocenie wyjściowej frakcji wyrzutowej lewej komory

- sposób wykonania zabiegu operacyjnego

- śródoperacyjna ochrona mięśnia sercowego

1.We wczesnym okresie poopera stosunkowo często pojawiają się różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca. Najczęstszymi zab są te wynikające z nadpobudliwości a wśród nich przede wszystkim napadowe migotanie przedsionków, a także dodatkowe skurcze nadkomorowe i komorowe oraz napadowe częstoskurcze (głównie nadkomorowe)

2.Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym mogą być wynikiem rozwijającego się niedokrwienia czy współistniejącej dyselektrolotemii. W każdym przypadku wymagają one wnikliwej obserwacji i szybkiego leczenia.

3. Mogą również wystąpić istotne zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków serca, wymagających zastosowania czasowej zewnętrznej stymulacji serca przy użyciu elektrod nasierdziowych

4.Jednym z najgroźniejszych powikłań okresu pooperacyjnego jest zespół małego rzutu serca. Stan ten wymaga zastosowania leków poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego, a w szczególnych przypadkach również zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

Działania podejmowane w okresie pooperacyjnym mają na celu utrzymanie prawidłowego rzutu serca oraz zapobieganie, wczesne wykrywanie i zwalczanie zespołu rzutu małego serca, który może być wynikiem skurczu naczyń, hipowolemii, upośledzonej funkcji mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, krwotoku, tamponady serca i innych rzadszych przyczyn.

1

---