………………………………….
Miejscowość, data
……………………………………….
Imię i nazwisko pracownika
……………………………………….
Stanowisko
………………………………………..
Adres
………………………………………
Nazwa i adres pracodawcy
Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego
Na podstawie Art. 180 §3 Kodeksu Pracy, w związku z przewidywaną datą porodu ………………, określoną w załączonym zaświadczeniu lekarskim, zwracam się z prośbą o udzieleni mi przysługującego urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia………… do wyczerpania tego urlopu w łącznym wymiarze ………… tygodni.
………………………………………
Podpis pracownika