pROTOK+ô+ü KONTROLI uytkowania obiektu budowlanego, Szkolne, BHP, Techniczne bezpieczeństwo pracy

PROTOKÓŁ KONTROLI

użytkowanego obiektu budowlanego

ORGAN KONTROLUJĄCY:

Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w …i - upoważnieni pracownicy organu:

1) ________________________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________________________

DATA KONTROLI ________________________________________________

MIEJSCE KONTROLI _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

PODSTAWA PRAWNA KONTROLI: art. 81 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 Nr 243 poz. 1623 z późniejszymi zmianami).

PRZEDMIOT KONTROLI: wykonywanie obowiązku utrzymywania obiektu w należytym stanie technicznym i estetycznym oraz dokonywania okresowych kontroli jego stanu technicznego.

OSOBY UCZESTNICZĄCE W KONTROLI:

3) ________________________________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko oraz w jakim charakterze występują)

RODZAJ KONTROLI OKRESOWEJ:

1) co najmniej raz w roku, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego:

ELEMENTÓW BUDYNKU:

- data ostatniej kontroli ___________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych w specjalności konstrukcyjno - budowlanej ______________________________

- przynależność do izby samorządu zawodowego _________________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

INSTALACJI NARAŻONYCH NA SZKODLIWE WPŁYWY ATMOSFERYCZNE I NISZCZĄCE DZIAŁANIA CZYNNIKÓW WYSTĘPUJĄCYCH PODCZAS UŻYTKOWANIA:

- rodzaj elementu lub instalacji ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

- data ostatniej kontroli ______________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych lub świadectwa kwalifikacji ___________________________________________

- przynależność do izby samorządu zawodowego (dotyczy osoby wykonującej samodzielną funkcję techniczną

w budownictwie)____________________________________________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

INSTALACJI GAZOWEJ:

- data ostatniej kontroli ___________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacji sanitarnych lub świadectwa kwalifikacji: _____________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

PRZEWODÓW KOMINOWYCH (DYMOWYCH, SPALINOWYCH, WENTYLACYJNYCH):

- data ostatniej kontroli ____________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych lub dyplomu mistrza kominiarskiego ____________________________________

- przynależność do izby samorządu zawodowego (dotyczy osoby wykonującej samodzielną funkcję techniczną

w budownictwie) ___________________________________________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

2) co najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, jego estetyki i otoczenia:

- data ostatniej kontroli ______________________________________________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych __________________________________________________________________

- przynależność do izby samorządu zawodowego __________________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

3 co najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego i przydatności do użytkowania oraz badaniu instalacji elektrycznej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń
i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji
i aparatów:

- data ostatniej kontroli __________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych
i elektroenergetycznych lub świadectwa kwalifikacji ______________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

najmniej raz na 5 lat, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego i przydatności do użytkowania oraz badaniu instalacji piorunochronnej w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu, zabezpieczeń i środków ochrony od porażeń, oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji
i aparatów:

- data ostatniej kontroli _______________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych
i elektroenergetycznych lub świadectwa kwalifikacji ______________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

5) co najmniej raz na 2 lata, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego kotłów, opalanych nieodnawialnym paliwem ciekłym lub stałym o efektywnej nominalnej wydajności ponad 100 kW:

- data ostatniej kontroli _____________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej ___________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

6) co najmniej raz na 4 lata, polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego kotłów opalanych paliwem ciekłym lub stałym o efektywnej nominalnej wydajności 20 kW do 100 kW oraz kotłów opalanych gazem:

- data ostatniej kontroli _________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej ___________________________________________

- wynik/wnioski ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

7) co najmniej raz na 5 lat, polegającej na ocenie efektywności energetycznej zastosowanych urządzeń chłodniczych w systemach klimatyzacji, ich wielkości w stosunku do wymagań użytkowych o mocy chłodniczej nominalnej większej niż 12 kW:

- data ostatniej kontroli __________________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień nr uprawnień budowanych w specjalności instalacyjnej lub świadectwa kwalifikacji _________

