Imię i nazwisko….
Adres……
Student …… roku
Wydział/kierunek….
Nr albumu…..

Ja, niżej podpisana/podpisany ………………………., upoważniam………………….……., zamieszkałą/zamieszkałego w…………………..……, legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym nr …. wydanym przez ……………………… w dn. ……………..………, do odbioru książek z Biblioteki Głównej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zamówionych przeze mnie w systemie elektronicznym.

W załączeniu skan mojej legitymacji studenckiej.

Podpis, data
Podpis

UPOWAŻNIENIE

---