- przynależność do izby samorządu zawodowego (dotyczy osoby wykonującej samodzielną funkcję techniczną

w budownictwie) ___________________________________________________________________________

- wynik/wnioski ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

8) jednorazowej kontroli instalacji ogrzewczych z kotłami o efektywnej nominalnej wydajności powyżej
20 kW użytkowanymi co najmniej 15 lat, licząc od daty zamieszczonej na tabliczce znamionowej
w zakresie oceny efektywności kotła oraz doboru wielkości, a także ocenę parametrów instalacji oraz dostosowania do funkcji jaką ma ona spełniać:

- data ostatniej kontroli _______________________________________

- kontrolę przeprowadził _____________________________________________________________________

- nr uprawnień budowlanych w specjalności instalacyjnej lub świadectwa kwalifikacji ____________________

- wynik/wnioski ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

KSIĄŻKA OBIEKTU BUDOWLANEGO:

- jest - brak (odpowiednie zakreślić)

- aktualny wpis osoby upoważnionej do dokonywania wpisów: jest - brak (odpowiednie zakreślić)

- dane indentyfikacyjne obiektu: są - brak (odpowiednie zakreślić)

- spis dokumentacji dołączonej do książki: jest - brak (odpowiednie zakreślić)

- dane techniczne charakteryzujące obiekt: są - brak (odpowiednie zakreślić)

- plan sytuacyjny obiektu: jest - brak (odpowiednie zakreślić)

- wykazy protokołów (prawidłowość dokonywania wpisów w dziale VI i VII ____________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

- dane dotyczące opracowań technicznych _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

- wykaz protokołów odbioru robót remontowych w obiekcie _________________________________________

__________________________________________________________________________________________

- dane dotyczące dokumentacji technicznej _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

- wykaz protokołów awarii i katastrof obiektu _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Kontrolujący pracownicy organu nadzoru budowlanego: stwierdzili - nie stwierdzili (odpowiednie zakreślić) że obiekt budowlany:

1) może zagrażać życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia bądź środowiska,

2) jest użytkowany w sposób zagrażający życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia lub środowisku,

3) jest w nieodpowiednim stanie technicznym,

4) powoduje swym wyglądem oszpecenie otoczenia,

ponieważ __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Wystąpiły - nie wystąpiły (odpowiednie zakreślić) okoliczności o których mowa w punktach 1 i 2.

W związku z wystąpieniem ww. okoliczności należy usunąć następujące nieprawidłowości ________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

w terminie do __________________________________________________ .

Została wydana - nie została wydana (odpowiednie zakreślić) decyzja ustna, nakazująca usunięcie ww. nieprawidłowości oraz o natychmiastowym zakazie użytkowania obiektu - części obiektu (odpowiednie

zakreślić) obejmującej _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Właściciel obiektu został pouczony o prawie wniesienia odwołania od decyzji ogłoszonej ustnie, do Podkarpackiego Wojewódzkiego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Rzeszowie, w terminie 14 dni od ogłoszenia.

UWAGI I WYJAŚNIENIA OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W KONTROLI: ____________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

NAŁOŻONO GRZYWNĘ W DRODZE MANDATU KARNEGO:

- osoba ukarana ____________________________________________________________________________

- podstawa prawna ukarania: art. _______________________________________________Prawa budowlanego

w związku z art. __________________________________________________________ Prawa budowlanego

- kwota grzywny ______________________________

- _________________________________________________________ odmówił przyjęcia mandatu karnego. (po uprzednim poinformowaniu o takiej możliwości oraz o tym, iż w razie odmowy przyjęcia mandatu, skierowany będzie wniosek o ukaranie do Sądu Rejonowego w Stalowej Woli).

ZAŁĄCZNIKI DO PROTOKÓŁU: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Protokół odczytano i po odczytaniu podpisano:

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

ODMÓWILI PODPISANIA PROTOKÓŁU _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Z POWODU ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________